医学保健急性肾小球肾炎_2课件

精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。 /jn-lxh /lianer2012 / / http:/ / 急性肾小球肾炎 儿科教研室 概述 n概念：急性肾炎是儿科常见的免疫反应性肾小 球疾病，其主要临床表现为急性发病，浮肿、 血尿、蛋白尿和高血压。 n发病情况： n *起病较急 *占住院病人25% *多发年龄：312岁，尤以学龄儿童更多 发 *男女发病率为1.52.5:1 概述 n西医认识 n病因 n1.细菌：A组溶血性链球菌的致肾炎菌 株。 2.病毒：流感病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇 病毒、埃可病毒等。 3.其他：真菌、钩端螺旋体、立克次体、 疟原虫。 概述 n发病机理 链球菌抗原 +抗体 循环免疫复合物 肾小球基底膜 局部免疫损伤 变性IgG 血 尿 基底膜断裂 血液成分溢出 蛋白尿 管型尿 肾滤过率减低 肾小球毛细血管 水钠潴留 水 肿 血容量增多 高血压 内皮、系膜增生 细胞外液增加 循环充血 概述 *抗原抗体结合复合物沉积于肾小球基底膜变态反应 、炎症反应 *前驱期： 呼吸道感染：12周、冬春季多发 皮肤感染：23周、夏秋季多发 *三大并发症：急性严重循环充血、高血压脑病、急性肾 功能不全 *病理：电镜下见肾小球基底膜内皮侧特异性“驼峰样”沉 积 概述 n古代医家认识 *金元以前统称“小儿水肿” 灵枢肿胀篇 金匮要略“风水” *金元四大家之一朱丹溪首分为“阳水”与“阴水” *陈飞霞风寒在表 *叶天士湿热郁蒸 *张景岳“凡水肿等证，乃肺脾肾相干之病 ” 概述 n现代观点 属 于 “小儿水肿之阳水” 范 畴 病因病机 n病因：感受风邪、水湿、疮毒 n病位：肺、脾、肾 n病机：肺脾肾三脏功能失调，水液潴留 ，泛溢肌肤 病因病机 水湿潴留 上凌心肺 风邪 肺 肺失通调 泛溢肌肤 水肿 邪陷心肝 水毒内闭 湿热 脾 脾失传输 湿热下注 血尿 疮毒 （肾） 肾不行水 灼伤血络 脾肺气虚 迁延日久 肾阴不足 病因病机 “其标在肺 其制在脾 其本在肾。” 景岳全书 诊断与鉴别诊断 n诊断要点 n1.病史：发病前13周-溶血性链球 菌A组感染 n2.主症：急性发病，浮肿、血尿、 少尿、高血压（表现为头晕头痛、恶 心、烦躁等），严重者可有心悸、抽 风、气促发绀等。 n3.主征：全身浮肿（紧张性，多以 头面部眼睑明显，严重者可有胸腹水 。）高血压、肉眼血尿 n4.实验室检查：尿常规、血常规、 血沉、ASO、补体（C3为主）、血 肌酐、尿素氮、Addis计数、红细胞 位相等。 诊断与鉴别诊断 n鉴别诊断 n主要与肾病综合征 n 急进性肾炎 n 慢性肾炎 n IgA肾病等作鉴别。 辨证论治 n辨证要点： *问病史 *审外邪性质 *察水肿特征 *询查小便情况 *注意呼吸、神态、脉象变化以辨变证 n治疗法则：为实证，当以祛邪为先。内经 金匮要略 辨证论治 之 分证治疗 n1.风水相搏 症状：主证（浮肿以眼睑四肢，尿血）+风热表证 治法：疏风利水（清热解毒） 方药：麻黄连翘赤小豆汤加减 常用药：“五草”（紫珠草、白茅根、车前草、珍珠草 、玉米须） 当水肿而兼有发热、恶风、咽红肿痛、舌苔薄黄等风 热表证，亦可用银翘散辛凉透表、化湿利水之药，如 板蓝根、射干、土牛膝、车前草等。 辨证论治 之 分证治疗 n2.湿热内侵 症状：主证+湿热见证 治法：清热解毒、利湿 方药：五味消毒饮合五皮饮 常用药：五味消毒饮+车前草、白茅根、小蓟、紫珠草、桑皮 、茯苓皮 n3.肺脾两虚 症状：急肾恢复期，浮肿消退，面色少华，易感多汗，倦怠乏 力，血尿（镜下血尿），舌淡苔白 治法：健脾益气 方药：参苓白术散加黄芪、防风、白茅根 如迁延日久，肾阴不足，可用六味地黄丸合二至 丸加减。 辨证论治 之 分证治疗 n4.变证 n（1）水气上凌心肺 症状：肿甚咳喘，心悸胸闷，烦躁，紫绀，舌苔 白。 治法：泻肺逐水，温阳扶正 方药：己椒苈黄丸合参附汤加减 防己、椒目、葶苈子、大黄、人参、附子 当面色灰白，四肢厥冷，汗出淋漓，脉微细欲绝 ，宜独参汤（参附龙骨牡蛎汤、或人参针、生 脉注射液等） 辨证论治 之 分证治疗 n4.