头痛头晕诊治（llw）2013课件

头痛头晕诊断思路与治疗策略 神经内科 李林文 2013-7-18 Contents 头痛分类及诊断要点 1 原发性头痛诊治原则 2 头晕眩晕诊断思路 3 头晕眩晕治疗策略 4 一一 头痛分类及诊断要点 头痛的定义和病理生理机制 v头痛定义：通常指眉弓、外耳道上缘与枕 外隆突连线以上部位的疼痛。 v病生机制：由于颅内外痛敏结构内的痛觉 感受器受到刺激，经痛觉传导通路传导到大 脑皮层而引起。 “头痛疾患的国际分类”第二版 v原发性头痛 1.偏头痛 2.紧张型头痛 3.丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛 4.其他原发性头痛 “头痛疾患的国际分类”第二版 v 继发性头痛 1.头痛由于头和/或颈部外伤 2.头痛由于颅脑和颈部血管疾病 3.头痛由于非血管性颅内疾病 4.头痛由于物质或物质的的戒断 5.头痛由于感染 6.头痛由于内环境稳定失调疾患 7.头或面痛由于头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、牙、口腔 或其他颜面部结构病变 8.头痛由于精神疾病 “头痛疾患的国际分类”第二版 v 颅神经痛、中枢性或原发性面痛和 其他头痛 头痛的诊断要点 v首先应详细询问病史。 v病史的重点是： 1、头痛的性质、部位、时间性、程度、先兆症状和 其他伴随症状、诱发加重或减轻的因素。 2. 患者的睡眠、既往疾病、外伤史、服药史 。 病史询问的重点 起病方式 急性：脑血管病、CNS感染、青光眼等 亚急性：颅内占位、高血压性头痛等 慢性：原发性头痛、药物依赖性头痛、鼻窦炎等 时间性 发作时间 持续时间 病史询问的重点 性质 神经痛:电击样，火烧样 v偏头痛：搏动性痛，跳痛 v紧张型头痛：钝痛或紧箍感 v颅内占位：钝痛或胀痛 程度 严重：蛛网膜下腔出血 病史询问的重点 部位 头痛的部位对病灶的诊断仅有参考价值。 一般颅外病变头痛与病灶一致，或位于病灶附近 。 头颅深部病变或颅内病变时，头痛部位与病变部 位不一定符合。 病史询问的重点 头痛伴随症状 v发热:感染、出血性脑血管病 v剧烈恶心、呕吐：常为高颅压的症状 v伴有明显的眩晕：多见于后颅凹病变 v伴有视力障碍及其他眼部症状 v精神症状 v抽搐 病史询问的重点 头痛加重或减轻的因素 体位：低颅压头痛 咳嗽、打喷嚏加重：颅内占位 睡眠后减轻：偏头痛 脱水药治疗后减轻：颅内高压 体格检查的重点 神经系统体检 五官 头颅 头面部血管 一般体格检查 辅助检查 头颅影像学检查：CT、MR 腰穿脑脊液检查 头痛的诊断 首先鉴别两大类头痛 原发性头痛继发性头痛 or 头痛的诊断程序 有 有 有 无 无 无 详细询问病史和体检 有无值得警惕的发现 考虑原发性头痛， 推敲有无不典型之处 明确原发性头痛的类型 明确继发性头痛类型 结合辅助检查判断有无 引起继发性头痛的疾病 头痛诊断注意事项 1 2 1.眼源性：如青光眼； 2.耳源性：如化脓性中 耳炎；3.鼻源性：如鼻 窦炎、鼻中甲偏曲等； 4.咽喉源性：喉炎、鼻 咽癌转移；5.口腔、颌 面部疾病：牙髓炎、颞 颌关节疾病等 3 1.颅内感染； 2.颅内占位病变； 3.颅脑外伤； 4.脱髓鞘病变 1.心血管系统疾病： 如高血压；2.急性感 染性疾病：如细菌、 病毒及寄生虫感染； 3.血液病：贫血、白 血病等；4.内分泌及 代谢性疾病； 5.变态反应性疾病； 6.外源性中毒； 7.物理因素 排除全身性疾病 引起的头痛 排除眼耳鼻咽喉及口 腔等五官引起的头痛 排除颅内器质性 病变引起的头痛 有预警意义的头痛 v急性、亚急性和进行性头痛 v成人 (40岁)新发头痛 v头痛性质改变 : 程度、频率、对治疗的反应差 v伴发意识改变、抽搐、发热或无力 v夜间出现的头痛 v随体位改变出现的头痛 v神经系统体检有异常的头痛 有生命危险的急性头痛病因 v颅内出血 脑出血 蛛网膜下腔出血 硬膜下出血 v大面积脑梗死( 后循环梗死） v中枢神经系统感染 v高血压性脑病 二二 原发性头痛诊治原则 偏头痛 定义:是反复发作的一侧 或两侧搏动性头痛， 为临床常见的特发 性头痛。 