名老中医张天健骨伤科学学术思想及治伤经验课件

h 姓 名：高泉阳 导 师：张天健 单 位：河南省洛阳正骨医院 二零零六年八月 l张天健简介 l张天健学术思想 l张天健治伤经验 l个人继承学习小结 l致谢 汇报内容 张天健个人简介 v河南省通许县人(1941) v受业于平乐正骨第五代传人高云峰院长 v在河南省洛阳正骨医院从事骨伤科临床、教学 、科研工作40余年 v擅长手法治疗不同类型的骨折和脱位，并对小 儿伤科及用药有深入研究 v主任医师 v当代著名骨伤科专家 v2003年被国家中医管理局确定为第三批全国名 老中医带徒导师 v历任门诊骨科主任，小儿骨科主任，下肢骨伤 科主任，中医正骨杂志编委 骨伤治疗原则 骨伤治疗方法 学术观点 骨伤治疗方法 学术观点 骨伤治疗原则 骨伤治疗方法 学术观点 学术观点 l张天健主任医师从事中医骨伤科临床近四十年 ，具有坚实的中医理论基础，精通平乐正骨手 法，并融会贯通现代医学知识，洞悉国内外骨 伤科学术发展动态，具有丰富的骨伤科临床经 验，有很高的辨析能力，能运用中医、西医和 中西医结合的方法，处理骨伤科急症、危症和 疑难杂症。对筋伤杂症的辨证用药具有独到之 处。且擅长手法治疗不同类型的骨折和脱位， 对小儿伤科及用药有深入研究，对滑膜炎、颈 肩腰腿痛以及神经损伤的辨证论治有独到经验 。 学术观点 l张老师擅长治疗四肢骨折脱位及骨伤科杂症， 重视手法正骨，在治疗过程中始终贯彻筋骨并 重、内外兼治、的治疗总则，强调动静结合、 医患合作，经初期手法正骨、恢复固定骨形态 后，采用中药内服、外敷相结合，分“破、和 、补”三期辨证用药，促进骨折端愈合。持续 固定患肢的过程中，注意“效、便、短”，在牢 固有效固定患肢的同时，固定物应尽量的轻便 ，少而适用、简便操作，并提倡早期功能锻炼 ，缩短患肢制动、固定时间，达到骨折肢体制 动与运动的辨证统一，最大限度恢复患肢功能 。在长期临床工作中常用的处方有平乐正骨祖 传方、经验方及备急千金方。根据数年临床经 验自创研制具有独特疗效的“小儿骨科系列方 ”。 骨伤治疗原则 v整体辨证 v筋骨并重 v内外兼治 整体辨证 平乐郭氏正骨学说强调人身是一个 整体，牵一发而动全身。外伤侵及人体一部分， 必累计全身出现症状，医者必须从病人的整体出 发，对待局部损伤。此外伤患须分清主次、轻重 ，骨折的早期，影响其修复的有瘀血、骨折端出 现的有害活动及受伤肢体和全身因长期制动而致 的废用性改变等等，在不同时期有所重点的给予 处理，才能修复损伤，早日康复。另外，因骨折 愈合在不同时期，机体有不同变化，因此须分早 期“清”、中期“和”、后期“补”三期用药，同时结 合病人个人情况，进行辨证施治。 筋骨并重 人体骨居其里，筋附其外，外力 侵及人体，轻则伤筋亦名软伤，重则过筋中骨 ，又名硬伤。不论其单一受伤，或者两者皆伤 ，都会出现两者的功能协同障碍。张老师十分 强调治伤要筋骨并重，即使单纯的筋伤，从治 疗开始也应注意维持和发挥骨的支撑及筋的运 动作用。只有这样才能加速创伤的痊愈，收到 事半功倍之效。 内外兼治 筋肉损伤，连及气血。轻则局部肿 痛，重则筋断骨折，甚至波及内脏，或致脏腑失 调，或致阴阳离绝而丧失生命。医者必须全面观 察和掌握病情，进行内外兼治，既治外形之伤， 又治内伤之损；既用内服药物，又用外敷药物； 药物辨证施治，同手法接骨续筋并重。张老师强 调骨折、脱位手法复位，推拿按摩，理筋治伤， 以内服药物调理气血，以外敷药物消肿止痛。 骨伤科治疗方法 l手法整复 l固定 l功能疗法 l药物疗法 牵引拔伸 推挤提按 折顶对位 嵌入缓解 回旋拔槎 摇摆推顶 倒程逆施 旋撬复位 （平乐正骨八法十二则）（平乐正骨八法十二则） 手法整复手法整复 l原则：效、便、短 l目标：发挥发挥 有利的各种活动动，以保持气 血旺盛，机能增强；对对不利的活动动，给给 予必要的限制，故需要制动动。”