导管相关感染的预防何强ppt课件

四川省人民医院 肾脏科 SINCE 1975 导管相关感染的预防 v四川省医学科学院四川省人民医院 v肾脏内科 v何 强 四川省人民医院 肾脏科 SINCE 1975 概念 McGee DC. Et al. NEJM 2003;348:1123McGee DC. Et al. NEJM 2003;348:1123 定量或半定量培养导管细菌生长。定量或半定量培养导管细菌生长。 导管定量或半定量培养与外周血培养出同一细菌生长，并伴导管定量或半定量培养与外周血培养出同一细菌生长，并伴 有血液感染的临床症状，没有任何其他明显的感染源。有血液感染的临床症状，没有任何其他明显的感染源。 导管出口周围导管出口周围2cm2cm内红肿，压痛，硬结或化脓内红肿，压痛，硬结或化脓 导管在培养皿滚压;生长15 敏感性86%，特异性88% 阳性预测价值33%， 阴性预测价值99% 导管进入平板培养基;细菌1000 敏感性89%，特异性94 阳性预测价值73% 阴性预测价值98% 四川省人民医院 肾脏科 SINCE 1975 流行病学 v 在美国大约每年ICU有16,000导管相关感染发生，在前瞻 性研究中发现，这些感染的死亡率约为12-25%. v 在美国每年ICU中导管相关感染死亡500-4000病人，增加 医疗费用$ 3700-29000. v ICU中每年用于导管相关感染的医疗费用就高达$0.6-4.6 亿. 四川省人民医院 肾脏科 SINCE 1975 导管相关感染：200个关开发表的前瞻性研究Meta分析 Maki DG.et al. Maki DG.et al. Mayo Clin Proc. Mayo Clin Proc. 2006 81: 1159-1171 2006 81: 1159-1171 四川省人民医院 肾脏科 SINCE 1975 导管相关感染：200个关开发表的前瞻性研究Meta分析 Maki DG.et al,. Maki DG.et al,. Mayo Clin Proc. Mayo Clin Proc. 2006 81: 1159-1171 2006 81: 1159-1171 四川省人民医院 肾脏科 SINCE 1975 发病机制发病机制 vv导管导管植入部位浸入植入部位浸入 vv导管导管接头接头 vv血行播散血行播散至导管至导管 vv输入输入液污染液污染 四川省人民医院 肾脏科 SINCE 1975 四川省人民医院 肾脏科 SINCE 1975 四川省人民医院 肾脏科 SINCE 1975 2,595例导管相关感染的前瞻性研究 Lorente L, et al. Lorente L, et al. Critical Care Critical Care 2005, 9:R631-R635 2005, 9:R631-R635 锁骨下静脉 颈内静脉 股静脉 四川省人民医院 肾脏科 SINCE 1975 不同部位中心静脉导管相关感染比较 Lorente L, et al. Lorente L, et al. Critical Care Critical Care 2005, 9:R631-R635 2005, 9:R631-R635 股静脉 vs 颈内 股静脉 vs 锁骨下 颈内 vs 锁骨下 股静脉 vs 颈内 股静脉 vs 锁骨下 颈内 vs 锁骨下 四川省人民医院 肾脏科 SINCE 1975 股静脉和锁骨下静脉随机对照研究-ICU Merrer J, et al. Merrer J, et al. JAMA.JAMA.2001; 286 :700 707 2001; 286 :700 707 四川省人民医院 肾脏科 SINCE 1975 Kaplan-Meier 分析时间-导管细菌定植 （锁骨下-颈内和股静脉） Dimick JB,et al. Dimick JB,et al. Am J Crit CareAm J Crit Care 2003,12: 328-335 2003,12: 328-335 四川省人民医院 肾脏科 SINCE 1975 法国2004.5-2007.5 大学医疗中心 9 普通医院 3 750例病情严重需要卧床和置管透析患者 BMI45 随机对照，双盲平行对照研究 Parienti JJ. Et al. for Members of the Cathedia Study Group, (2008). Parienti JJ. Et al. for Members of the Cathedia Study Group, (2008). JAMAJAMA 299: 2413-22 299: 2413-22 四川省人民医院 肾脏科 SINCE 1975 导管细菌定植拔除的时间生存曲线 Parienti JJ. Et al. for Members of the Cathedia Study Group, (2008). Parienti JJ. Et al. for Members of the Cathedia Study Group, (2008). JAMAJAMA 299: 2413-22 299: 2413-22 四川省人民医院 肾脏科 SINCE 1975 Kaplan-Meier Curves of Time to Catheter Colonization on Removal Stratified According to BMI Terciles Parienti JJ. Et al. for Members of the Cathedia Study Group, (2008). Parienti JJ. Et al. for Members of the Cathedia Study Group, (2008). JAMAJAMA 299: 2413-22 299: 2413-22 四川省人民医院 肾脏科 SINCE 1975 时间 Dimick JB,et al. Am J Crit Care 2003,12: 328-335 四川省人民医院 肾脏科 SINCE 1975 Risk of bacteremia from temporary hemodialysis catheters by site of insertion and duration of use 318例临时透析导管：4周观察（1，2，3周培养） 颈内静脉 193 股静脉 91 锁骨下静脉 34 导管留置时间股静脉应7天 颈内静脉2-3周。 