胰十二指肠手术室护理查房 （1）课件

胰十二指肠切除术的手术配 合护理查房 卢璐 病情概要 讨论 护理体会 病情概要 患者 胆胰外科 18床 杨培玉 男 68岁 因“体检发现胰头占位、胰管扩张2月”入院 。患者8月17日至省级机关医院常规体检时，行 CT检查，示：1.胰头区病灶，考虑假性囊肿或 囊腺瘤可能大，伴胰管轻度扩张。10月7日来我 院查MRI示：胰头部小圆形异常信号，伴主胰管 轻度扩张，导管内乳头状-粘液肿瘤可能大，病 程中一般情况良好，无发热、畏寒、寒战，无腹 痛、腹胀、腹泻，无波动性黄疸，无肩背部、上 臂放射痛，无心前区疼痛，无恶心、呕吐、厌食 油腻，无明显体重改变。食纳、睡眠可，大小便 无异常。患者既往体健，否认“高血压”、“糖尿病 ”、“冠心病”病史。 既往史：平素体健，无“肝炎、结核”等传 染病史，无手术史，无外伤史。无食物药 物过敏史。无输血史。 个人史：出生于本地，无外地长期居住 史。无疫水接触史，无不良嗜好。子女及 配偶体健。 家族史：否认家中有传染病、遗传病史。 体格检查: T：36.6 P：80次/分 R：16 次/分 Bp：132 / 62 mmHg 。 专科检查：巩膜无黄染，腹部平坦，腹式 呼吸正常，无腹部静脉曲张，未见手术疤 痕，腹柔软，未及腹部肿块，无压痛反跳 痛。肝脾未及肿大，胆囊未及肿大， Murphy征阴性，叩诊呈鼓音，肝肾区无叩 痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。 实验室检查: 血型：A型 保留血清 有 Hb： 125 g/L 凝血酶原时间： 12.1 秒 活化部分凝血酶原时间： 30.1 秒 肝功谷丙转安酶ALT： 39.9 U/L 谷草转氨酶AST： 36.1 U/L HBsAb： 阴性 肾功尿素氮BUN： 4.6 mmol/L 肌酐Cr： 67mol/L 青霉素皮试： 阴性 一.胰腺癌是一种较为常见的恶性肿瘤，其 发病率有明显增高的趋势。40岁以上好发 ，男性比女性多见。90的病人在诊断后 一年内死亡，5年生存率仅1-3。请 普外科专科护士简单介绍胰腺的解剖知识 ？ 胆总管 门 静 脉 下 腔 静 脉 腹主动脉 肠系膜上动静脉 二、胰腺癌的病因？ 三、疾病根据病理分化程度可以分为不同 的时期和类型，那胰腺癌的分期和分型有 哪些呢？ 四、胰腺癌的临床表现是什么？ 五、胰腺癌的转移途径有哪几种？ 六、胰腺癌的如何诊断？ 七、胰腺癌的治疗方法及治疗效果？ 八、如何预防胰腺癌及做好日常生活中的 预防？ 九、胰腺癌早期缺乏明显症状，大多数病 例确诊时已是晚期，手术切除的机会少。 外科治疗需要针对不同病期和肿瘤病灶局 部侵犯的范围，采取不同的手术方式。现 在我们有请普外科专科护士介绍几种常见 手术方式及适应证？ 十、胰腺癌手术常规的术前准备有哪些 ？ 收集资料 心理护理 手术间的准备 物品准备 收集资料 阅读 病例了解病人一般情况, 向病房护 士了解护理计划, 术前准备情况, 向主 治医生了解手术的方式、麻醉的方式、特 殊的体位,手术中所需的特殊器械、敷料 等, 手术中是否需要输血、病人的皮肤 处理及胃肠道准备情况 心理护理 用亲切温和的语言与病人进行交谈, 利用 各种图片向手术病人及家属介绍手术室环 境、相关的仪器设备作用、功能和参加手 术人员的技术情况、手术名称等。交谈之 后祝愿病人手术成功、早日康复。使患者 消除对手术的陌生感和无助感, 增加对手 术室护理工作的信任感和手术安全感。