达到骨 折肢体制动与运动的辩证统一。 功能疗法 l分类：功能锻炼法和按摩理筋法。按摩 理筋法即是指揉药法与活筋法相结合， 分为穴位揉药和痛点揉药、指针点穴 l作用：活血化瘀，消肿止痛；加速骨折 愈合，舒筋利节，促进关节功能活动的 恢复；防止筋肉萎缩；防止骨质脱钙和 骨质疏松的作用。 l原则：科学、有序、渐进 l应用: 关节强直与功能障碍、肌肉萎缩 药物疗法 l内治方和外治方 l破、和、补”三期辨证用药 l小儿骨科系列方 常用内服方 活血疏肝汤 组方：当归12g 柴胡10g 黄芩10g 赤芍12g 红花 10g 桃仁10g枳壳10g 陈皮10g 厚朴10g 大黄10g 大 白10g 甘草5g 功能：舒肝理气，活血祛瘀 主治：损伤初期，肿胀严重，腹胀，大便不通 加味补阳还五汤： 组方：生黄芪60120g 当归15g 红花3g 地龙10g 丹参30g 桃仁10g 千年健15g 木瓜15g 牛膝10g 川芎 10g 葛根30g 蜈蚣3条 功能：益气活血，祛瘀通络 主治：脊髓型颈椎病气虚瘀阻型 常用内服方 加味平胃散 组方：苍白术各10g 厚朴10g 陈皮10g 半夏10g 炒薏苡仁30g 茯苓10g 桂枝10g 细辛3g 巴戟天 10g 丹参15g 制狗脊15g 白花蛇1条 功能：健脾利湿，温阳通络 主治：脊髓型颈椎病瘀湿阻滞型 加味六味地黄汤 组方：生熟地各20g 山萸肉10g 枸杞子10g 当归 15g 龟板胶6g（调冲入）、丹参30g 甘草5g 山 药10g 玉竹10g 知母6g 鲜石斛30g 石决明30g（ 先煎） 功能：滋水涵木，调和气血 主治：脊髓型颈椎病肝肾亏虚型 常用内服方 通痹汤 l组方：生黄芪30g 当归12g 鸡血藤50g 茯苓30g 泽泻15g 薏苡仁15g赤芍15g 川牛膝15g 苍术10g 黄柏各10g 防已12g 独活10g l功能：益气化瘀，通络止痛，利水消肿 l主治：慢性膝关节滑膜炎 小儿活血止痛冲剂 l组方：藏红花6% 丹参28% 泽兰23% 木香14% 泽泻23% 甘草6%。 l功能：活血祛瘀、理气通经、消肿止痛 l主治：儿童创伤性骨折、陈旧性骨折手术后、 先后天性畸形矫形手术后以及软组织损伤。 常用内服方 小儿清热解毒冲剂 v组方：羚羊角、三七、金银花、公英、连翘、牡丹 皮、金钱草、白茅根、花粉、薏苡仁、红花、赤芍 、败酱草 v功能：清热解毒，活血止痛。 v主治：小儿创伤发热，局部肿胀、疼痛，伤口感染 或有水泡。 小儿活血接骨冲剂 v组方：香附、红花、泽兰、川断、丹参、生地 v功能：活血接骨。 v主治：小儿四肢骨折。 常用内服方 仙鹤草汤 l组方：仙鹤草15g 生地20g 三七3g 丹参15g 炒 蒲黄10g 藕节10g黑侧柏10g 车前子12g 黑荆芥 10g 丹皮12g l功能：活血、凉血、止血。 l主治：损伤后吐血、傉血、下血 平乐接骨丹 l组方：土元9g 三七9g 乳香5g 没药5g 自然铜 15g 煅龙骨15g麝香0.3g l功能：活血祛瘀，接骨止痛 l主治：骨折初期，肿胀疼痛者 常用内服方 加味黄芪桂枝五物汤 v组方：生黄芪30g 桂枝15g 生白芍30g 全虫7g 地龙15g 细辛3g 姜黄15g当归20g 甘草3g，蜈蚣 3条，大枣5个 v功能：补益气血 v主治：各种神经损伤 特制接骨丸 v组方：黄芪 人参 当归 熟地 枸杞 鹿茸 川断 骨 碎补 土元 三七 陈皮 甘草 v功能：补肾壮骨，益气活血。 v主治：骨折后期，愈合迟缓 常用外用方 苏木煎 l组方：苏木、大力草、艾叶、伸筋草、鸡血藤 各30g，卷柏、羌活、川牛膝各10g l功能：温经活血，舒筋利节 l主治：损伤后期，筋内僵凝，关节屈伸不利 自拟外洗方 l组方：当归、五加皮、木瓜、丹参、赤芍、白 芷、天花粉、怀牛膝、连翘、威灵仙、防风 、马钱子 l功能：活血止痛，舒筋活络 l主治：慢性滑膜炎等伤科痛症 常用外洗方 展筋丹 z组方：人参、珍珠、琥珀、当归、乳香 、没药、血竭、麝香、牛黄 z功能：活血止疼。 