临床医学新生儿脑病的影像诊断课件

湖南省儿童医院放射科 李晓明 新生儿脑病的影像诊断 早期发现病变，及时干预和治疗 对新生儿脑病动态观察，病情评估，判断预后 影像表现与化学成份的研究 影像形态与功能改变的相关性研究 新生儿脑病影像研究进展 HIE的影像诊断 l诊断主要依据：产科病史 新生儿神经症状 l影像学作用与价值： 1、确定HIE病变部位和范围 2、确定有无颅内出血和类型 3、了解HIE的后遗改变 4、为早期干预提供依据 HIE病理特征与CT/MRI表现 l脑肿胀、脑水肿与梗死 l选择性神经元坏死 l基底节大理石样变 l旁矢状区脑损伤 l脑室周围白质软化 l伴有颅内出血 lHIE后遗改变：脑软化、脑穿通、脑萎缩 HIE的CT诊断 l头颅CT扫描，可进一步明确病变部位、范围和程度 l确定有无合并颅内出血和出血类型 l评价HIE脑损害，则常须在1个月后复查 lCT的基本表现 脑实质：低密度 脑沟裂：脑外间隙纵裂、外侧裂变窄或消失 侧脑室：呈裂隙样 HIE的CT诊断 CT片上脑白质低密度的评估，可从三方面 去判断分析： l按脑叶低密度的范围评估 l按脑白质低密度的CT值评估 l按脑白质低密度形态来评估 l三者结合起来，才能比较客观地反映CT 影像是否有脑损害的存在 HIE的CT诊断 l分度：低密度的数目 l轻度：散在、局灶性白质低密度影分布于2个脑叶 l中度：白质低密度影超过2个脑叶，但为局灶性 l重度：广泛弥漫性白质低密度，灰/白质界限消失 l用本法时，CT扫描必须观察七个脑叶 lCT分度并不完全与临床诊断相符 HIE的CT诊断 l足月健康新生儿，白质密度范围为18-28Hu l白质CT值18Hu，可诊断为脑实质低密度 lHIE患儿CT白质低密度范围为5-19Hu，表明 CT值在评估脑损害时有一定的可靠性 lCT值来衡量缺氧缺血性脑损害有一定的限度 HIE的CT诊断 l按脑白质低密度的形态改变来评估 l当HIE患儿白质低密度CT值18Hu时，则 需用形态改变来评估 l白质边缘形态由枫叶状变为杵状或花瓣、 蘑菇状 HIE的CT诊断 lHIE的诊断主要依据临床 lCT扫描需要动态观察，观察HIE主要病理改变 需在发病34周，生后1个月，复查CT，才能 作为评估脑损害的重要参考 l早产儿评估白质低密度(脑室周围白质软化除外 )，宜在纠正年龄40周时 l在评估HIE预后时，切忌用单一手段，需结合 临床、新生儿行为神经测定及影像三者综合来 评定 HIE的CT诊断 额叶脑白质低密度 灰白质分界模糊 早产儿脑室周白质软化 HIE-MRI表现：脑水肿、坏死 脑肿胀、脑水肿与梗死 l3个基本表现（MRI） 脑沟、脑外间隙消失 侧脑室前角呈裂隙样 纵裂、外侧裂变窄或消失 lMRI 灰白质分界消失 内囊后肢T1高信号消失 皮层、皮层下白质及深部白质T1WI呈高信号 HIE-MRI表现：脑水肿、坏死 MRI上如何判断HIE脑白质损伤 l灰白质分界消失 l内囊后肢T1高信号消失 l皮层、皮层下白质及深部白质T1WI 呈高信号 HIE-MRIHIE-MRI表现表现：脑水肿、坏死脑水肿、坏死 灰白质分界消失 HIE,M，4d，弥漫性脑水肿 HIE-MRIHIE-MRI表现表现：脑水肿、坏死脑水肿、坏死 HIE-MRIHIE-MRI表现表现：脑水肿、坏死脑水肿、坏死 