咳嗽咳痰呼吸困难课件

咳嗽与咳痰 cough and expectoration 新乡医学院第一临床学院内科学教研室 赵欣 LOGO 概念 咳嗽：是人体保护性反射动作。 病理性分泌物 异物 频繁的、刺激性的咳嗽临床病征 咳痰：是呼吸道内的分泌物，借助咳嗽 排出体外。 排出 LOGO 咳嗽的发病机理 呼吸道内分泌物、异物 迷走、舌咽、三叉神经感觉纤维传至 延髓咳嗽中枢 喉下、膈、脊引起咽喉、声门、膈肌及其它 呼吸肌的运动来完成咳嗽动作 表现为深吸气后，声门关闭，继而突然剧烈的呼气，气 流迅速冲出狭窄的声门裂隙产生咳嗽动作和发出声音。 LOGO 咳 嗽 原 因 1.1.呼吸道疾病呼吸道疾病 2.胸膜疾病 3.心脏疾病 4.中枢性因素 LOGO 咳 嗽 原 因 1.1.呼吸道疾病呼吸道疾病： 炎性分泌物、异物 刺激性气体吸入 刺激咽喉或支气 管粘膜肿瘤、出血等 咳嗽 刺激效应以喉部勺状间隙和气管分叉部粘 膜最敏感 LOGO 咽喉炎、喉炎、喉癌 干咳 支气管炎、支扩、哮喘 物理化学、过敏因素 咳嗽咳痰 肺部肿瘤、呼吸道感染 常见 LOGO 咳 嗽 原 因 2.胸膜疾病： 胸膜炎 胸膜间皮瘤 自发性气胸 胸穿 LOGO 咳 嗽 原 因 3.心脏疾病： 心功能不全肺淤血、肺水肿，肺泡 内或支气管内浆液或浆液血性渗出物 刺激咳嗽 LOGO 咳 嗽 原 因 4.中枢性因素： 冲动从大脑皮层发出刺激延髓咳 嗽中枢引起咳嗽 人可随意引起咳嗽和 抑制咳嗽 脑炎、脑膜炎可引 起咳嗽 LOGO 咳嗽的临床表现及其意义 1.咳嗽的性质 2.咳嗽的时间与规律 3.咳嗽的音色 4.痰液的性质和痰量 5.咳嗽、咳痰时伴随症状或体征 LOGO 咳嗽的临床表现及其意义 1.干性咳嗽 2.湿性咳嗽 咳嗽的性质 LOGO 咳嗽的临床表现及其意义 2.咳嗽的时间与规律： （1）突起性咳嗽： （2）慢性咳嗽： （3）发作性咳嗽： （4）夜间咳嗽： LOGO 咳嗽的临床表现及其意义 3.咳嗽的音色：指咳嗽时声音的特点 （1）咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤压迫喉 返神经。 （2）鸡鸣样咳嗽：见于百日咳、会厌、喉部 病变或气管受压等 （3）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉 瘤、支气管癌直接压迫支气管所致 （4）咳嗽声音微弱：严重肺气肿、极度衰竭 或 声带麻痹等 LOGO 咳痰的临床表现及其意义 4.痰液的性质和痰量： 粘液性、浆液性、脓性、血性 粘液性: 急慢性支气管炎、哮喘、肺 炎 浆液性： 肺水肿 脓性： 化脓性细菌性下呼吸道感染 血性： 上述各种痰液均可带血 LOGO 咳痰的临床表现及其意义 支气管扩张 痰量增多 肺脓肿 支气管胸膜瘘 上层为泡沫 静置后分三层： 中层为浆液或浆液脓性 下层为坏死组织 痰量与体位有关，痰量可达每日数百毫升 LOGO 咳痰的临床表现及其意义 恶臭痰 厌氧菌感染 铁锈色痰 肺炎球菌感染 黄绿色或翠绿色痰 铜绿假单胞菌感染 粉红色乳状痰 金葡菌感染 棕红色胶冻样痰 克雷伯杆菌感染 粉红色泡沫痰 肺水肿 白粘稠拉丝痰 真菌感染 大量稀薄浆液性痰带粉皮样物 包虫病 每日几百甚至上千毫升浆液泡沫痰 肺泡癌 LOGO 咳嗽、咳痰的临床表现及意义 5.咳嗽、咳痰时伴随症状或体征 （1）咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等） （2）咳嗽伴胸痛 （炎症、肿瘤、气胸等） （3）咳嗽咳痰伴体重减轻（肺结核、肿瘤等） （4）咳嗽伴咯血 （结核、肿瘤、炎症等） （5）咳嗽伴呼吸困难（心肺疾患、气胸、胸腔积 液、喉水肿、喉肿瘤等） （6）咳嗽伴哮鸣音（支气管哮喘、气道异物、心 性哮喘等、支气管肿瘤） （7）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）：支扩、肺脓 肿、肿瘤等 LOGO 问诊要点 发病性别与年龄 咳嗽的程度与音色 