使 其夜间得到充分的休息, 以良好的精神状 态迎接次日手术。 用物准备 敷料 剖腹包、剖腹被、手术衣、大纱垫、 大纱布 器械： 大包 、胰切包、框架2、60、90闭 合器、荷包钳、备血管吻合器械 一次性物品 23号刀片2，10号刀片；电刀，中 长电 刀头，清洁片；吸引器一套；短超 刀头，超刀线；大包套针，慕斯线0、2- 0、3-0、4-0，PDS0、4-0、5-0，单针 薇乔3-0、4-0，八针薇乔4-0，荷包线2- 0；闭合器钉60、90；冲洗球；血管吊带 ，8号，10号硅胶导尿管胰管支架管；扁 管,百多安负压 吸引球F18、F12、F10；皮 肤缝合器。 手术间的准备 术晨提早到手术间,调节好适宜的温湿度 ，做好房间的清洁工作。 术前认真检查各种机器的性能，备好高频 电刀，超声刀，负压吸引装置，并检查其 性能的完好性，处于备用状态 。 十一、巡回护士在开台前应做好哪些工 作？ 1、首先备好用物，保证电器设备性能良 好，安全使用。 2、病人入室后做好查对工作，通过腕带 、病历、患者本人。听取患者的主诉，询 问其术前准备情况，如禁饮禁食，术前针 等情况，认真核对病历，查看患者交接单 、安全核查表、手术部位核查单。并在相 应单上签名。 3、开放静脉：选择左上肢，走向粗而直 的血管，避开关节及静脉瓣。 4、术前半小时安全使用完抗生素。 5、协助麻醉师插管。 6、安置体位：患者取仰卧位，妥善固定 ，保护患者。 7、检查手术各项用物是否齐全，各设施 、仪器应保持备用状态。 8、协助手术医生上台。 十二、PPDD手术配合，器械护士手 术配合要点有哪些？ 保留幽门的胰十二指肠切除术 (PPPD) 探查 切除 消化道重建 探查1 了解病变性质是否需要切除 腹水 转移、种植结节 胆囊 胰腺活检 探查2 了解周围组织能否切除 三步探查 1.外侧缘 (kocher切口 ） 腹主动脉、下腔静脉腹侧间 隙 2.胰腺下缘胰腺与肠系膜上动静脉间隙 3.胰腺上缘胰腺上缘背侧与门静脉腹侧间 隙 切除 胆囊、胆总管 大部分十二指肠 上段空肠 胰头 消化道重建 手术方式吻合顺序 Whipple 式 胆肠吻合 胰肠吻合胃肠吻合 Child式胰肠吻合胆肠吻合胃肠吻合 手术配合 常规消毒、导尿、铺单 切口 皮肤、皮下（有齿镊 切皮刀 干大纱布） 进腹（血管钳、湿大纱布） 探查1（洗手、腹腔拉钩） 924三角针0号线 固定大纱垫 探查2 外侧缘 活检快速病历（活检枪、湿的小纱布） 下缘（大弯用生理盐水浸湿） 上缘（同上） 切除标本 切除胆囊、断肝总管（慕斯线0结扎） 保留幽门（柯克钳2涂石蜡油 ） 断空肠 （60闭+中弯） 断胰腺 慕斯线02扎近端+蚊钳、 512圆针3-0切之前缝扎小血管 薇乔4-0或512圆针4-0切缘止血 分离胰腺钩突 钩突将门静脉起始部肠系膜上动静脉包裹 在胰腺实质中分离时主刀常会使用 （扁桃钳） 吻合 胰腺空肠 连续（PDS4-0） 间断（薇乔4-0八针） 固定支架管（薇乔4-0） 肝总管空肠 连续 间断（PDS4-0或5-0 ） 幽门空肠 单针薇乔3-0荷包 另一端512圆针3-0悬吊牵 引 单针薇乔4-0加强 放胃管、鼻肠管 消毒垫 线剪（胃管侧孔） 卵圆钳 胃管 输入袢 放在胰肠与胆肠吻合口之间 鼻肠管 输出袢 止血冲洗腹腔放引流 消毒垫 腹腔拉钩 切皮刀 血管钳、引流管 924三角针2-0、有齿镊、线剪 引流袋 清点器械、纱布、缝针等数目 关腹 924圆针0（系膜止血） PDS0（关闭腹膜肌肉层） 清点器械、纱布、缝针等数目 12号负压引流器（皮下引流） 皮肤缝合器（缝合皮肤） 清点器械、纱布、 缝针等数目 纱布覆盖伤口后贴 美敷 十三、胰腺癌若做PD、PPDD手术消化 道重建的方法？ 