医学应激障碍课件

第十章 应激相关障碍 Hans Selye (1907 1982) 第一节 概述 1936年，加拿大学者塞 里（Selye. H）首次提 出应激学说，认为心理 应激是“在任一时刻由 生活所造成的身体损耗 和破坏率”。 塞里认为，每一种疾病或有害刺激都有相 同的、特征性的和涉及全身的生理、生化反应 ，称“一般适应综合征”（GAS），并时GAS分 为动员、抵抗和衰竭三个阶段。 第一阶段（警觉期）：表现为肾上腺活动增第一阶段（警觉期）：表现为肾上腺活动增 强，血压升高，脉搏、呼吸加快，心、脑、强，血压升高，脉搏、呼吸加快，心、脑、 肺和骨骼肌血流量增加以及血糖增加。肺和骨骼肌血流量增加以及血糖增加。 第二阶段（抵抗期）：表现为肾上腺皮质变第二阶段（抵抗期）：表现为肾上腺皮质变 小，淋巴腺恢复正常，激素水平恒定。小，淋巴腺恢复正常，激素水平恒定。 第三阶段（衰竭期）：表现为较高的皮质醇第三阶段（衰竭期）：表现为较高的皮质醇 水平对循环、消化、免疫等系统产生影响，水平对循环、消化、免疫等系统产生影响， 机体出现各种疾病。机体出现各种疾病。 心理应激作用过程 应激源 应激中间(介)变量 应激反应 社会支持 生 应对方式 心理反应 活 健康 事 认知评价 行为反应 件 疾病 个性特征 生理反应 其他因素 二、应激过程与中介机制 Cannon首先对应激状态进行研究，认为 此时机体进人了战斗与逃跑状态: 肾上腺髓质分泌增加 交感神经兴奋 表现 心率和呼吸加快 心搏增加 脾脏缩小 肝糖原释放 瞳孔扩大 皮肤和内脏的血管收缩 Selye对应激进行了系统研究，认为应激 应分为: 良性应激(eustress):给人振奋，增强动力 ，带来益处。 不良(痛苦)应激(distress) Selye认为，有害刺激作用于机体后，无论 刺激性质如何，机体均会产生一种非特异性 的“全身适应综合征”（GAS）。 应激源主要通过对机体的以下几个主要 系统产生影响而致病。 (一)中枢神经系统 (二)神经内分泌 (三)免疫系统 三、心理应激 (一)主要应激源 1.职业应激 （1）应激源 单位组织高度集中化、形式化、具体化、规模庞 大、变动性小都被认为具有应激性。 工资待遇不公、经常调动、交流不够、任务分配 不清、矛盾冲突等都是具有应激性的。 拥挤、无法独处、噪音、过冷、过热等。 工作中缺乏接受和承认，缺乏信任、竞争和矛盾 等也可成为应激源。 重复性工作。时间压抑和限制、技术水平低、责 任和才能未充分利用或过度利用。 2.恋爱婚姻家庭问题 求偶受挫或失恋 与配偶性格不合 配偶长期在外或异地工作 外遇 分居或离婚 配偶死亡 家庭内部矛盾 两代成员之间的关系不和 子女淘气，学习成绩与表现差. 考试与升学失败 就业困难 子女就业远离家庭 婆媳不和 3.社会生活的变化与个人特殊遭遇 前者包括自然灾害与人为灾害，如战争、洪 水、地震、空难车祸，种族歧视、难民迁移 ，经济萧条等，可引起强烈的急性应激反应 ，或导致长期慢性的精神压抑。 个体先天和后天的缺陷，如某些遗传病、精 神病、难治性疾病，被虐待、遗弃、强暴， 事业失败，经济破产，政治冲击与法律纠纷 等，则是应激源的另一重要来源。 (二)需要受挫与动机冲突 人类有物质生活和精神生活，有生理或 (物质)需要与心理(精神)需要，人类生 理与精神需要随着社会的发展而使其满 足方式日益提高，生理或(和)精神需要 得不到满足是引起精神紧张、心身疾病 的重要原因。 (三)心理应激源的认知与评估 决定个体对刺激做出反应的因素除刺激 的性质(是否符合个体需要)、强度、个 体的身体功能状况外，另一个重要的因 素是个体对刺激的认知和理解. 而这种认知则受个体的性格特征、价值 观、知识条件、既往经历、社会支持等 多种因素的影响。 (四)心理应激状态的主要表现 适度应激: 提高人的注意 记忆力 增强思维灵活性 行为敏捷 有利于调动潜能 增强应付能力 应激状态下常表现为以下某些症状: 意识状态 警觉性增高，对刺激敏感，普通声光刺 激易致惊跳反应。 注意力分散而难于集中，易出差错。 思维单一、刻板，缺乏灵活性，轻率做出决定，或 思维杂乱，茫无头绪。 情感活动 情绪不稳、易激惹、易哭泣，或表情茫 然，或激情发作、嚎啕大哭，或焦虑不安、慌张恐 惧，亦可出现悲观抑郁或欣喜若狂。 行为动作 坐立不安、震颤、小动作多，或刻板、 转换动作。 自主神经功能症状 食欲减退，睡眠障碍、口干， 尿意频繁，性功能障碍或性欲减退，月经不调，头 昏头痛，倦怠乏力，慢性躯体疼痛等。 焦虑、厌烦 压抑、抑郁、无用感、心理疲惫、不充实感、自卑 、自杀。 愤怒、不满、抱怨、破坏或暴力行为 人际关系不好 冒险行为 身体不适、少食或多食 乱求医、滥用药物、烟、酒、镇静剂的用量增加。 第二节 应激相关障碍 心理创伤后，应激障碍是一组由心理社 会因素所致的精神疾病。一般认为，决 定本组精神障碍的发生、临床表现与病 程的因素有： 生活事件和生活处境 社会文化特点 个体人格特点、教育程度、智力水平、生活 态度、信念及当时的躯体功能状况等。 国内12个地区精神疾病流行学调查 (1982) 反应性精神病总患病率为068 现患病率为0.08 以青壮年发病多见 男女性别相近 国外研究表明女性多于男性 一、急性应激障碍（急性应激反应） 急性应激障碍常在强烈的精神刺激之后 数分钟至数小时起病，大多历时短暂， 可在几天至一周内恢复，预后良好，一 般在一个月内未缓解者，不做此诊断。 临床表现 意识障碍 定向障碍 注意狭窄 言语缺乏条理 有自发言语 动作杂乱 无目的性 对周围感知不真切 人格和现实解体 偶见冲动行为 事后部分遗忘 精神运动性兴奋与抑制 表现为不协调的精神运动性兴奋 激越，喊叫，过度乱动或情感爆发 话多，内容常涉及心因与个人经历 部分病人表现为运动性抑制，情感迟钝、麻木， 行为退缩，少语少动，近亚木僵状态。 创伤性经历常因想象、考虑、梦境、闪回 (flash-back)、触景生情等多种途径引发个 体反复重新体验，而个体则对能勾起痛苦回 忆的刺激尽量回避。 常伴有失眠、易激惹、注意集中困难，高度 警觉和惊跳反应，运动不安等症状. 幻觉妄想罕见。 诊断与鉴别诊断 有一个异乎寻常而严重的应激事件作诱因 精神症状的发生与应激事件有时间上的紧密 联系 症状特点；病程一般在一周以内且缓解良好 。 短暂性精神障碍发作：如妄想阵发，旅途精 神病等，此类病人病前常无重大心因，有其 特殊的临床表现(如精神病性症状)。 癔症：癔症常在心因下诱发，因此短期内常 难于鉴别，不过癔症的表现更为多样化，带 有夸张做作和表演性，暗示性强。结合病前 的性格特征和多次发作的病程特点，不难鉴 别。 典型病例 某女，26岁，大专文化，某公司业务员。因 急起失眠，言行紊乱一天入院。一天的晚上 ，病人与其男友在江边树下约会，突然出现 两个持刀歹徒抢劫。病人当时吓得大声呼救 ，男友奋力搏斗，手臂被砍一刀，鲜血直流 。歹徒抢劫未成，落慌当晚，病人即出现恐 惧不安，兴奋躁动，表情迷茫，行为冲动， 踢 踢打闻讯赶来的家人和警察，被强行送入某 医院急诊室，行镇静治疗。病人只睡了约2 小时后醒来，仍表现恐惧不安，起坐不宁， 后转入病房。病人对发生的经过不能完全回 忆，只知道有一高一矮两个男人持刀抢劫一 事，回想起来仍心有余悸。经一周治疗后， 病人情堵行为恢复正常，但诉再不敢晚间外 出。 诊断：急性心因性反应 二、创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder，PTSD)。 