z主治：筋伤疼痛，或损伤后期关节活动 不利 张天健治伤经验总结 l1踝关节骨折 分外旋、外翻、内翻，纵 向挤压四型，每型按其损伤程度分为单 踝、双踝、三踝等三级，依其受伤机制 不同采取相应整复手法，与以往正骨手 法不同的是，张老师专门指出了横向牵 引在踝关节骨折整复过程中的重要作用 。 张天健治伤经验总结 l2尺骨闭合穿针治疗儿童孟氏骨折 根据 儿童特有的解剖特点，用尺骨整复后闭 合穿针的方法，给予尺骨一个持续的内 固定力，成功消除了尺骨再成角的可能 ，使桡骨头保持准确的复位。既能起到 等同于手术治疗的稳定效果，又克服了 手术创伤大遗留皮肤瘢痕等缺点。 l手法整复 采用臂丛神经阻滞麻醉。患 者仰卧于C型臂X光透视床上，两助手分 别握住患肢上臂中上段和腕部，持续牵 引35分钟。术者站在患肢外侧，拇指 放在脱位的桡骨头处缓慢推按使之复位 ，听到弹响后保持对位。尺骨仍有成角 及侧方移位者，应用折顶推挤法加以纠 正。 l闭合穿针 常规消毒患肢上臂中段至前臂下段，术者及助手带无 菌手套，铺无菌巾，放下患肢，再铺洞巾，将骨折部及肘关节暴 露于洞口外。高位骨折者从尺骨鹰嘴后侧中点处用尖刀将皮肤点 状切开，将合适的克氏针于此处钻入尺骨近折端髓腔，至折端时 暂停。行手法整复，保持对位，继续将克氏针钻入远折端髓腔足 够长度，剪短并折弯皮外针尾。对尺骨上1/3骨折，顺行穿针有 困难者，采用逆行穿针法。术者一手将近折端提于背侧皮下，另 一手将一长度和直径合适的克氏针距近折端1cm处经皮直接刺入 ，斜行进入近折端髓腔，用力推进至针尖顶住鹰嘴骨皮质后，屈 肘90120，用骨锤将克氏针从鹰嘴后方击出皮外。由助手用 钻将克氏针从鹰嘴向外退拔，至针尾退至与近折端平为止。此时 上下对抗牵引，术者用前述手法整复对位，待X线透视骨折解剖 复位后，术者保持对位，助手将克氏针钻入远折端足够长度，剪 短克氏针尾并折弯皮外部分，以免继续进入并利于拔除。再次消 毒针眼，无菌纱布包扎。用前后石膏托屈肘90120外固定。4 6周骨折愈合后解除石膏行功能锻炼。 l小结 张天健老师认为儿童高位孟氏骨折尺骨完全 性骨折且明显移位较少，多为青枝骨折或不完全 骨折，骨支持作用未完全破坏，加之骨膜较厚特 别是内侧骨膜完好，都有残存的异常骨支持作用 ，当整复外力一经撤消，整复后的桡骨头在尺骨 弯突或成角的残存异常骨支持作用下，常有重新 脱位和半脱位的可能。张天健老师认为用尺骨整 复后闭合穿针的方法，给予尺骨一个持续的内固 定力，成功消除了尺骨再成角的可能，才能使桡 骨头保持准确的复位。同样，对尺骨上1/3的完全 性骨折，通过穿针配合石膏外固定，消除了尺骨 再移位、旋转和成角的可能，尺骨的支持作用同 样使桡骨头复位保持稳定。 尺骨闭合穿针治疗儿童孟氏骨折，与单纯手法整复夹板或石膏外固 定相比，具有以下优点： l稳定性高，避免了反复整复给病人造成的痛苦。 l不需要经常调整外固定，并且避免了局部加垫可能造成的皮肤和 神经损伤。 l易于管理，克服了小儿难以管理的情况。相对于手术治疗而言， 可以起到手术治疗的稳定效果，又克服了手术创伤大遗留皮肤瘢 痕等缺点。 张天健老师特别强调应用本法应注意以下几条： l穿针固定要在严格无菌条件下进行； l进针时应定点准确，持针稳定，不可疾速粗暴，避免医源性损伤 ； l环状韧带滑脱者不宜适用； l避免漏诊，幼儿桡骨头骨骺尚未出现，肱桡关系难以看清。 l凡尺骨上端骨折者，X线检查虽未见桡骨头脱位，也要按孟氏骨 折处理。 张天健治伤经验总结 l3手法整复、石膏托桡倾旋后位固定治疗儿童肱骨髁上 骨折 l伸直型骨折 型臂光机透视下，患者取仰卧位。两 助手分别握住患者上臂及前臂做对抗拔伸牵引，矫正重 叠移位。