变证 n（2）邪陷心肝 症状：头晕、烦躁，甚至抽搐，昏迷，舌红等 治法：平肝潜阳，泻火泄热 方药：龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤 （3）水毒内闭 症状：全身肿，尿少闭，头晕头痛，呕恶腹胀， 昏迷，苔腻。 治法：辛开苦降，辟秽解毒 方药：温胆汤合附子泻心汤加减 辨证论治 之 临证加减 血压高：龙胆泻肝汤、钩藤、草决明 血尿明显：荠菜、生地、琥珀、茜根 浮肿严重：浮萍、防风、通草、五皮饮、四 苓散 管型尿：石韦 辨证论治 之 西医治疗 一般治疗：饮食、生活起居（早期应卧床休息； 早期戒盐，浮肿消退后改低盐；低蛋白、低脂 肪、高碳水化合物饮食。） 对症处理：抗感染、抗凝、利尿、降血压 并发症治疗 1.高血压脑病 2.严重循环衰竭 3.急性肾功能衰竭 辨证论治 之 临证心得 对血尿的认识：肉眼血尿3050%，高倍镜下血 尿100%。尿的颜色与其PH值有关：酸性为烟 灰色、浓茶色；碱性为洗肉水样色或鲜红色。 恢复期治疗 本病以实热症为多见，慎过早滋补。 中医治疗新动向： 1.清热解毒法： *湖北中医学院附院总结450例：银花、连翘、紫花 地丁、板兰根、黄连、土茯苓等 *北京中医研究院：血气水同病，治以龙胆泻肝汤 *广州中医学院一附院：五味草汤（白花蛇舌草、紫 珠草、车前草、玉米须、白茅根） *广东省中医院儿科：银花、连翘、野菊、土茯苓、 白茅根、地丁、公英、地肤子、车前子等 中医治疗新动向： n2.活血祛瘀法： *现代药理研究证明，活血祛瘀药具有5方面作用 *广州陆总：通络益肾汤（益母草、白茅根、丹皮、 荠菜等为主药）治疗本病，并与西药组（654-II） 作比较。结果，中药组显效率90.48%，西药组显 效率68.75%。 急性肾小球肾炎的的病理改变是肾脏体积可较正常增大，病变主要累及肾小球。病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重时，增生和浸润的细胞可压迫毛细血管袢使毛细血管腔变窄、甚至闭塞，并损害肾小球滤过膜，可出现血尿、蛋白尿及管型尿等；并使肾小球滤过率下降，因而对水和各种溶质（包括含氮代谢产物、无机盐）的排泄减少，发生水钠潴留，继而引起细胞外液容量增加，因此临床上有水肿、尿少、全身循环充血状态如呼吸困难、肝大、静脉压增高等。肾小管病变多不明显，但肾间质可有水肿及灶状炎性细胞浸润。 急性肾小球肾炎治疗：本病治疗以休息及对症为主，少数急性肾功能衰竭病例应予透析，待其自然恢复。不宜用激素及细胞毒素药物。 一、一般治疗 肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常前应卧床休息。予低盐（3g/d）饮食，尤其有水肿及高血压时。肾功能正常者蛋白质入量应保持正常（每日每公斤体重1g），但氮质血症时应限制蛋白质摄入，并予高质量蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）。仅明显少尿的急性肾功能衰竭病例才限制液体入量。 二、治疗感染灶 首选青霉素（过敏者更换为对革兰氏阳性菌高度敏感的大环内酯类、头孢第一代抗生素）800万单位静脉滴注，1014天，但其必需性现有争议。反复发作的慢性扁桃体炎，待肾炎病情稳定后（尿蛋白小于（+），尿沉渣红细胞少于10个/高倍视野）可作扁桃体摘除，术前、后两周需注射青霉素。 三、对症治疗 利尿、消肿、降血压。常用噻嗪类利尿剂（如双氢氯噻嗪25mg,每日23次），必要时才予利尿剂如呋塞米2060mg/d, 注射或分次口服。利尿后高血压值仍不满意时，可加用钙通道阻滞剂如硝苯啶2040mg/d, 分次口服或血管扩张药如肼酞嗪25mg,每日3次。但保钾利尿药（如氨苯蝶啶及安体舒通）及血管紧张素转化酶抑制剂，少尿时应慎用，以防诱发高血钾。 慢性肾炎 图书 四、中医药治疗 本病多属实证。根据辨证可分为风寒、风热、湿热，分别予以宣肺利尿，凉血解毒等疗法。本病恢复期脉证表现不很明确，辨证不易掌握，仍以清热利湿为主，佐以养阴，但不可温补。 五、透析治疗 少数发生急性肾功能衰竭而有透析指征时，应及时给