咳嗽伴随症状 LOGO 慢性持续性咳嗽常见病因 1 鼻后滴漏 2 咳嗽型哮喘 3 慢性支气管炎 4 胃食管返流 LOGO 1 鼻后滴漏 占持续性咳嗽病因的40-87%， 临床特征： 系鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、扁桃体肥大增生 等多种疾病引起的综合症； 常有分泌物滴漏入咽喉感或咽部异物感， 常需清咽伴频繁咳嗽； 仰卧位或清晨加重； 检查口咽部有粘液或脓性分泌物，或粘膜呈 鹅卵石样改变； 扑尔敏麻黄素合剂或激素类滴鼻后咳嗽减轻 或消失 LOGO 2 咳嗽型哮喘 约占哮喘的5-6% 临床特点： 常有过敏体质 阵发性痉挛性干咳 吸入冷空气或异味、运动诱发或加剧 常在夜间或晨起发作 抗生素、止咳药无明显疗效 支气管激发试验或舒张试验阳性 支气管舒张剂或激素口服或气雾吸入效果 显著 LOGO 3 慢性支气管炎 临床特征： 咳嗽伴白粘痰； 咳嗽一年至少3个月，并连续2年以上; 常有吸烟史； 肺功能较少气道可逆性特征，支气管 激发和舒张试验阴性； 重症出现阻塞性肺气肿表现。 LOGO 4 胃食管返流 占持续性咳嗽病因的21%，其中以咳嗽 为唯一症状者占43% 临床特点： 咳嗽伴有胸骨后烧灼痛、反酸； 钡X线检查有食管返流； 胃镜或食管镜检查见有反流性食管 炎 食管24小时PH检测发现酸性物反流 ； 制酸剂和促胃动力药治疗有效。 LOGO 咳嗽的并发症 1 气压伤 气胸、纵隔气肿、心包气肿、鼓膜破裂 2 心血管 晕厥、粘膜下静脉破裂（鼻和肛门的)、 胃动脉破裂、心动过缓和心脏阻滞 3 肌肉骨骼 肋骨和椎骨骨折、腹直肌断裂、股疝 和斜疝、外科伤口裂开、系带断裂、 声嘶、咽喉痛、骨骼肌肉痛 4 其他 尿失禁、精神上的痛苦、头痛、失 眠、过多出汗、恶心、呕吐等 气胸 LOGO 呼吸困难 dyspnea 新乡医学院第一临床学院内科学教研室 赵欣 LOGO 呼吸困难概念 主观上患者有感到 “空气不足” 客观上患者表现为：呼吸费力 节律 有呼吸 频率 异常 深度 严重时有：张口呼吸、鼻翼煽动、紫绀、端坐呼 吸、呼吸辅助肌参与运动 LOGO 呼吸困难的病因分类 1.呼吸系统疾病 2.循环系统疾病循环系统疾病 3.中毒中毒 4.血液系统疾病 5.神经精神性疾病 LOGO 呼吸困难的病因分类 1.呼吸系统疾病： 影响肺的通气、弥散与交换功能缺氧 呼吸道梗阻 神经肌肉疾病 胸廓活动障碍 肺脏疾病 膈肌活动受限 LOGO 呼吸困难的病因分类 2.循环系统疾病循环系统疾病： 心力衰竭、心包填塞、 肺肺栓塞等肺通气 不全，弥散、气体交 换差缺氧 LOGO 呼吸困难的病因分类 3.中毒中毒： 糖尿病酮症酸中毒 代谢性酸中毒（如尿毒症、糖尿病酮症等） ，血中酸性代谢产物刺激颈动脉窦、主动脉 体化学受体或直接兴奋刺激呼吸中枢 呼吸困难（Kussmaul） LOGO 呼吸困难的病因分类 3.中毒中毒： 主要引起呼吸中枢抑制呼吸困难 呼吸缓慢、变浅伴有呼吸节律异常， 表现为潮式呼吸或间歇呼吸 吗啡药物中毒 有机磷农药中毒 LOGO 呼吸困难的病因分类 3.中毒中毒： 氰化物中毒时，氢离子抑制细胞色素 氧化酶的活性，影响细胞呼吸，导致组 织缺氧呼吸困难 氰化物中毒 LOGO 呼吸困难的病因分类 3.中毒中毒： 一氧化碳中毒时吸入的一氧化碳与血 红蛋白结合形成碳氧血红蛋白，失去携 带氧的能力导致缺氧呼吸困难 一氧化碳中毒 LOGO 呼吸困难的病因分类 3.中毒中毒： 亚硝酸盐中毒时，使血红蛋白变为 高铁血红蛋白失去携氧的能力呼吸 困难 亚硝酸盐中毒 LOGO 呼吸困难的病因分类 4.血液系统疾病：血液中的红细胞携 氧 能力缺氧呼吸困难 5.神经精神性疾病： 神经系疾病：颅脑疾病（出血、肿 瘤 等）颅内高压呼吸困难 精神疾病：癔病呼吸困难 LOGO 呼吸困难临床表现及意义 1 1 肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 吸气性呼吸困难： 特点：吸气显著费力，吸气期延长。 