若骨折端旋前或旋后，在牵引的同时使前臂旋 后或旋前以矫正旋转移位。然后术者双手环抱骨折端横 向挤压以矫正侧方移位，两手拇指从肘后尺骨鹰嘴处推 远折端向前，同时两手其余四指重叠环抱近折端前侧向 后拉，并令远折端助手在牵引的同时被动屈曲患肘关节 使骨折复位。用石膏托固定，石膏托长上至腋窝、下至 腕关节，宽包绕上肢内、后、外侧，固定后立即塑型， 一手按压骨折端，一手握前臂向桡侧倾斜，同时使前臂 保持旋后位。 l屈曲型骨折 在型臂光机透视下进行。患者 取仰卧位，肘关节完全伸直，前臂旋后位。一助 手握患者上臂，另一助手握其前臂下段，沿肱骨 纵轴方向对抗牵引，以矫正重叠移位。在维持牵 引下，术者两手环抱患肢肘部，两拇指置于骨折 远端外侧向内按压，握近端一手的其余四指置于 内侧向外扳拉，双手协调用力以矫正远折端尺偏 。然后术者改用两拇指置于远骨折端前侧向后按 压，同时其余四指置于近折端后侧向前提拉，以 矫正向前移位，用石膏托半伸直位固定，石膏托 上至腋窝，下至腕关节，石膏包绕上肢内、后、 外侧，石膏固定后立即塑型，一手按压骨折端， 一手握前臂向桡侧倾斜，同时使前臂保持旋后位 。 小结 张天健老师认为肱骨髁上骨折为近关节骨折，临床 上对骨折的复位要求较高，必须获得理想的复位。尽管儿 童骨骼本身塑形能力很强，但肱骨髁上骨折的侧方移位和 旋转移位不能完全依靠自行修复来纠正，必须进行必要的 整复治疗。传统的观点认为尺偏型骨折容易发生肘内翻畸 形，多是由尺偏、尺倾或内旋移位未获矫正所致，因此复 位时应特别注意矫正尺偏、尺倾及内旋移位。张老师从多 年的临床实践中总结出尺倾及肱骨远端骨骺损伤是引起肘 内翻的主要原因，而轻度的尺偏及旋转移位不会引起肘内 翻，也不会引起肘部外观畸形或影响肘关节活动。而我们 用手法整复石膏托桡倾旋后位固定可以使前臂有一定程度 的桡倾，起到了预防肘内翻发生的作用。由于前臂在旋后 位时肘关节外侧韧带及伸肌群松弛，避免了对骨折远端的 牵拉，因而消除了骨折在愈合过程中的旋前剪力，可以避 免肘内翻发生。 传统的小夹板外固定难以维持前臂桡倾、外旋位；且 由于小夹板的压迫，易致静脉回流受阻，导致消肿缓 慢；消肿后由于小夹板松弛，若调整不及时又容易引 起骨折端再移位。有人则为了能达到解剖复位、固定 牢靠而对肱骨髁上骨折采取切开复位内固定的方法进 行治疗，这样以来就人为地把闭合骨折变成了开放骨 折，增加了感染的机会，并破坏了骨折端周围软组织 的连续性，加重了局部的创伤。运用该手法整复石膏 托桡倾旋后位固定的方法治疗儿童肱骨髁上骨折，最 大限度地预防了肘内翻的发生，取得了良好效果。本 方法操作简单，固定可靠，病人痛苦小，功能恢复快 ，经济负担轻，易于为病人及家属所接受。 张天健治伤经验总结 l4经皮穿针治疗儿童肱骨近端骨折 根据 解剖结构、逆骨折发生机制，运用杠杆 原理，用掌压法整复儿童肱骨近端骨折 的向前错位成角，使远、近折端同时得 到整复。然后选用合适的细可氏针从距 远折端以远23cm的前外侧经皮刺入， 直抵肱骨头，术后辅以简单的外固定， 早期进行功能锻炼。 张天健治伤经验总结 l5手法整复钳夹固定治疗胫骨远侧骨骺损 伤 采用微创技术治疗骨折，手法将骨折 复位后，以钳夹两个钳齿直接作用于骨 折远近端，对断端产生横向加压作用稳 定骨折端。持续的横向弹性加压有利于 骨折愈合，防止骺板压缩，可早期离床 负重，有利于功能恢复。 张天健治伤经验总结 l6手法复位小夹板外固定结合辨证用药治 疗老年桡骨远端骨折 初期手法复位、夹 板固定后，针对桡骨远端骨折3个主要并 发症：（1）早期肿胀疼痛（2）中期骨 萎缩，骨折愈合缓慢；（3）后期关节僵 硬，功能恢复欠佳；采用三期辨证应用 中药治疗，应用接骨续筋中药，共奏活 血祛瘀、续筋接骨、补肾强身之功。 张天健治伤经验 7加味黄芪桂枝五物汤治疗桡神经损伤经验 v病机：气血虚弱 v治则：补气养血。 