EPI , HIE,M，4d，弥漫性脑水肿 HIE-MRI表现：脑水肿、坏死 l选择性神经元坏死是HIE脑损害的最常见形式 l病变坏死部位 大脑皮质层层状坏死 基底节、脑干、延髓及小脑灶性坏死 l坏死特点 神经元坏死、脱落形成小空洞，可形成瘢痕性 脑回 l MRI：长T1、长T2信号，可伴发短T1信号 HIE-MRI表现：脑水肿、坏死 皮层、皮层下白质及深 部白质T1WI呈高信号 HIE-MRI表现：大理石样变 l基底节大理石样变 l部 位 基底节：壳核最常见、苍白球次之， 丘脑：腹外侧 l病理特征 神经元坏死、出血、丢失 胶质细胞增生 过度髓鞘化 l过度髓鞘化：壳核内髓鞘化的纤维 明显增多且分布异常，基底节呈“大理 石”样外观 HIE-MRI表现：大理石样变 lMRI： T1WI：基底节、丘脑腹外侧呈不均匀高 信号，两侧常见，严重者整个基底节、丘 脑呈均匀高信号 （正常已髓鞘化的内囊后肢的高信号 反而消失，呈相对低信号） T2WI：无明显改变 HIE-MRI表现：旁矢状区脑损伤 l旁矢状区脑损伤足月儿HIE的特征 l损伤机制 脑血流量突然明显减少 l损伤部位 第2额回旁中央区后顶枕区凸面 皮质和皮质下白质 （大脑前、中、后动脉末端“交界区”及“易损 区”） 双侧多见、对称分布（也可一侧较重） l病理特点 皮质和皮质下白质坏死、囊变形成囊腔 形成萎缩或瘢痕性脑回 HIE-MRI表现： PVL l脑室周围白质软化早产儿HIE最常见特征 产前和产后，主要是血流低灌注所致白质损伤 l部 位:侧脑室周白质、特别是半卵圆区（前角、体部 周围）、视（三角区和枕角）、听（颞角）放射区。 l类 型:局灶性PVL（足月儿）、广泛性和弥漫性PVL （早产儿）、多囊性脑软化（灰、白质均可受累）、 脑穿通畸形 HIE-MRI表现： PVL l病理特点 影像表现 l局灶性PVL CT：低密度灶 室周白质脑单/多灶坏死、小囊性变 脑室扩大 随后胶质增生使小囊腔缩小或消失 结局：脑室扩大、髓鞘发育延迟 l 广泛性和弥漫性PVL（早产儿） MRI：长T1长T2 前者，室周白质广泛坏死 FLAIR高信号 后者，室周和皮质白质广泛坏死 脑室扩大 结局：脑室扩大、髓鞘发育延迟 l多囊性脑软化 多囊改变 灰、白质均可受累， 结局：软化、坏死、囊变 HIE-MRI表现： PVL 脑室周围白质软化脑室周围白质软化 T1WI T2WI FLAIR HIE-MRIHIE-MRI表现表现： PVLPVL HIE-MRI评价:分度 l轻度：皮层及皮层深部点状及条状高信号，伴 或不伴幕上或幕下蛛网膜下腔出血 l中度：除上述轻度表现外，尚有两侧额叶深部 白质内对称性点状高信号或沿侧室壁条带状高 信号，可伴限局性脑水肿 l重度：除上述中度表现外，有下列任一项者： 基底节区、丘脑高信号伴内囊后肢相对低信号 ，皮层下囊状低信号的坏死区，弥漫性脑水肿 使脑深部白质呈普遍低信号，脑室内出血伴病 侧脑室扩大 早产儿HIE的MRI表现 l生发层出血 I度：生发层出血而无脑室内出血 ，在T1WI上呈高信号。度：室管膜出血扩 展到脑室内出血。度：脑室内出血伴有脑室 扩大。度：出血扩展到大脑半球脑实质内 l 脑室周白质软化(PVL) 多见于早产儿。病变 好发于脑室旁，T1WI上为低信号，T2WI上为 高信号，但与周围白质不易分辨。