见于：喉、气管、大支气管有狭窄或梗阻。 吸气性呼吸困难明显时出现“三凹征”，吸气性 哮鸣音 三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙 主要是呼吸肌极度用力，胸腔负压增加所致 LOGO 胸骨上窝 锁骨上窝 肋间隙 三 凹 征 LOGO 呼吸困难临床表现及意义 气管肿瘤引起吸气性呼吸困难气管肿瘤引起吸气性呼吸困难 LOGO 呼吸困难临床表现及意义 呼气性呼吸困难: 特点：呼气显著费力，延长而缓慢，常伴 有呼气期哮鸣音 提示：肺组织弹性减弱、小支气管痉挛或 炎 症 见于：支气管哮喘、喘息型支气管炎、慢 阻 肺等 LOGO 呼吸困难临床表现及意义 混合性呼吸困难： 特点：吸气和呼气均费力，呼吸浅快。 主要由于肺或胸膜病变使肺呼吸 面积减少导致换气功能障碍引起。 见于：重症肺炎、重症肺结核、大面 积肺梗塞、弥漫性肺间质疾病、 大量胸腔积液、气胸等 LOGO 呼吸困难临床表现及意义 2. 心源性呼吸困难： （1）左心衰竭：肺循环淤血 机理： 1.肺淤血：气体弥散功能减退; 肺泡弹性减弱，导致肺活量减少; 肺泡内张力，刺激肺牵张感受 器，通过迷走神经反射性兴奋呼 吸中枢; 肺循环压力，反射性刺激呼吸 中枢 LOGO 急性左心衰竭特点 1 有引起左心衰的基础疾病 2 混合性呼吸困难 3 心率快 4 两肺底或满肺湿罗音、哮鸣音 5 强心、利尿、扩血管有效 LOGO 急性左心衰竭的表现 急性左心衰(心源性哮喘) 常出现夜间阵发性呼吸困难 突发性，带哮鸣音的高度呼吸困难， 双肺满布哮鸣音/湿性罗音；咳粉红色 血性泡沫痰。端坐呼吸(orthopnea)、 恐惧、面色苍白、紫绀、大汗淋漓、 心率快、奔马律等。 LOGO 急性左心衰竭的发生机制 睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动 脉 收缩，血供减少，心功能降低； 小支气管收缩，肺泡通气量减少； 仰卧位时肺活量减少，下半身回心血 量增多肺淤血加重； 呼吸中枢敏感性降低 LOGO 呼吸困难临床表现及意义 （2）右心衰竭：体循环淤血 机理： 1.右心房与上腔静脉压力，刺激压力 感受器，反射性兴奋呼吸中枢 2.血含氧量，乳酸、丙酮酸等酸性代 谢产物积聚，刺激呼吸中枢 3.并发淤血性肝肿大、腹水、胸水，使 呼吸运动受限，气体交换面积减少 LOGO 呼吸困难临床表现及意义 右心衰竭见于： 慢性肺源性心脏病 先心、左心衰发展而来 心包积液、心包填塞 LOGO 右心衰竭表现 视诊：颈静脉怒张、紫绀、浮肿; 触诊：肝肿大、压痛、肝颈反流征阳性、 下肢浮肿; 叩诊：可有胸水、腹水征； 听诊：三尖瓣区收缩期杂音及右心室舒张 期奔马律。 LOGO 呼吸困难临床表现及意义 （3）心源性呼吸困难的特点： 劳累时发生或加重，休息时缓解 或 减轻；仰卧时加重，坐位时减轻 阵发性，多在夜间睡眠时发作 LOGO 呼吸困难临床表现及意义 3.中毒性呼吸困难 代谢性酸中毒（如尿毒症、糖尿病酮症 等），血中酸性代谢产物刺激颈动脉窦 、主动脉体化学受体或兴奋呼吸中枢 深而快的呼吸（Kussmaul） 某些中枢抑制药物（如吗啡、巴比妥类 药）急性中毒抑制呼吸中枢呼吸困难 （呼吸缓慢，潮式呼吸） LOGO 呼吸困难临床表现及意义 4.神经精神性呼吸困难 颅内疾病（脑出血、颅脑外伤、颅内高压 等）可因呼吸中枢受压或供血 的刺激呼吸慢而深和节律改变 精神因素（癔病）频率快和呼吸表浅 LOGO 呼吸困难临床表现及意义 5.血源性呼吸困难： 红细胞携氧量减少，血氧含量降低引起。 表现为呼吸浅、心率快。 见于： 重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血 红蛋白血症、 CO中毒等，致使红细胞 携带氧能力血含氧量呼吸困难 LOGO 呼吸困难时伴随症状 临床意义: 呼吸困难伴发热：呼吸系统感染性疾病 呼吸困难伴胸痛：肺炎、胸膜炎、气胸、心包 炎、纵隔肿瘤、肺癌等 发作性呼吸困难伴哮鸣音： 支气管哮喘、心源性哮喘。 突发