v方剂：生黄芪30g 桂枝15g 生白芍30g 蜈蚣3条、 全虫7g 地龙15g 细辛3g 姜黄15g 大枣5个、当归 20g 甘草3g，每日一剂，水煎服。 v辨证加减；病程长，素质弱，全身无力，合并 掌腕关节不能伸直者，加熟地20g 党参15g 鸡血 藤30g；畏寒怕冷，手背侧皮肤发亮而不汗出 者，加制川草乌各10g 威灵仙12g 防风15g。 v结果：1981年6月1992年10月曾系统总结98例 ，结果治愈69例，提示对神经损伤，保守疗法 是可取的方法。 张天健治伤经验 8通痹汤配合中药外敷治疗慢性膝关节滑膜炎经验 l诊断标准 l病史：多有膝部外伤史， l症状：患膝疼痛，肿胀，重着，关节屈伸不利，步履不 便。 l体征：检查可见膝眼处饱满、隆起，皮肤无红热，膝关 节周围有广泛压痛，膝关节伸屈活动受限，尤以屈曲活 动受限明显，浮髌试验阳性 张天健治伤经验 l中医内治法 内服通痹汤（自拟）药用 生黄芪30g ，当归12g，鸡血藤50g，茯苓 30g，泽泻15g，薏苡仁15g，赤芍15g， 川牛膝15g，苍术10g，黄柏各10g防已 12g，独活10g。每日1剂，水煎取汁约 500ml，分2次服。10天为1个疗程，可连 服13个疗程，疗程间隔35天。女性 患者经期停药。 张天健治伤经验 l中医外治法 外敷药（自制）药用当归 、五加皮、木瓜、丹参、赤芍、白芷、 天花粉、怀牛膝、连翘、威灵仙、防 风、马钱子组成，共研细末，用蜂蜜或 饴糖调拌如厚糊状，均匀涂摊于大小适 宜、折叠为6层的桑皮纸上，敷贴于患膝 ，再用绷带包扎即可，每3天换药1次。 张天健治伤经验 功能锻炼法 l等长收缩练习法（静力性练习）：患者取仰卧 或坐位，膝关节伸直不动，做股四头肌作收缩 隆起动作，降起35称后放松为1拍，片刻后 再行收缩隆起，如是反复，每次2030拍，每 日12次，标准以股四头肌内侧头隆起坚强为 度。 l等张收缩练习法（动力性练习）：手抓手持物 ，膝关节屈曲，行缓慢下蹲动作，至半蹲位或 全蹲位时，持续35秒钟，然后膝部用力缓慢 起立为1拍，反复蹲立，每次次1030拍，每 日23次。 l膝部按摩法：先行关节周围的广泛弹拨松解手 法，再行髌骨旋转研磨，最后被动伸屈膝关节 ，每次510分钟，每日12次。 张天健治伤经验 疗效标准 治愈：膝关节疼痛、肿胀消失，伸屈活 动正常； 显效：膝关节疼痛、肿胀基本消失，伸 屈活动基本正常； 好转：膝关节疼痛、肿胀减轻，伸屈活 动稍受限； 无效：自觉症状与功能活动无变化。 总计治愈显效有效无效总有效率 46例 100% 23例 50% 12例 26.1% 7例 15.2% 4例 8.7% 42例 91.3% 统计结果 （治疗两个疗程后） 张天健治伤经验 l讨论 l治疗原则：内外结合，功能锻炼。强调 功能锻炼在膝关节滑膜炎中的作用。 防治肌肉萎缩 防治关节僵硬 防治形态退变 炎性渗出物吸收 调节肌肉张力 提高肌纤维合成酶活性 运行气血疏通经络 促进内服药物的治疗作用 膝关节功能锻炼 讨论 l现代药理研究证实：黄芪能改善微循环 ，增强机体免疫功能，促进代谢及提高 网状内皮系统的功能。当归、鸡血藤、 赤芍能改善微循环，增加血流量，降低 血小板粘附率和防止血液粘滞升高，加 快血液循环。地龙提取物有扩张血管作 用，调节血流分布及性状。苍术、黄柏 有抑菌、松弛肌肉作用。川牛膝、汉防 已具有抗炎、镇痛、利尿的功能 。 张天健治伤经验 l9治疗脊髓型颈椎病经验 l本组23例中男14例，女9例；年龄最大71岁， 最小37岁，平均54岁；病程最长6年，最短3月 ，平均3年5个月；单侧肢体有颈肩部不适，手 部细小动作失灵，步态不稳等症状者6例，双 侧肢体均有上述症状者12例，仅有双上肢症状 者5例；霍夫曼氏征阳性14例；MRI显示C45受 累12例，C56受累7例，C36多节受累4例；手 术后复发者3例；气虚瘀阻型5例，瘀湿阻滞型 6例，肝肾亏虚型12例。 