此病又叫延迟性心因性反应 由于受到异乎寻常的威胁性、灾难性心理创伤 ，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。 应激源往往具有异常惊恐或灾难性质；如残酷 的战争、被强暴、地震、凶杀等，常引起个体 极度恐惧、害怕、无助之感。 人格特征、个人经历、社会支持、躯体心理素 质等是影响病程迁延的因素。 发病多数在遭受创伤后数日至半年内出现。 大多数病人1年内恢复，少数病人持续多 年不愈而成为持久的精神病态。 社区调查居民终生患病率为1-14， 高危人群中(战后复员军人，天灾人祸 中的幸存人群)患病率则高达3-58 一般认为女性较男性易患。 临床表现 反复重现创伤性体验 控制不住地回想受创伤的经历 反复出现创伤性内容的噩梦 反复发生错觉或幻觉或幻想形式的创伤性事件重 演的生动体验(症状闪回，flashback) 当面临类似情绪或目睹死者遗物，旧地重游，纪 念日时，又产生“触景生情”式的精神痛苦。 持续性的警觉性增高 难于人睡或易惊醒 注意集中困难 激惹性增高 过分的心惊肉跳，坐立不安 遇到与创伤事件多少有些相似的场合或事件时， 产生明显的生理反应，如心跳加快，出汗，面色 苍白等。 持续回避 表现为极力不去想有关创伤性经历的事 避免参加或去能引起痛苦回忆的活动或场所 对周围环境的普通刺激反应迟钝 情感麻木，与人疏远，不亲切，对亲人情感变淡 社会性退缩，兴趣爱好变窄 对未来缺乏思考和计划，对创伤经历中的重要情 节遗忘等。 诊断与鉴别诊断 此病在早期常有诊断为急性应激性障碍，因 两者症状有许多重叠之处，最大的差异是 PTSD常无意识障碍。 对近期内曾遭受过重大创伤的个体，其临床 表现又符合以上所述的疾病特征者，应考虑 PTSD的诊断。 抑郁症，常无严重的创伤性应激事件，抑郁 情绪常较重，常有自责、消极、自杀的言行 ，情绪有晨重夜轻的变化等而有别于PTSD病 人的情绪回避行为。 慢性焦虑症对自身健康过于忧虑，躯体主诉 较多，甚至有疑病倾向，而常无严重精神创 伤史。 典型病例 某男，41岁，机械厂工人。退伍军人，1979 年参加自卫反击战，当时作为先遣部队深入 敌占区。途中，有彝隹战友田踩地雷被炸死 ，其中有两位是他的好朋友。亲眼目睹战友 被炸得血肉横飞，其中一战友的一条血淋淋 的大腿就落在他的眼前，惨不忍睹，他自己 也负轻伤。其后，敌军反击，经过浴血奋战 ，我方部队死亡过半。后退守到一掩蔽区， 眼望四周，到处都是阵亡战士的尸体，血肉 模糊，有掉眼睛的、有胃肠外流的、有断胳 膊少腿的。更令人害怕的是，我方战士已弹 尽粮绝，饥饿和死亡随时威胁着他们。如此 竖持近4天。后被我方大部队救回而幸免予 难。战争结束后，病人退役到长沙某厂当工 人，同事发现这位英雄常常沉默少语，不太 喜欢与人交往。家人反映，病人似乎性格都 有改变，对亲友冷淡，无故发脾气。 病人自诉睡眠差，恶梦频频，有时常在噩梦 中惊醒，脑于里经常控制不住的浮现战友被 炸死时的那一幕幕惨景。病人不愿看有关战 争的电影或电视，甚至听到放鞭炮声都紧张 不安。曾多次就诊精神科，服用过阿米替林 、地西泮、阿普唑仑等多种药物，症状反复 不定，现仍未结婚，受单位照顾从事工厂绿 化工作。 诊断：创伤后应激障碍 三、适应障碍 适应障碍(adiustmentdisorder)是指在 可以辨认的日常生活中的应激性事件的 影响下，由于易感个性，适应能力不良 ，个体对该应激源出现超出常态的反应 性情绪障碍或适应不良行为，导致正常 工作和人标交往受损。 这种障碍的程度一般较轻，持续时间不 长(不超过6个月)，随应激事件的消除和 应付能力的改善而恢复。 病因与发病机制 此病的发生是由于心理社会应激因素与个体 素质共同作用的结果。 