MATTHEW J, et al. Kidney International, Vol. 58 (2000), pp. 254345MATTHEW J, et al. Kidney International, Vol. 58 (2000), pp. 254345 四川省人民医院 肾脏科 SINCE 1975 预防感染的措施 v 选择适当导管植入部位 v 加强导管植入无菌措施 v 确保正确的导管护理 v 导管管理 v 特殊类型的导管材料 四川省人民医院 肾脏科 SINCE 1975 加强导管植入无菌措施 v176例大单铺巾穿刺，167例消毒手套和治疗巾穿 刺 v观察3个月，或导管提前被拔除 v导管相关性感染的诊断定量导管和/或血培养。 4/176对照12/167, P = 0.03, 对照组败血症风险是6.3倍，P = 0.06. 对照组67%在2月内发生，而控制组仅25%在2月 内发生 Raad II, et al. Prevention of central venous catheter-related infections by using Raad II, et al. Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion. maximal sterile barrier precautions during insertion. Infect Control Hosp Infect Control Hosp Epidemiol.Epidemiol.1994; 15 :231 238 1994; 15 :231 238 四川省人民医院 肾脏科 SINCE 1975 严格置入导管无菌操作的培训 Sherertz RJ, et al. Education of physicians-in-training can decrease the risk for vascular catheter infection. Sherertz RJ, et al. Education of physicians-in-training can decrease the risk for vascular catheter infection. Ann Ann Intern Med.Intern Med.2000 2000 大单大单 铺巾铺巾 铺治铺治 疗巾疗巾 酒精酒精 消毒消毒 手术手术 衣衣 无菌无菌 手套手套 口口 罩罩 四川省人民医院 肾脏科 SINCE 1975 严格置入导管无菌操作的培训 Sherertz RJ, et al. Education of physicians-in-training can decrease the risk for vascular catheter infection. Sherertz RJ, et al. Education of physicians-in-training can decrease the risk for vascular catheter infection. Ann Ann Intern Med.Intern Med.2000 2000 四川省人民医院 肾脏科 SINCE 1975 预防感染的措施 v 选择适当导管植入部位 v 加强导管植入无菌措施 v 确保正确的导管护理 v 导管管理 v 特殊类型的导管材料 四川省人民医院 肾脏科 SINCE 1975 加强管理Health-care worker education and training v 培训医护人员掌握适应症，手术置入和维护的程序和感 染预防措施 Category IA v 定期评估穿刺和使用导管人员的相关知识和指南 Category IA v 确保护理人员的水平和级别 Category IB Naomi P. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Naomi P. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter- Related Infections, August 9, 2002 / Vol. 51 / No. RR-10Related Infections, August 9, 2002 / Vol. 51 / No. RR-10 四川省人民医院 肾脏科 SINCE 1975 监测 v 在定期更换敷料是通过察看和触诊.如果出现植入部位疼 痛，不明原因发热和局部及全身感染的其他表现，应该 揭开敷料检查 Category IB v 鼓励病人随时报告导管情况和变化. Category II v 记录导管植入，拔除时间和操作者，用标准化形式更换 敷料. Category II v 不需要常规培养导管尖端. Category IA Naomi P. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Naomi P. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter- Related Infections, August 9, 2002 / Vol. 51 / No. RR-10Related Infections, August 9, 2002 / Vol. 51 / No. RR-10 四川省人民医院 肾脏科 SINCE 1975 手卫生 v 加强手卫生教育和使用含酒精擦拭洗手 Category IA v 手套不能代替洗手 Category IA Naomi P. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Naomi P. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, August 9, 2002 / Vol. 51 / No. RR-10Infections, August 9, 2002 / Vol. 51 / No. RR-10 四川省人民医院 肾脏科 SINCE 1975 医务人员手消毒意识 Bischoff WE, et al. Arch Intern Med.2000; 160 :1017 1021 四川省人民医院 肾脏科 SINCE 1975 手卫生方法 Pittet D, et al. Pittet D, et al. Arch Intern Med.Arch Intern Med.1999; 159 :821 826 1999; 159 :821 826 四川省人民医院 肾脏科 SINCE 1975 手卫生方法 Pittet D, et al. Pittet D, et al. Arch Intern Med.Arch Intern Med.1999; 159 :821 826 1999; 159 :821 826 四川省人民医院 肾脏科 SINCE 1975 六步洗手法 v六步洗手法： 掌心擦掌心 手指交错,掌心擦掌心 手指交错,掌心擦手背 两手互握,互擦指背 指尖摩擦掌心 拇指在掌中转动 v每个步骤最少施行5次，每 次洗手需10-15秒，洗手3 次 。 四川省人民医院 肾脏科 SINCE 1975 手消毒 王彩等，四川医学王彩等，四川医学2004 2004 年年6 6 月第月第25 25 卷卷( (第第6 6 期期) )双手卫生是避免院内交叉感染的重要环节双手卫生是避免院内交叉感染的重要环节 ( 116 ( 116 例实习生调查分析例实习生调查分析) ) 四川省人民医院 肾脏科 SINCE 1975 皮肤消毒 v 导管植入，敷料更换首选2%洗必泰，也可以使用碘伏， 碘酒和酒精消毒。 Category IA v 2月婴幼儿没有证据推荐. Unresolved issue v 在置入部位穿刺前晾干消毒剂，碘伏消毒皮肤至少2分钟 或更长时间 Category IB v 不使用有机溶剂消毒 Category IA Naomi P. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Naomi P. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter- Related Infections, August 9, 2002 / Vol. 51 / No. RR-10Related Infections, August 9, 2002 / Vol. 51 / No. RR-10 四川省人民医院 肾脏科 SINCE 1975 0.25%氯已定与碘伏比较皮肤消毒的效果 Mimoz O, et al. Crit Care Med 1996;24:1818-Mimoz O, et al. Crit Care Med 1996;24:1818- 23. 23. Rate of “infections“ per 1000 catheter days (significantly lower) CVCs only CVCs碘伏0.25%氯已定RRP Per 1000 catheter days Per 1000 catheter days 细菌定植318 0.3 （95% CI 0.1-1.0） =0.03 CRBI195 0.3 （95% CI 0.1-1.0） =0.02 四川省人民医院 肾脏科 SINCE 1975 敷料方案 v 无菌纱布，无菌透明或半透明敷料覆盖置入部位 Category IA v 隧道穿刺口已愈合不需敷料 Category II v 如果病人汗多，出血或渗血最好使用透明及半透明敷料 Category II v 敷料潮湿、松脱和污染时应更换敷料 Category IB v 至少一周更换敷料 Category II v 使用抗菌药膏有促进耐药或真菌感染可能，除非透析导管 Category IA v 不能将导管淹入水中，淋浴时注意防护 Category II Naomi P. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Naomi P. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter- Related Infections, August 9, 2002 / Vol. 51 / No. RR-10Related Infections, August 9, 2002 / Vol. 51 / No. RR-10 四川省人民医院 肾脏科 SINCE 1975 莫匹罗星局部 SESSO R, ET AL. JASN 1998;20:1085-92SESSO R, ET AL. JASN 1998;20:1085-92 四川省人民医院 肾脏科 SINCE 1975 Vancomycin-Heparin Lock Solution for Prevention of Bloodstream Infection in Critically Ill Neonates With Peripherally Inserted Central Venous Catheters Jeffery S, et al. PEDIATRICS Vol. 116 No. 2 August 2005, pp. e198-e205 Jeffery S, et al. PEDIATRICS Vol. 116 No. 2 August 2005, pp. e198-e205 四川省人民医院 肾脏科 SINCE 1975 抗凝措施改变 A A：低分子肝素；：低分子肝素；B B：柠檬酸钠：柠檬酸钠+ +庆大霉素庆大霉素+ +乙二胺四乙酸乙二胺四乙酸 C C：重组组织型纤溶酶原激活剂：重组组织型纤溶酶原激活剂 D D：重组水蛭素：重组水蛭素 Robert M Q. et al. Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 224755Robert M Q. et al. Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 224755 四川省人民医院 肾脏科 SINCE 1975 30%枸橼酸与肝素封管的随机对照研究 Weijmer MC, et al. Weijmer MC, et al. J Am Soc NephrolJ Am Soc Nephrol 2005; 16: 27692777 2005; 16: 27692777 四川省人民医院 肾脏科 SINCE 1975 预防感染的措施 v 选择适当导管植入部位 v 加强导管植入无菌措施 v 确保正确的导管护理 v 导管管理 v 特殊类型的导管材料 四川省人民医院 肾脏科 SINCE 1975 持续质量改进应用 Wall R J, et al. Qual Saf Health Care 2005;14:295302.Wall R J, et al. Qual Saf Health Care 2005;14:295302. 四川省人民医院 肾脏科 SINCE 1975 持续质量改进应用 Wall R J, et al. Qual Saf Health Care 2005;14:295302.Wall R J, et al. Qual Saf Health Care 2005;14:295302. 中心静脉导管感染相关危险因素 CVC植入 CVC维护维护 手术术者的知识识 使用者的知识识 制定程序者的经验经验 技术术路线线 植入位置 接头头接触 病人的状况 导导管改变变 手卫卫生 植入部位护护理 皮肤消毒 辅辅料和纱纱布更换换 最大化无菌隔离 护护士病人比 安置针针的数量 专业导专业导 管护护理组组 CVC的固定 导导管拔除 抗生素涂层层装置 导导管更换换 四川省人民医院 肾脏科 SINCE 1975 持续质量改进应用 Wall R J, et al. Qual Saf Health Care 2005;14:295302.Wall R J, et al. Qual Saf Health Care 2005;14:295302. 四川省人民医院 肾脏科 SINCE 1975 持续质量改进应用 Wall R J, et al. Qual Saf Health Care 2005;14:295302.Wall R J, et al. Qual Saf Health Care 2005;14:295302. 四川省人民医院 肾脏科 SINCE 1975 持续质量改进应用 Wall R J, et al. Qual Saf Health Care 2005;14:295302.Wall R J, et al. Qual Saf Health Care 2005;14:295302. 领导支持领导支持 跨学科小组跨学科小组 标准化和简练的流程标准化和简练的流程 日常工作嵌入检查日常工作嵌入检查 避免个人责备避免个人责备 实时过程监测实时过程监测 持续审查和反馈持续审查和反馈 系统论方法系统论方法 四川省人民医院 肾脏科 SINCE 1975 预防感染的措施 v 选择适当导管植入部位 v 加强导管植入无菌措施 v 确保正确的导管护理 v 导管管理 v 特殊类型的导管材料 四川省人民医院 肾脏科 SINCE 1975 材料：抗菌/杀菌剂浸渍导管和涤纶 v 洗必泰-磺胺嘧啶银浸渍导管 v 米诺环素-利福平导管 v 耐药问题？ 四川省人民医院 肾脏科 SINCE 1975 Meta Analysis CRI ChlorhexidineSilver SulfadiazineImpregnated vs Nonimpregnated Colonization OR=0.44( 95% CI, 0.36-0.54; P,.001)CRBI OR=0.47( 95% CI, 0.38-0.59; P,.001) David L.et al. JAMA.1999;281(3):261-267David L.et a