医学化學治療副作用的分級及併發症的處理课件

化學治療副作用的分級及 併發症的處理 蘇 文 彬 醫師 成功大學醫學院附設醫院 內科部血液腫瘤科主治醫師 August 25, 2007 化學治療副作用的分級 常見 Adverse Effect Grading ( NCI version 3.0, 2003) 常見 Adverse Effect Grading ( NCI version 3.0, 2003) 常見 Adverse Effect Grading ( NCI version 3.0, 2003) 常見 Adverse Effect Grading ( NCI version 3.0, 2003) 常見 Adverse Effect Grading 化學治療併發症的處理 止吐藥的使用 止吐治療的基本原則 化療導致的嘔吐，其機率及嚴重度與使用的化療 藥物種類及劑量有關。可分為三類： 1.急性嘔吐（Acute Emesis）：指在化學治療開 始後24小時內發生者 2.晚期嘔吐 （Delayed Emesis）：指在化療開始 24小時之後發生者。嚴重度雖沒有急性嘔吐厲 害，但仍影響病患舒適及營養狀況 3.期待性嘔吐 （Anticipatory Emesis）： 常常 在以往止吐治療效果不佳的病患發生。在這類 病患著重急性嘔吐的治療，使用適當止吐劑， 或加上鎮靜劑，其他如放鬆技巧也有效 Emetic Risk of Commonly Used Chemotherapy Agents 止吐治療的一般原則 n在delayed emesis的患者，可用 metoclopramide和dexamethasone; 因有 可能發生extrapyramidal side effects，故 在有症狀前或年輕人預防性使用 diphenhydramine ndelayed emesis常發生在使用cisplatin, carboplatin, cyclophosphamide, 和 doxorubicin n預防性使用止吐劑是最重要，可以避免後 來的anticipatory emesis 止吐治療的一般原則 對於acute emesis的患者，治療原則如下: n用最低且最有效劑量 n加入corticosterids，合併5-HT3 antagonist使用 n口服和靜脈給藥，同樣有效 n目前5-HT3 antagonists的療效及安全性均 相似 n亦可使用neurokinin receptor antagonist 健保局的止吐劑使用規範 A. serotonin antagonists（如ondansetron ；granisetron；tropisetron 等） 惡性腫瘤患者處方高致吐性藥品，可預防 性使用ondansetron 必要時其使用以不得 超過五日為原則。若發生嚴重延遲性 832mg、granisetron 13mg、 tropisetron 5mg一日劑量。 健保局的止吐劑使用規範 n 惡性腫瘤患者處方中致吐性藥品，可預防 性使用ondansetron 832mg、 granisetron 13mg、tropisetron 5mg一日 劑量。若發生嚴重延遲性嘔吐，使用 dexamethasone 及 metoclopramide 無效 之病例，每療程使用以不得超過五日為原 則。病歷須有使用dexamethasone及 metoclopramide 無效之記錄。 健保局的止吐劑使用規範 接受腹部放射照射之癌症病人，得依下列規範使 用ondansetron、granisetron等藥品：(93/9/1) ntotal body or half body irradiation npelvis or upper abdominal region of single irradiation dose 6 Gy n腹部放射治療中產生嘔吐，經使用 dexamethasone、metoclopramide或 rochlorperazine等傳統止吐劑無效，仍發生嚴 重嘔吐之患者。 健保局的止吐劑使用規範 B. Neurokinin receptor antagonist（如aprepitant ） n使用高致吐效藥品後，引起急性或延遲性噁心 嘔吐，且使用dexamethasone及5-HT3之藥物 無效。 n限用三天，除第一天外，不得併用5-HT3之藥物 。 備註：高致吐性藥物：carmustine(250mg /m2 /day), cyclophosphamide (1500mg/m2 /day),methotrexate（1.2gm/m2 /day）, cisplatin50mg/m2 3.病毒性肺炎 如冠状病毒、腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。 4.真菌性肺炎 如白念珠菌、曲霉、放射菌等。 5.其它病原体所致的肺炎 如立克次体、弓形虫、原虫、寄生虫如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。机体免疫力低下者（如艾滋病患者）容易伴发肺部卡氏肺包子虫、军 团菌、鸟形分支杆菌、结核菌、弓形体等感染。 6.理化因素所致的肺炎 如放射性肺炎、胃酸吸入、药物等引起的化学性肺炎等。 7.支原体肺炎 由肺炎支气体引起。 编辑本段发病原因 肺炎 患肺炎的原因可能是：接触到一些厉害的病菌或病毒身体抵抗力弱， 如长期吸烟。上呼吸道感染时，没有正确处理。例如是没有正确地看医生、没有正确地看服药，又 或者是滥用止咳药止咳以至痰和菌愈积愈多（Sputum retention)。 如果一年内有多过一次真正的肺炎 （一些医生误看X光片或滥用了肺炎的诊断)，原因可能是：身体抵抗力弱 （先天性或后天性) 气管有异物。