个体存有性格缺陷，应付方式单调生硬，既 往生活经历不足，个体遭受应激时处于生理 功能相对虚弱期就易于产生。 临床表现 适应障碍主要表现为情绪障碍，也可出现一 些适应不良行为和生理功能障碍。 以抑郁心境为主者表现为情绪不高，对日常 生活丧失兴趣、自责、无望无助感，可伴睡 眠障碍，食欲减退、体重减轻。其程度常较 重性抑郁为轻，迟滞现象不明显，有激越性 抑郁的特点。 以焦虑为主症者表现为紧张不安，担心害怕 ，神经过敏，可有心慌、呼吸短促，窒息感 ，有的病人则表现为抑郁、焦虑的混合状态 。 以品行障碍为主症者常见于青少年，表现为 一些品行障碍与社会适应不良行为，如逃学 、斗殴、偷盗、说谎、物质滥用、离家出走 ，过早性行为等。 也有的表现为情绪和品行障碍共同存在，或 仅表现为躯体不适、社会退缩、工作和学习 能力受抑制为主的形式。 诊断 有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境 和社会地位(如移民、出国、退休、人伍等) 精神障碍始于事件后3个月内 有理由推断生活事件和病人的人格特征起着 同样重要的作用。 情绪障碍为主要临床表现，同时有适应不良 行为和生理功能障碍。 精神障碍妨碍了社会功能，且病情至少1个 月，最长不超过6个月。 鉴别诊断 人格障碍 重要的是病史，如症状表现仅为 原有人格障碍表现的加重，则没必要下两个 诊断，如应激事件导致了新的症状的产生， 可下两个诊断。应激源消失，适应性障碍症 状改善，而原有的人格障碍症状不变。 PTSD 一般引起PTSD的应激源常很强烈，差 不多对所有的人都会引起痛苦体验和症状， 且症状表现相对固定，常反复回忆或重现创 伤体验而有别于适应性障碍。 典型病例 某女，18岁，大学一年级学生。因缓起不愿 与人交往、烦躁、情堵低落2月余求诊。患 者自幼在生活上受到父母的宠爱，想吃什么 父母就买什么，但在学习和行为上严格要求 。到了中学，父母更是不让她做任何家务事 ，衣来伸手，饭来张口，整天看书学习。 1996年考入某大学，9月由父母陪同入学， 安顿后，父母欲回家，病人不让，经父母再 三安慰劝说后方同意父母回家。开始病人表 现尚正常，只是生活自理能力差。临近考试 ，病人忙于学习，经常吃不到饭，衣服也不 洗，有时不梳头就去上课，考试成绩也不理 想，受到父母的严厉批评。病人渐出现情绪 低落，不愿与同学交往，常独自一人在宿舍 里唉声叹气、哭泣，觉得自己没有能力，甚 至对父母说不想读书，想退学。并出现失眠 ， 表现为入睡困难，常辗转床笫久久不能入睡 ，次日感头昏脑胀，心烦，上课注意力不能 集中。食欲差，食量明显减少，病人自诉没 有胃口，不想吃。既往史无特殊。足月顺产 ，幼时生长发育正常。7岁读书，学习成绩 好。18岁考入大学，与同学来往少。平素性 格内向、胆小、顺从。家族史无特殊。躯体 及神经系统检查：未发现阳性体征。精神状 况检查；意识清晰，接触合作，衣着整洁， 年貌相符，定向准确，未引出幻觉、妄想。 思维联想连贯性与逻辑方面无异常，情绪稍 低。自诉在家什么都好，自从上大学后，什 么都要自己做，还要读书，感到力不从心， 极不适应学校生活，经常想回家，不想继续 读大学，爸爸、妈妈又不同意。自知力存在 。 诊断：适应障碍 第三节 应激相关疾病的治疗 心理治疗 基本原则是：首先要建立良好的医患关系， 对疾病的性质进行适当的解释。然后根据病 人具体情况，选择一种心理、行为治疗方法 如危机干预、认知行为治疗、冲击疗法，应 付技能训练等，可强化病人的心理素质，消 除症状。具体方法详见心理治疗有关章节。 应付模式 激怒型应付模式 自由表达模式：愤怒向外。在高度的应激情境时 ，愤怒向外可以减少紧张。在较低的应激情境中 则作用不重要。 克制表达模式：愤怒向内。慢性的压抑