偏头痛的临床表现 无先兆偏头痛的诊断标准 A 符合B-D项特征的至少5次发作 B 头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续472小 时 C 至少有下列2项中的头痛特征：（1）单侧性， （2）搏动性，（3）中或重度疼痛，（4）日常活动 会加重或头痛时避免此类活动 D 头痛过程中至少伴随下列一项：（1）恶心和（ 或）呕吐，（2）畏光或畏声 E 不能归因于其他疾病 有先兆偏头痛的诊断标准 A 符合B-D项特征的至少2次发作 B 先兆至少有下列的1种表现没有运动无力症状（1）完 全可逆的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮点亮线）和 （或）阴性表现（如视野缺损），（2）完全可逆的感觉异 常，包括阳性表现（如针刺感）和（或）阴性表现（如麻木 ），（3）完全可逆的言语功能障碍 C 至少满足下列的2项：（1）同向视觉症状和（或）单 侧感觉症状，（2）至少1个先兆症状逐渐发展的过程5min ，和（或）不同先兆症状接连发生，过程5min，（3）每 个症状持续560min D 在先兆症状同时或在先兆发生后60min内出现头痛，头 痛符合无先兆偏头痛诊断标准B-D项 E 不能归因于其他疾病 偏头痛的治疗原则 v避免诱因 v头痛发作时的治疗 v预防性治疗 偏头痛发作期的治疗 轻-中度头痛 v非甾体类抗炎药 v阿片类药物 重度头痛 麦角类制剂 曲坦类药物 偏头痛预防性治疗 v频繁发作：平均每月2次以上 v急性期治疗无效或无法进行急性期治疗 v可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异性 偏头痛 偏头痛预防性治疗的药物选择 v肾上腺素受体阻滞剂：普萘洛尔、阿替洛尔、 美托洛尔等 v抗抑郁药：阿米替林、氟西汀等 v钙离子拮抗剂：如氟桂利嗪、尼莫地平等 v抗癫痫药：如丙戊酸钠、托吡酯、加巴喷丁等 v5-HT受体拮抗剂：包括苯噻啶和美西麦角等 v其他：肉毒毒素A局部注射、辅酶Q10、大剂量维 生素B2等 预防性治疗偏头痛的注意事项 v偏头痛的诊断必须正确。 v 从小剂量开始。 v至少连续服用3个月，才能判断其预防效果。 v继续服用预防药物912个月后，应暂停药, 观察 发作情况。 v必须首选一线有效的预防偏头痛药物，普萘洛尔、 丙戊酸钠、西比灵、阿米替林为一线首选药物。 v不应该将治疗急性偏头痛发作的药物，用以作为预 防药物，避免产生药物依赖性头痛。 丛集性头痛 定义： 是一种多见于中 青年男性的、周 期性成簇发作的 、部位固定于一 侧眼眶及其周围 的刻核样发作的 剧烈头痛。 丛集性头痛的临床表现 丛集性头痛的诊断 v中青年男性； v发作性单侧眶周、眶上和(或)颞部严重或极度严 重的疼痛； v伴有同侧结膜充血、流泪、眼睑水肿、流涕、前 额和面部出汗、瞳孔缩小、眼睑下垂等自主神经症 状； v发作时坐立不安、易激惹； v反复密集发作； v神经影像学排除引起头痛的颅内器质性疾患，可 作出丛集性头痛的诊断。 丛集性头痛的治疗 急性期治疗 吸纯氧：7-10L/min， 10-20min 麦角类制剂 曲坦类药物 糖皮质激素 预防性治疗 维拉帕米 糖皮质激素 锂制剂 丙戊酸 紧张型头痛 定义：是双侧枕部或 全头部紧缩性或压迫 性头痛，是最常见的 慢性头痛。 紧张型头痛的临床表现 紧张型头痛的诊断 v头痛多于30岁前后发生； v多位于两额及枕、颈部，呈持续性钝痛； v轻度或中度，不因体力活动而加重头顶重压发紧 或头部带样箍紧感，枕颈部发紧僵硬； v无搏动性，无畏光或畏声； v部分病人和偏头痛并存； v排除脑肿瘤、高血压、癫痫和青光眼等所引起的 继发性头痛。 