在新生儿期 ，PVL在普通MRI上不易诊断 脑水肿、脑软化、脑穿通、脑萎缩 病理特点： 24小时内灶周水肿 48小时梗塞灶坏死 数周脑软化、囊变 数周/月脑穿通畸形 HIE-MRS分析 l病变区Lac波: 特征性的表现是在1.3 ppm处 出现双峰状倒立乳酸波 lLac/cr比率明显升高（正常低于0.23）: 轻度: 1.5 l预测后遗: 中度: 25%以上 重度: 90%以上 lNAA含量下降: 在LAC升高后数天才出现，提示乳酸过多积聚引起 的神经元自身溶解，是不可逆性损伤的标志 lGlx（谷氨酸盐/谷氨酰氨）升高：是由于HIE引起神经 递质释放进入突触间隙所致 lMI（肌醇）升高： 提示伴胶质增生及髓鞘化不良 HIE患儿MRS分析: 3天,男,重度窒息史 基底节区采集NAA波Lac波 1.5ppm2.0ppm 新生儿尤其早产儿凝血功能不完善，血管壁 脆弱，缺少弹力纤维 脑组织发育不成熟 脑血管自主调节功能差 由窒息所致脑室周围一脑室内出血，蛛网 膜下腔出血，脑实质出血等的发病率较高 新生儿颅内出血的MRI诊断 l产伤：胎头过大、头盆不称、急产、臀位 产、胎头吸引或产钳助产 l围产窒息史:如宫内窘迫、反复呼吸暂停 l医源性：快速输注高渗液体；机械通气不当 新生儿颅内出血的病因 1、多数在生后23d内出现 2、神经系统兴奋症状，如激惹、烦躁不安 3、神经系统抑制症状，反应低下、嗜睡、昏迷 4、眼症状，凝视、瞳孔对光反应迟钝或消失 5、常伴随症状：前囟张力增高、体温不稳 新生儿颅内出血的临床表现 B超：诊断早产儿脑室及脑室周围出血 较敏感，对蛛网膜下腔出血，伴 脑室出血或扩张的诊断有帮助 CT： 各种脑出血均有较高诊断率 MRI：各种出血均有较高诊断率 新生儿颅内出血的影像学比较 新生儿蛛网膜下腔出血的CT诊 断 lSAH直接征象 l沿大脑半球表面沟回凸起线状高密度影 (CT值40Hu为可疑，50Hu可诊断) l各种脑裂、窦、池包括纵裂、直窦窦汇 、四叠体池、小脑上池等高密度影 SAH的CT诊断 l间接征象 l脑积水：表现为脑室系统的扩大 l颅内其它部位出血：34天密度可见减低，7 天后高密度影即可消失 l新生儿SAH多数合并有HIE，CT表现为脑室周 围白质内局限性或弥漫性低密度区 l脑梗塞：表现为脑实质内楔形/片状低密度区 SAH的CT诊断 l新生儿SAH 的特殊征象 l矢状窦旁征(征) l天幕缘征(Y征) l边缘模糊征 SAH的CT诊断 矢状窦旁征(征) SAH的CT诊断 天幕缘征(Y征) SAH的CT诊断 边缘模糊征 SAH的CT诊断 l三种征象形成原因 l常见的病因为窒息和产伤 l产伤与异常分娩有关，常致小天 幕和大脑镰撕裂，血管破裂或软 脑膜血管破裂 SAH的CT诊断 l假镰征的鉴别：大脑镰和静脉窦的充血 ，特别是在早产儿和或脑水肿存在时 也显示为纵裂池内的线条状高密度影 l鉴别诊断为：大脑镰和静脉窦充血的相 对高密度影边缘较清楚，静脉窦充血呈 实心的“” 征，SAH的矢状窦旁征是 高密度出血影为三角形两边(底边为颅骨 板)的空心征 SAH的CT诊断 l三种征象出现的频率及价值： l其出现频率分别为：边缘模糊征 矢状窦旁征(征)天幕缘征(Y征) l三种征象对新生儿蛛网膜下腔出血 有较高的敏感性和较重要的价值 新生儿颅内出