主要有以胰肠、胆肠和胃肠吻合顺序的Child法 和以胆肠、胰肠及胃肠吻合的Whipple法。目前 较流行的是Child法，Child法食物反流引起胆管 炎的机会少,同时胆汁刺激胰腺、胰酶激活的机 会较少。若行Child法，胰肠吻合口距远端空肠 闭合口2-3cm，胆肠吻合口距胰肠吻合口的长度 根据个人胆管和胰腺吻合口之间的距离，胃肠 吻合距胆肠吻合口40-60cm,胃管放入胰肠和胆 肠吻合之间，起到减小吻合口张力，促进吻合 预后，营养管过胃肠吻合口20-30cm，提供患者 术后肠内营养用。 十四.、胰腺内置入胰管的目的？ 放置胰管内支撑管的主要目的在于帮助医 生辨认胰管,避免在吻合时将胰管误缝合( 尤其胰管较细、在吻合或加强后壁时) 。 建议在胰管较细时放置支撑管更安全,放置 时要选择合适口径的内支撑管;管的材质选 择硅胶管,具有适当的硬度和柔韧性。支撑 管的插入勿插入过深以免堵塞侧枝。 十五、术后病人送复苏室或病房前护理 及观察要点有哪些？ 手术结束后妥善的将患者移至推床上，轻轻揭 除电极板，穿好上衣并改好被子注意保暖，仔 细观察各部位皮肤的颜色，有无压痕等，如有 异常及时报告处理。 麻醉恢复期，保证吸引器的通畅，密切观察患 者生命体征及血氧饱和度，适当的使用床栏， 合理调整输液的速度，观察患者静脉留置针情 况，防止留置针脱出。 妥善固定引流管，观察引流液的颜色，性状和 量，保持通畅。并做好各管道的标识。观察伤 口敷料，注意伤口渗出的情况。 患者生命体征平稳后，送患者至复苏室或病房, 将病人的物品交接清楚。 护理体会 当患者进入手术间后，需要用亲切和蔼的 态度向病人致意、问候，不能让病人独自 躺在手术台上, 以免对病人形成感官刺激 。 术前详细了解病人病情及手术方式，做到 心中有数，熟练配合。细致的病情观察和 术中默契的手术配合，以及能迅速采取各 种有效的应急处理，对减少术中并发症发 生，保证手术成功具有十分重要的作用。 常规选择避开关节和静脉瓣的上肢头静脉、前臂正中静 脉或贵要静脉中较粗较直的静脉血管。胰十二指肠切除 术手术创伤大，有潜在出血的危险，选择上肢静脉相比 较于下肢静脉，离心脏近，有利于血液，药物的及时补 入。并且患者禁食禁饮，循环血量相对不足，且患者紧 张，穿刺下肢易造成静脉损伤。若选择下肢静脉开放， 也会无形的增加了下肢血栓并发肺栓塞的发生率。患者 采用平卧位，手臂用大开刀巾固定与身体两侧。术中又 被敷料覆盖着，这就对术中患者上肢皮肤静脉状况的观 察带来不便。有可能出现液体外渗、上肢肿胀、导管阻 塞液体不滴的状况。所以在患者麻醉后摆放体位前，观 察开放静脉周围皮肤无肿胀，液体无外渗，再次用粘绷 加强固定，松紧适宜并且保持输液通常。 4、胰十二指肠切除术手术时间较长，预防性的在患者 足跟、骶尾骨、肩关节处贴上安普贴。约束带固定在膝 关节上2至3寸，松紧插入一掌为宜。在不影响手术部位 的暴露的同时，注意患者的保暖。若上肢需外展，应小 于90，保证患者的安全和舒适。 5、保持手术野及器械台的整洁，无菌。区分无菌器械 、用后未污染器械、污染器械；暂时不用的器械放于器 械台一角并加盖无菌巾；用后未污染器械放于无菌台面 加