张天健治伤经验 气虚瘀阻型 l主证：头颈肩背及肢体疼痛、麻木，其痛为刺 痛，固定不移，夜间加重，手部肌肉萎缩，指 端麻木、紫绀，指甲凹陷无光泽，肤燥发痒。 下肢无力或拘挛、抽痛，步履蹒跚，易跌仆。 全身症状可有头痛，眼花、失眠、健忘、惊悸 、胸闷胸痛，精神烦躁及肌肤甲错，面色不华 等。舌质紫暗或有瘀斑，脉多弦细或细涩、弦 涩。 l治则：益气活血，祛瘀通络。 l处方：补阳还五汤加减，用药：生黄芪60 120g 当归15g 红花3g 地龙10g 丹参30g 桃仁10g 千年健15g 木瓜15g 牛膝10g 川芎10g 葛根30g 蜈蚣3条。日一付，水煎服，7天为1 疗程。 张天健治伤经验 瘀湿阻滞型 l主证：颈肩臂麻木，疼痛；肢体沉重无力，厥 冷，肿胀，麻木；步履沉重，坐位起立艰难； 全身倦怠困弱，伴有头昏、头重如裹，胃脘胀 满，纳呆、大便溏泻或粘滞不畅。舌淡红苔白 腻或浊，脉沉细或缓。 l治则：健脾利湿，温阳通络。 l处方：平胃散加味，用药：苍白术各10g 厚朴 10g 陈皮10g 半夏10g 炒薏苡仁30g 茯苓10g 桂 枝10g 细辛3g 巴戟天10g 丹参15g 制狗脊15g 白 花蛇1条。日一付，水煎服，7天为1 疗程。 l肝肾亏虚型 l主证：颈肩臂麻木疼痛，肌肉萎缩，抬举困难 ，持物无力，活动牵强，筋惕肉膶，头摇身颤 ，步履蹒跚，腿打软易拌足，腰膝酸软，小便 无力或二便失禁及性功能紊乱，甚至双下肢瘫 痪。舌降红苔薄或光剥，脉细涩或细数。 l治则：滋水涵木，调和气血。 l处方：六味地黄汤或左归饮加减，用药：生熟 地各20g 山萸肉10g 枸杞子10g 当归15g 龟板胶 6g（调冲入）、丹参30g 甘草5g 山药10g 玉竹 10g 知母6g 鲜石斛30g 石决明30g（先煎）。日 一付，水煎服，7天为1 疗程。 治疗结果 l本组23例，3型患者最短的服药3个疗程，最长 的服药8个疗程，平均5个疗程。23例患者均得 到随访，随访时间13年，平均1年8个月。按 照中医常见病证诊疗常规1中颈椎病的出院 标准进行评定：优8例，占34.8%；良11例，占 47.8%；可2例，占8.7%；差1例（4.3%），优 良率达82.6%。 张天健治伤经验总结 10小儿活血止痛冲剂的研制 方药组成配置 藏红花6%、丹参28%、泽兰 23%、木香14%、泽泻23%、甘草6%。制剂科 按照中成药制作规程经水提、醇沉、浓缩成膏 ，加赋性剂，混匀烘干并加工成颗粒状，每包 10g。 功能主治 活血化瘀，理气止痛。用于创伤早 期及手术后肿胀疼痛等症。 服用方法 3岁以下每次服5g，冲服，每日2次 ；3岁以上每次10g，每日2次冲服。 l小结 运用活血化瘀药物治疗创伤骨折是祖国 医学的一大特色，也是伤科临床的有效措施之 一，尤其是对于小儿患者，因其肌肉不发达， 软组织疏松，脂肪蓄积，筋膜富有弹性，一旦 发生骨折，则局部肿胀疼痛明显，且范围广， 程度严重，易起水泡而消肿慢，往往影响骨折 的早期复位及固定。但儿童服用中药汤剂困难 ，往往因用药不及时而延误治疗，造成不良后 果。为此导师根据中医基础理论，积多年的临 床经验，应用活血化瘀、理气止痛消肿的中草 药组方配制出小儿活血止痛冲剂，改革了中药 的剂型，解决了儿童服用中药汤剂困难等问题 ，服之使瘀去、肿消、痛减，骨折得以早期复 位，提高了临床疗效。 l本方专从“血论”，所用红花辛甘而温，其气香 ，辛香散行，甘温和畅，入心、肝经，走血分， 故能行血散瘀，调经止痛为伤科要药。丹参苦寒 入血分，有祛瘀通经之效，兼有清热凉血之功。 泽兰辛散温通，不寒不燥，性较温和，行而不峻 ，能舒肝气而通经脉，具有祛瘀散结而不伤正气 的特点，治损伤瘀血肿痛，兼有通经利水之功效 。木香辛苦温，其气芳香，性温通而走窜，具有 行气止痛之功效，同红花、泽兰、丹参配伍，加 强其活血祛瘀止痛作用。