紧张型头痛的治疗 药物治疗 非药物治疗 + 紧张型头痛的药物治疗 v非类固醇性抗炎类药物(NSAID) v肌松剂 v抗抑郁药 v镇静剂 v多口服方式给药，并且短期应用 紧张型头痛的非药物治疗 物理疗法可使紧张型头痛得到改善。 v自我训练颈肩部肌肉功能 v针灸理疗 配合心理疏导及改善睡眠可促进紧张型头痛缓解 。 三三 头晕眩晕诊断思路 头晕的诊断流程建议 头晕诊断流程建议专家组 中华内科杂志 2009(第5期) 头晕的概念 1. 眩晕 特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有 ，头活动后加重 1. 失衡 不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难 1. 头重脚轻 头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感 4. 晕厥前 一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉 头晕的诊断 v 病史最重要 结构性问询 适当引导 区分90%的眩晕与非眩晕的头晕，70-80%的头晕病因 几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询 v 眩晕病史要点 症状特点 耳科症状 神经系统症状 v 非眩晕的头晕病史要点 个人史、系统疾病、精神状况 正确引导和问询症状 “你觉得好像就要晕倒吗?” 晕厥前 “你觉得行走或坐时有不稳吗?” 失衡 “你觉得紧张或有不好的事情要发生吗?” 精神性 “你觉得周围在转吗?” 眩晕 诊断-病史要点 患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗 发病形式 病程 伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、 麻木、吞咽困难等） 促发、加重、缓解因素 如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆 、严重程度等 个人史（疾病、药物、外伤） 体格检查和辅助检查 v检查要点 注意生命体征、脑神经、听力、共 济运动 眩晕者常规查Dix-Hallpike 前庭功能 神经影像必须有针对性 诊断与鉴别诊断要点 u全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合评 估，绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状。 u完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断。 u重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析。 u应本着科学严谨的态度，予以症状性而非病因性诊断，尤 其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以 明确诊断和随访，不能随意地予以病因性诊断，导致患者 躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费。 头晕的主要病因 p前庭周围性眩晕：BPPV（约占1/2）、前庭神经 元炎（占约1/4）和梅尼埃病是最主要病因，可能 占了前庭周围性眩晕的绝大部分。 p前庭中枢性眩晕：多样但均少见，包括血管性、 外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。 要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴 随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头 晕为唯一表现。 