咽旁间隙感染病例1例课件

咽旁间隙感染病例1例 患者，男性，63岁，以颈部包块伴疼痛4天， 发热1天为主诉入院。 患者4天前无明显诱因出现左侧颈部包块，伴 疼痛，无呼吸困难、憋气等症状，就诊临沧市 人民医院。 病历资料 入院后给予奥硝唑、地塞米松、头孢匹胺、 左氧氟沙星抗炎治疗，症状无明显改善。1天 前患者出现发热，体温最高38.0，颈部包 块增大，为求进一步治疗转入我院。 既往：2型糖尿病，高血压3级（极高危组） 查体：左侧颈部包块，表面皮肤稍红，皮 温稍高，边界不清，质软，触痛，无波动 感，双侧扁桃体无肿大，咽稍红，充血， 咽后壁滤泡增生。 入院诊断 1、颈部软组织感染； 2、2型糖尿病； 3、肺部感染。 临沧市人民医院检查资料 胸片示：左肺下野条片状模糊影，左侧肋 膈胸膜增厚粘连。 甲状腺彩超：食管上部与右侧叶甲状腺内 侧囊实性混合性包块，多提示炎性包块， 左侧甲状腺轻度肿大。 CT示：左侧胸腔积液，颈部后喉腔声门区 、声门上下区，双侧喉旁间隙及周围软组 织区弥漫性病灶，多考虑为炎性病变，双 颈部淋巴结肿大。 患者入院后给予抗感染对症支持治疗。患 者自觉呼吸困难，颈部肿胀明显加重，皮 温升高，无明显波动感。尿常规提示：尿 糖（3+），尿酮（1+）。入院 1d 后转入 ICU继续治疗。 转入ICU动脉血气分析， PH 7.229 PO2 45.7mmHg PCO2 54.9mmHg 氧合指数166 BE -9mmol/L FiO2 33% Lac 1.8mmol/L Glu 11.9mmol/L Hb 169g/L 转入ICU后给予广谱抗生素及抗厌氧菌治疗 ，控制血糖，补液，纠正酸中毒，完善相 实验室检查。 WBC 8.66 (109/L ) N% 74.0% L% 15.6% Hb 151(g/L ) CRP 78.99mg/L 尿糖（3+） 尿酮（1+） 患者自觉症状加重，呼吸困难，调整抗生素 为头孢曲松、克林霉素抗感染治疗。虽然 CT提示双侧颈动静脉内未见明显充盈缺损, 加用低分子肝素预防血栓形成。 患者颈部肿胀明显，饮食差，血糖控制不佳。 尿糖 尿酮体 11-3 3+ 1+ 11-4 3+ 2+ 4+ （-） 11-5 3+ 2+ 3+ 1+ 糖化血红蛋白百分比 10.0% 入院后3d给予留置胃管，鼻饲肠内营养液 ，加强营养支持治疗。同时行皮下胰岛素 注射，口服降糖药物，控制血糖。 考虑患者血糖控制不佳，未使用糖皮质激素 抗炎治疗，加用乌司他丁抑制炎症反应。乌 司他丁具有抑制炎症介质的释放等功能，从 多个环节抑制细胞的损伤,保护脏器。 随着感染情况的控制，颈部肿胀情况逐渐 减轻，血糖控制尚可。入院后7d，停用肠 内营养液，自进饮食。 4.抑制炎症反应 乌司他丁 30万u ivgtt q12h 5.预防静脉血栓 低分子肝素钠 0.4ml ih qd 经上述治疗，患者病情好转，入院后19d出 院。 讨论 颈深部感染病纵膈脓肿并不多见。咽旁间 隙、咽后间隙感染向下蔓延，颈段食管机 械性损伤、穿孔后感染等，均是其发生的 主要原因。由于颅底与上纵隔之间的组织 间隙是连续的，所以咽后隙的感染更容易 扩散至纵膈。 该患者既往糖尿病病史，未规律服用降糖 药物，入院后使用胰岛素皮下注射不能有 效控制血糖，加至改为鼻饲饮食，进食间 隔与量的改变使血糖发生波动，加用口服 降糖药，床旁监测血糖。 在该患者的病程中，无论是颈部间隙感染、脓 肿形成，还是糖尿病本身都是消耗性疾病，患 者曾出现电解质紊乱、白蛋白降低等代谢异常 ，鼻饲肠内营养液，提供了营养支持。 颈部及牙源性感染的致病菌多为厌氧菌和需 氧菌、革兰阳性菌和革兰阴性菌的混合感染 ，厌氧菌与需氧菌之比为10:1。该患者应用 头孢曲松及克林霉素抗感染治疗，虽未获得 相关细菌学结果，但体温及相关感染指标明 显下降，有效控制感染。 考虑患者血糖控制情况，加用乌司他丁辅助 治疗。UTI能抑制多种水解酶的活性,减轻 水解酶对组织器官的损害;稳定溶酶体膜、 清除氧自由基及脂多糖、调控炎性介质释 放, 抑制血栓素、血管内皮素升高,维持内 源性血管活性物质的动态平衡,抑制凝血系 统活化,改善重要脏器灌流。 患者入院时，体检除咽喉部炎症表现及肿 块外，未及下行性感染征象，无胸闷及胸 痛等主诉。转入ICU后行颈部增强CT检查 提示颈部间隙感染并脓肿形成。向上蔓延 至口咽旁间隙，向下延至纵膈内，喉部及 甲状腺左叶