尤其是幼童。 心肺有其它 病变：如癌病、气管扩张、肺尘埃沉着病、没有正确地看医生、没有正确地看服药，又或者是滥用止咳药止咳以至痰和菌愈积愈多（Sputum retention) 工作环境有问题。 注意改善空气流通、冷气系统。 解毒劑的使用 解毒劑使用(Mesna) nIfosfamide或高劑量cyclophosphamide引起 之出血性膀胱炎hemorrhagic cystitis。 n除了以靜脈輸液維持足夠排尿量外，在使用 ifosfamide時需同時給予MESNA （2- mercaptoethane sulfonate），每日劑量至 少為ifosfamide劑量之60%，分3次靜脈注射 ，或是與ifosfamide同時連續靜脈注射。 解毒劑使用(MTX) n高劑量methotrexate（一般指300 mg/m2 以上者）可能造成藥物在腎臟結晶沈積而 導致腎衰竭，因此必須有適當的 hydration, urine alkalinization及 leucovorin rescue。 解毒劑使用(MTX) nHydration：在藥物給予前12小時開始， 持續至methotrexate給完24-48小時後， 每天以維持排尿量約1500-2000cc/m2為 原則。 解毒劑使用(MTX) nUrine alkalinization：由於methotrexate的 溶解度受urine pH影響（0.39 mg/mL at pH 5.0；9.04 mg/mL at pH 7.0），因此 在開始給藥前尿液酸鹼值urine pH需 7.0，可給予sodium bicarbonate 4550 mEq/liter IV fluid。Urine pH在注射 methotrexate的整天都必須維持 7.0。 解毒劑使用(MTX) nLeucovorin rescue：在methotrexate開始給予 後24hr開始，一般10-15 mg iv q6h x 2 days， 並根據開始注射methotrexate 48hr時之serum level來調整leucovorin rescue的劑量如下表 ，其後必須每日監測血中methotrexate濃度 ，並根據下表進一步調整leucovorin dose。一 般而言leucovorin rescue 應持續至 methotrexate level 24 hours after CPT-11 infusion） diarrhea，在病患化療後開 始有loose stool passage時，需要及早以 loperamde （Imodium） 2 mg po. q2h治療。 藥物特性概論 nTaxanes類藥物paclitaxel, docetaxel為anti- microtubule agents，廣泛使用於肺癌、乳癌、卵 巢癌等。 n文獻上有多種不同的劑量及療程，其副作用有相 當大的差異而療效也可能不同。常見的為： paclitaxel 175 mg/m2, iv. 3 hr infusion, every 3 weeks docetaxel 100 mg/m2, iv. 1 hr infusion, every 3 weeks n常用的 weekly schedules為 (every 4 weeks) paclitaxel 80 mg/m2, iv. 1 hr infusion, days 1, 8 and 15, docetaxel 40 mg/m2, iv. 1 hr infusion, days 1, 8 and 15, 藥物特性概論 nPaclitaxel之過敏反應hypersensitivity reaction可能與其溶劑cremophor有關，在前3 療程發生機率約1%3%，因此必須以steroids及 antihistamines預防，常用方式如下：若病人無不適 反應，在隨後的治療中ranitidine及diphenhydramine可以省略 Dexamethasone 20 mg, p.o. 12hr and 6hr before paclitaxel Ranitidine （Zantec） 150 mg, i.v. 30 min before paclitaxel Diphenhydramine（Vena）30 mg i.v., 30 min before paclitaxel 藥物特性概論 nDocetaxel引起過敏反應的機會較少，但 是會造成微血管通透性異常capillary leaks及體液滯留fluid retention， 因此也必須給予steroids。以目前常用的 weekly docetaxel schedule，可以在每次 給葯前12小時及6小時給予口服 dexamethasone。 藥物特性概論 nAnthracyclines 類藥物常見副作用，除了骨髓造 血功能抑制、嘔吐、黏膜毒性外，累積使用劑 量過高時會產生dilated cardiomyopathy。 n以doxorubicin為例，累積劑量在450 mg/m2以 下時很少發生，超過700 mg/m2則產生 cardiomyopathy機率約30%。 nEpirubicin產生cardiac toxicity機率可能較低 與doxorubicin之劑量比約為1.8：1。對必須 連續使用doxorubicin的病患應考慮以 echocardiography或radionuclide ventriculography追蹤ejection fraction之變化。 藥物特性概論 nCisplatin一般溶於500-1000 cc 0.9% NaCl，1-3 hr iv infusion。