加拿大多仑多大学神经-耳科联合头晕门诊经验 p812例中,女性63.2%,平均年龄49.6岁;男性 36.8%,平均年龄51.9岁。 p病因: 周围性64.7% 中枢性8.2% 精神性9.0% 不明原因13.3% 混合性4.9% 812例患者的病因分析 前庭周围 前庭中枢 上海仁济医院神经科头晕门诊： 1477例连续患者的病因分析 % BPPV精神系统疾病VBIMD不明原因VN 偏头痛与眩晕 u200例连续的头晕患者中,38%被诊断有偏头痛,而 在200例骨科患者中只为24% u72例单纯眩晕者中,61%被诊断为偏头痛;骨科对照 患者中只为10% u偏头痛患者中,28-30%有头晕,25-26%有眩晕 u45%儿童患者有晕动症,对照人群只为5% u头晕和眩晕与偏头痛特异相关,远高于紧张型头痛 血流速度慢=VBI？ TCD 头晕/眩晕 X片/CT/MRI 缺乏证据的理论假设 骨质增生=颈椎病？ 颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗? 比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与32 例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现，平均年龄 77.6岁，未见两组有放射学表现的差异,包括椎间盘 间隙狭窄和骨刺的程度。 因此，没有理由将颈椎检查作为诊断VBI的常规。 颈椎病不是VBI的主要病因 颈椎病与PCI的关系：不大 1.颈椎段并非动脉硬化的主要部位; 2.骨赘增生不易压迫到椎动脉; 3.未见有/无PCI者的颈椎骨质增生程度的差别 ; 4.许多报道PCI者有颈椎病，但更多的是有动 脉硬化; 5.转颈后头晕/眩晕并非PCI;绝大多数头晕/眩 晕的病因是非血管性的。 半规管/耳石 前庭核 深感觉 视觉 动眼神经核 小脑 前庭眼反射 眼震 脊髓 姿势稳定 失衡、前庭 性共济失调 前庭丘脑/皮质 运动感知 空间定向 眩晕 眩晕的症状： 姿势（共济失调）、感知（眩晕）、眼 球运动（眼震）和自主神经（恶心） 延髓网 状结构 自主神 经症状 区分前庭周围性和中枢性 周围性-“一致性”前庭综合征 Romberg 阳性，闭眼行走向眼震慢相侧倾倒 眼震方向不受凝视方向影响 眼震可以水平、旋转，但绝无垂直 眼震发生有潜伏期 严重旋转性眼震 头位活动加重症状 严重自主神经症状 严重者有濒死感 病侧冷热反应下降 中枢性-“不一致性” vRomberg 阳性，闭眼行走向眼震快相侧倾倒 v眼震方向可以变化 v垂直眼震或分离性眼震肯定不是周围性 v眩晕多没有强烈旋转感 v自主神经症状少或无 v伴随神经体征：复视、构音障碍、吞咽障碍、麻 木、无力、共济失调 区分前庭周围性和中枢性 眩晕常见病因 1.周围性 生理性（晕动症) BPPV 前庭神经元炎 迷路炎 Menire 病 2.中枢性 脑干 TIA/梗死 1.肿瘤 2.MS 3.Arnold - Chiari 畸形/空洞症 4.颞叶癫痫 5.偏头痛 其他：心脏、胃肠、心源、中毒、药物、贫血、低血压 眩晕的时程 时间周围性中枢性 秒BPPVVB-TIA, 癫痫先 兆 分迷路瘘VB-TIA, 偏头痛 先兆 （半）小时Menire 病偏头痛 天前庭神经元炎 迷路炎 卒中 周，月听神经瘤，药物MS,小脑 变性 不同原因眩晕的诱因 v 诱发因素 v 头部位置变动 v 自发性发作 v 近期上呼吸道感染 v 应激 v 免疫抑制剂使用 v 耳压变化、头外伤、强大噪音 可能的诊断 急性迷路炎、桥小脑角肿瘤、良 性发作性位置性眩晕、多发性硬 化、外淋巴瘘 急性前庭神经元炎、脑血管病、 美尼尔病、MS、偏头痛 前庭神经元炎 精神或心理因素 耳部带状疱疹 外淋巴瘘 不同原因眩晕的伴发症状 症状可能的诊断 耳涨听神经瘤，美尼尔病 耳或乳突痛听神经瘤，中耳疾病（中耳炎、耳部带状疱疹） 面肌麻痹听神经瘤，耳部带状疱疹 