泽泻味甘淡而气寒，寒 能胜热，淡能渗湿，有利水消肿之功，配伍活血 祛瘀药物应用能起到活血利水消肿的作用，而对 瘀久化热之证，又能起到清热利水之功能。甘草 甘平，性和而缓，入十二经，能调和诸药。合方 具有活血祛瘀、理气通经、消肿止痛的功能。 l现代药理研究证明其有抗菌消炎，改善微循环 ，增强机体免疫力，促进组织再生的作用。对 于创伤早期瘀滞肿胀、疼痛及手术后经络阻滞 ，瘀血肿痛效果良好。该药临床应用广泛，目 前已成为我院小儿骨伤科治疗的首选药物之一 ，不但用于儿童创伤骨折、脱位及软组织损伤 效果良好，而且陈旧性骨折切开复位内固定术 后，先后天畸形矫形手术后服用，具有改善局 部血液循环，降低感染率，提高伤口一期愈合 的效果。经千余例病人临床观察，本药无副作 用，疗效满意，且服用及携带方便，患儿乐于 接受，无论是门诊病人或住院病人就诊后即可 服用，能及时得到有效治疗。 张天健治伤经验 11小儿清热解毒冲剂的研制 l方药组成及配制 羚羊角、三七、金银 花、公英、连翘、牡丹皮、金钱草、白 茅根、花粉、薏苡仁、红花、赤芍、败 酱草。制剂科按照中成药制作规程经水 提、醇沉、浓缩成膏，加赋性剂，混匀 烘干并加工成颗粒状，每包10g，每盒10 包。 l功能主治 清热解毒，活血止痛。用于小儿创伤 发热，局部肿胀、疼痛，伤口感染或有水泡。服 用方法 5岁以下，每天2次，每次1包；610岁 ，每天3次，每次1包；1114岁，每天3次，每 次2包。 l治疗效果 患者自就诊后及手术后开始服用此药 ，根据体温、局部肿胀消退情况、疼痛减轻程度 等分显效和有效2级统计疗效。服用5天体温降至 37，局部肿胀消退，疼痛消失为显效；服药7 天体温降至38以下，肿胀、疼痛明显减轻为有 效。评定结果，显效843例，占78%；有效237例 ，占22%。 讨论 l体内瘀血可分解形成各种毒素，特别是粒细胞释放一种 致热原，称为内热原。内热原作用于体温调节中枢，使 产热增加，散热减少，因此体温升高。运用清热解毒、 活血止痛药物治疗创伤是中国传统医学的一大特色，也 是骨伤科临床的有效措施之一。尤其是对于小儿患者， 因其肌肉不发达，软组织疏松，脂肪蓄积，筋膜富有弹 性，一旦发生创伤，则局部肿胀、疼痛明显，且范围广 泛，程度严重，易起水泡而消肿慢，影响骨折的早期复 位及固定。但儿童服用中药汤剂困难，往往因用药不及 时而延误治疗，造成不良后果。为此，导师根据中医基 础理论，积多年的临床经验，应用清热解毒、活血止痛 的中草药组方，配制出小儿清热解毒冲剂，改革了中药 剂型，解决了儿童服用中药汤剂困难等问题。 l12手法复位小夹板外固定结合辨证用药治疗老年桡骨远 端骨折经验 l牵引：患者仰卧，局部麻醉，患肩外展90、曲肘90 、前臂旋前90位，一助手握肱骨下端对抗牵引，术者 双手35指握患者大、小鱼际，拇指、食指把持骨折远 端维持对抗牵引，并轻轻摇摆，以纠正重迭及旋转移位 。 l矫正背侧移位及掌侧成角：术者两手食指抱骨折近端掌 侧，两手拇指扣紧骨折远端背侧向掌侧挤按以纠正背侧 移位，用力屈腕纠正骨折掌侧成角，以恢复生理性掌倾 角。 l矫正桡侧移位：维持牵引下，术者手指控制如上，用力 尺偏，矫正尺偏角。 l待骨折移位完全矫正后，腕关节畸形消失，术者轻轻挤 按骨折部及下尺桡关节，梳理肌腱韧带。整复完成后， 用4块夹板不超腕关节固定，颈腕吊带悬吊。逐步功能 锻炼。每35天换药调整夹板1次。23周复查线片1 次。 辩证用药 l早期 患肢肿胀疼痛，瘀血存留，患肢功能受限，舌淡红，苔薄 白，脉弦紧。证属气滞血瘀。治宜活血化瘀，利水消肿，桃红四 物汤加减，药用桃仁10g、红花6g、当归10g、川芎10g、白芍20g 、地鳖虫15g、没药15g、乳香15g、路路通15g、车前草15g、甘 草6g，每天1剂，水煎服。 l中期 患肢肿痛消而未尽，骨折连接而未愈合。证属瘀血未尽， 筋骨未续。