注射時必須配 合hydration約3000 cc 0.9% NaCl及 利尿劑以維持足夠的排尿量，減少腎臟毒 性。 nCisplatin為一高致吐性emetogenic化 療藥物，因此必須給予serotonin antagonist及steroids預防。給予steroids 除了止吐作用外，也可減少cisplatin引起 之過敏反應。 藥物特性概論 nMitomycin C的重要副作用除了藥物滲漏 造成的傷害外，還有延遲性骨髓功能抑制 delayed myelosuppression 及 hemolytic uremic syndrome，兩者均與使 用之cumulative total dose有關。 nBCNU及其他nitrosourea類藥物的主要副 作用為骨髓功能抑制及噁心/嘔吐。高劑量 BCNU使用於骨髓移植之高劑量化學治 療處方可能造成肺纖維化病變。 藥物特性概論 nCytarabine syndrome: 其實是一種由cytarabine (ara-C) 引起的hypersensitivity reaction n症狀: 臨床表徵類似感冒(發燒, 發抖, 流汗, 肌肉 酸痛, 關節酸痛, 結膜炎, 皮膚起疹, urticaria, angioedema, acral erythema, neutrophilic eccrine hidradenitis甚至低血壓 附註: 在使用cytarabine之前及使用中, 可以預防性 的使用actaminophen及corticosteroid預防其發 生 腫瘤崩解症候群 嗜中性球低下之發燒 口腔後遺症之照顧 腫瘤崩解症候群 n主要發生於chemosensitive tumors: acute leukemia, Burkitts lymphoma, diffuse aggressive lymphoma n症狀/症候: 少尿, 高血鉀, 高尿酸, 低血鈣, 高血磷, 急性腎衰竭 (因為uric acid nephropathy), lactic acidosis, 心律不整, 休克, seizure 腫瘤崩解症候群 nHydration with normal saline + iv sodium bicarbonate ( jusomin) in N/S nCorrect electrolyte imbalance nGive allopurinol 300800mg/day ndiuresis: mannitol or lasix n必要時要進行hemodialysis 嗜中性球低下之發燒 nFebrile neutropenia: nANC 38.5oC or BT 38 oC for 1 more hour ANC=WBC x (seg% +bans%) 嗜中性球低下之發燒之評估 nVital signs nSymptoms evaluation nComplete physical exams: para-nasal sinus, oral cavity, lung, skin, anus, GI tract, intravascular devices nCulture: blood, probable infection sites nCBC, BCS, U/A, CxR, EKG 嗜中性球低下之發燒的處理 nVancomycin usage: Cather-related PRSP or MRSA Hypotension B/C(+) mucositis 嗜中性球低下之發燒的處理 Growth factros: G-CSF, GM-CSF nWell-documented in reducing fever episode in solid tumor treatment nReducing fever episodes in all AML, but no benefit on survival nBetter used in aged AML with low leukemic burden Leukocyte transfusion n Transient infection control in G(-) and fungal infection n Potent risk: GVHD, disease transmission, Allo- immunization and allergy G-CSF健保使用規範 n用於造血幹細胞移植患者。 n血液惡性疾病接受靜脈注射化學治療後。 n先天性或循環性中性白血球低下症者(當 白血球數量少於1000/cumm，或中性白血 球(ANC)少於500/cumm)。 n其他惡性疾病患者在接受化學治療後，曾 經發生白血球少於1000/cumm，或中性白 血球(ANC)少於500/cumm者，在下一療 程即可使用。 G-CSF健保使用規範 n重度再生不良性貧血病人嚴重感染時使用，惟不 得作為此類病人之預防性使用。 n化學治療，併中性白血球缺乏之發燒，若中性白 血球小於100/cumm、癌症不受控制、肺炎、低 血壓多器官衰竭或侵犯性黴菌感染等高危險之感 染。 n對於骨髓造血功能不良症候群（MDS）的病人， 若因嚴重性的中性白血球過低(ANC500/cumm ）而併發感染時，可間歇性使用G-CSF，但不得 作為長期且常規性使用。 n週邊血液幹細胞的趨動不論在自體或異體幹細 胞的收集，應於收集前之45日開始皮下注射G- CSF，其劑量為10g /KG/day。 G-CSF健保使用規範 n患者如白血球超過4000/cumm，或中性顆 粒球超過2000/cumm時，應即停藥。惟當 預估其骨髓功能不易恢復時，雖其血球已 達上述標準，仍可