局灶性神经体征桥小脑角肿瘤，脑血管病，MS 头痛听神经瘤，偏头痛 听力丧失听神经瘤，外淋巴瘘，美尼尔病，胆脂瘤，耳硬化症，中 风，TIA，耳部带状疱疹 不平衡急性前庭神经元炎，桥小脑角瘤 眼震周围或中枢性眩晕 恐响或畏光偏头痛 耳鸣听神经瘤，急性迷路炎，美尼尔病 重要经验 u症状重于体征，多为周围性 u体征重于症状，多为中枢性 u前5分钟做不出诊断，可能就很难做出诊断 u奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质 性因素所导致 u总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性 和系统疾病。 检查正常 失衡不稳感 视觉异常 构音异常 感觉异常 神经科评估 CT/MRI 排除脑干 病变，小 脑病变， 血管病 突然发生旋转运动感 恶心呕吐耳鸣 神经系统听 力前庭检查 进行性听 力减退 排除听 神经瘤 排除 BPPV,MD, 迷路炎 头晕伴晕厥 神经和心血管 检查 EKG 排除心律失常 ，血管迷走功 能紊乱 治疗病因 精神科转诊 模糊症状 应激，紧张 焦虑，抑郁 检查正常 失衡不稳感 视觉异常 构音异常 感觉异常 神经科评估 CT/MRI 排除脑干 病变，小 脑病变， 血管病 突然发生旋转运动感 恶心呕吐耳鸣 神经系统听 力前庭检查 进行性听 力减退 排除听 神经瘤 排除 BPPV,MD, 迷路炎 头晕伴晕厥 神经和心血管 检查 EKG 排除心律失常 ，血管迷走功 能紊乱 治疗病因 精神科转诊 模糊症状 应激，紧张 焦虑，抑郁 头晕诊断流程 意识丧失 晕厥，癫痫， 颅内病变 EKG，影像 真正眩晕不确定头晕 老年人：老年失衡，体位血压， EKG,心血管就诊 年轻人：体位血压，精神性 CNS症状体征症状体征时程 5-10分钟：TIA 持续：中枢性眩晕、MS 体位诱发Dix-Hallpike征 BPPV 听力减退耳鸣 前庭神经元炎听神经瘤 近期上感，中 耳炎 迷路炎 美尼尔病 是 无 是 无 是 无 无 有有 无 有 无 有 无 头 晕 评 估 路 径 完成病史采集和体检 眩晕其他头晕 伴神经症状和体征耳科检查 N 头外伤 Y 盯聆/鼓膜 正常 听觉症状 美尼尔病 迷路炎 迷路瘘管 突聋伴晕 Y Hallpike （II） N BPPV Epley复位 （II） + 前庭神经炎 - 发热 N CT/MRI（III） CT/LP （I） Y N 基底偏头痛 TIA,其他 肿瘤 卒中 脱鞘 其他 -+ CT（I） 骨折 出血 颅高压 其他 迷路震荡 + - Y 感染 、其 他 头 晕 评 估 路 径 完成病史采集和体检 眩晕 其他头晕 异常生命体征 脱水 低血容量 心律失常 感染 高血压 Y 胸痛，胸闷，起博器，高血压等 EKG（III） N 站立头晕 Y N 体位性低血压 氧饱和度HB Y 用药 N 药物血浓度 Y 神经功 能缺陷 CT/MRI （III） Y 精神疾患 甲状腺 N N 四四 头晕眩晕治疗策略 神经科头晕眩晕病因分类及治疗 周围性 中枢性 精神性 混合性 多为良性头 晕/眩晕，根 据不同耳源 性疾病，给 予相应针对 性治疗。（ 见后） 往往病情 较重，须 明确中枢 病变定位 及定性诊 断，据此 对因治疗 。 主诉多于体 征，病程长 ，症状持续 ，伴焦虑/抑 郁，应予心 理治疗+药物 治疗。 症状体征较 为复杂，多 为周围性或 中枢性合并 精神性，须 全面评估， 综合治疗。 前庭性头晕/眩晕两大类器质性病变的治疗 前庭周围性头晕/眩晕治疗 原则： 1、病因治疗。 2、内科保守治疗：镇静， 止吐，前庭神经抑制剂（ 乘晕宁、眩晕停等）、前 庭代偿功能增强剂（倍他 司汀等），改善内耳微循 环，营养神经，脱水等。 3、耳科手术治疗。 头晕 眩晕 前庭中枢性头晕/眩 晕治疗原则： 1、病因治疗。 2、一般及对症治疗。 3、内科保守治疗。 4、外科手术治疗。 头位变化时发作眩晕： Dix-Hal