治宜活血化瘀，接骨续筋，药用熟地20g、土鳖虫9g 、山萸肉9g、鹿角胶9g、生黄芪30g、党参15g、当归15g、白术 12g、续断15g、怀牛膝15g、骨碎补30g、桃仁12g、红花9g、煅 自然铜9g、生甘草5g。每天1剂，水煎服。伴湿重加砂仁、车前 草、苍术、川朴；阴虚改熟地为生地，加鳖甲、玉竹；阳虚加肉 桂、巴戟肉。 l后期(45周后) 骨折愈合而腕指关节僵硬酸痛、屈伸不利。治宜 行气活血，舒筋活络。外洗药用生川乌15g、生草乌15g、木瓜 15g、乳香10g、没药10g、红花15g、细辛10g、伸筋草15g、透骨 草30g、川椒10g、甘草6g，加水3000，煎至约2000时， 加米醋约50，改用文火煎药，然后进行熏洗。每次治疗30分 钟，每天2次，10次为1个疗程，严重腕关节功能受限者可以配合 理筋手法治疗。 并发症预防及治疗 l老师认为桡骨远端骨折存在3个主要并发 症：（1）早期表现为患处肿胀疼痛；（ 2）中期骨萎缩，骨折愈合缓慢；（3） 后期关节僵硬，功能恢复欠佳。 l治疗：即是以三期辩症用药为主。 张天健治伤经验 l12骨伤患者伴发精神障碍的中医辨证治 疗经验 辩证分型论治 l肝气郁结型 情绪低落、烦闷、失眠、多疑、 注意力不集中，梅核气、眩晕、食欲不振、便 溏、胸胁胀闷、烦躁、月经不调，舌暗淡、苔 白、脉弦细。治以疏肝解郁、理气健脾。方用 柴胡疏肝散加味：柴胡、香附、枳壳、陈皮、 川芎、白术、茯苓、山药、合欢花、忘忧草、 百合、大枣。 l肝血瘀滞型 有自杀倾向，思维、行动迟缓， 情绪抑郁，面色晦暗，两胁痛，闭经，舌质紫 暗、瘀点，脉弦涩。治以活血化瘀、理气解郁 。药用：桃仁、红花、当归、枳壳、生地黄、 川芎、赤芍、桔梗、牛膝、柴胡、甘草、合欢 花、郁金、忘忧草。 辩证分型论治 l气虚血瘀型 紧张恐惧，似有大难临头、死亡 迫近感，呻吟不已，坐立不安，呼吸急促，心 跳加快，胸闷或憋闷气短，心悸气促，疲倦， 失眠多梦，舌暗淡，苔白，脉细弱或结代。治 以益气养心、活血通脉。方用天王补心丹：生 地黄、五味子、当归、天冬、麦冬、柏子仁、 酸枣仁、人参、玄参、茯苓、丹参、桔梗。 l心脾两虚型 精神不振，多思多虑，失眠多梦 ，易醒，健忘，兴趣缺乏，自责自罪，心悸乏 力，纳差，腹胀便溏，舌质淡，边有齿痕，苔 薄，脉沉细。治以健脾养心、安神调气。方用 归脾汤加味：党参、黄芪、茯苓、白术、当归 、甘草、龙眼肉、酸枣仁、远志、木香、郁金 、佛手、合欢花。 l所有患者均配合相应的心理治疗。以诚 恳、同情、关心、耐心的态度对待病人 ，取得患者充分信任，使患者正确对待 疾病，增强战胜疾病的信心。 l根据调查分析，患者精神障碍以抑郁、 焦虑最明显，属中医郁证范畴，由情志 不畅、气机郁滞引起，治疗强调理气解 郁，调畅气机，调整全身气血从而使病 人气畅郁舒，精神安定，最终早日康复 。 个人继承学习小结 熟悉学术渊源 了解治疗特点 掌握辨证规律 重复实践验证 1.熟悉学术渊源 在漫长的历史进程中，中医学术本身是在不 断的发展、进步、充实、提高，形成不同的 流派和风格，不同学派的相互争鸣、相互补 充使中医学的可贵经验得以流传和不断完善 ，因此中医学的理论体系具有较强的科学性 ，能经受长时间的实践检验而独特的存在。 名老中医在长期的医疗实践中一点一滴、一例一例地 积累了他们自己的临床经验，这些经验又是中医临床理论 的基础，而中医学临床理论又是临床经验的结晶，从不同 的侧面反映了各流派的风格，丰富了中医学的内容。在继 承整理名老中医的经验中首先要熟悉他们的学术渊源，由 于师承授受不同，亲传私淑不一，所形成的学术主张和治 疗观点也就不尽相同，虽有不同但总离不开长期历史实践 中所形成的固有学派。通过大量的病例分析、医案整理， 从中可以领悟出老中医的经验是某一学术流派的具体表现 和补充。我院中医骨伤科学的发展，也同样以继承为基