东西方功能性消化不良诊断流程课件

东西方功能性消化不良诊断流程 南京市第一医院 消化科 李庭赞 1 背 景 知 识 消化不良分为功能性消化不良和器质性消 化不良，功能性消化不良发病率很高，约占 消化系统疾病的20%40%，1984年 Thompson提出了非溃疡性消化不良(non- ulcer dyspepsia,NUD)的概念，但非溃疡性消 化不良一词内涵欠明确，近年来国内国际上 对消化不良问题进行了多次专题研讨，建议 将NUD改称为功能性消化不良(functional dyspepsia,FD)。 2 消化不良多发病 国外统计：患病率约为 20-49% 新加坡: 45% Kang, 1983 英国: 41% Jones, 1989 美国: 26% Talley, 1992 尼日利亚: 69% Olubuyide, 1986 东非: 62% Gatumbi, 1970 丹麦: 25%, Hollmagel, 1982 26%, Banke, 1975 瑞典: 26% Tibblin, 1985 挪威: 20%, Johnsen, 1988 28%, Bernersen, 990 澳大利亚 13% Talley, 1997 3 消化不良病因学 器质性消化不良 消化性溃疡 胃炎/十二指肠炎 胆道系统疾病 食管炎 癌 药物 功能性 消化不良 (非器质性) 消化不良 4 5 FD定义：系指持续或反复的上腹部疼痛 、早饱、嗳气、返酸、烧心、恶心、呕 吐、等其它有关的上消化道症状，近一 年超过12周发病（时间不要求是连续的 ） ，同时内镜检查未发现溃疡、肿瘤、 糜烂等器质性病变，也无上述疾病史，B 超、X线等检查排除肝胆胰及胃肠道器质 性疾病，无糖尿病、结缔组织病及精神 病等全身性疾病，此为临床诊断标准。 科研标准还需附加条件：追踪2-5年且2次 以上胃镜未发现新的器质性病变，无腹 部手术史。 6 消化门诊病人症状调查（N=7106) 饱饱胀嗳气早饱；痛腹痛反酸烧心 7 临 床 分 型 目前临床分型还未统一 1988芝加哥分型： 1，反流洋型；2，运动障碍样型；3，溃疡型 4，吞气症；5，非特异型。 1991荷兰分型： 1，反流洋型：烧心、反胃；2，运动障碍样型 ：部位难以确定的腹部不适、饱胀或恶心；3， 溃疡型：部位确定的上腹痛，食物或抗酸剂能 使疼痛缓解；4，非特异型：不能归于上述三类 的消化不良。 8 1999罗马分类系统 1，运动障碍样型；2，溃疡型；3，非特 异型。胃食管反流症状的患者排除出功 能性消化不良， 部分功能性消患者如同时出现排便 异常，符合IBS标准，则诊断IBS。 （注意：英国和加拿大仍执行1991荷兰 分型。我国执行罗马。） 9 功性消化不良(FD)发病机理 FD是一种常见病，发病率很高， 但其发病机理尚未明确，可能与多种 因素有关。本文综述了胃肠动力障碍 ，胃酸分泌，胃和十二指肠慢性炎症 ，幽门螺杆菌，精神社会心理因素等 在FD发病机理中的作用。但迄今对FD 发病机理尚未完全明了，现将FD可能 的发病机理进行讨论。 10 胃 肠 动 力 障 碍 的 机 制 20-50%FD患者的胃动力异常,原因 可能有肠道神经系统和平滑肌功能异 常，也可能因为更高水平的功能紊乱 ，如植物神经系统，中枢神经系统， 激素脑肠轴的功能异常等，各种 应激和精神社会心理因素的作用也引 人注目。 11 胃肠动力障碍是消化不良症状的病理生理基础 恶心、呕吐 胃排空迟缓 胃窦收缩力 胃节律紊乱 胃动过速 近端肠动力异常 腹胀、早饱 胃排空迟缓 餐后胃底受容 性舒张 胃底动力紊乱 胃窦动力异常 空腹症状 幽门功能障碍 十二指肠反流 IMMC减少 相期缺乏 12 目前研究FD的胃动力障碍主要是观 察胃在消化期和消化间期的运动是 否正常。 13 胃 窦 功 能 异 常 健康人：消化间期胃呈周期性运动称 消化间期运动周期（IDMC）或消化间 期移行性复合波（MMC） MMC分三期 期：静止期，无收缩运动，持续45- 60分钟；期：有不规则收缩运动,30 -45分钟；期：收缩规则、 有力、 呈推进性，持续5-10分钟 。 14 FD 时 MMC的频率、产生及传播可出现 异常， MMC各期紊乱，MMC期收缩节 率、幅度异常，MMC期出现次数减少甚 至缺如，消化间期运动周期延长，这一方 面引起十二指肠胃胆汁反流增加，从而 减弱远端胃廓清的能力；另一方面延缓胃 排空。促动力剂西沙必利能改善症状，促 进胃排空增快，进一步证明胃动力障碍是 FD的主要病理生理。 15 协调收缩 协调障碍 胃窦 十二指肠 胃窦 十二指肠 胃窦十二指肠协调障碍 导致消化不良症状 16 胃排空障碍 近端胃的容受性舒张、适应性松 弛、中间横带、远端胃的时相性收 缩及胃幽门十二指肠的协调性运动 共同影响胃的排空。胃排空障碍在 FD的发生率25-82%。 17 FD胃排空无明显延迟的病例，用 核素法将胃分为近远两部分，可 显示FD病人餐后食物在胃内的异 常分布，健康志愿者的餐后胃近 段部分食物显明显高于FD组，但 90分钟后胃远段的食物量明显低 于FD者。 18 消化不良病人的胃排空延迟 Ref:A.J.P.M.斯莫特,L.M.A.阿克曼,胃肠动力病学 100 50 0 0 20 40 60 80 100 分钟 消化不良 胃内食物量（%） 消化不良 消化不良 - 正 常 固体 液体 19 胃排空延缓的临床表现 上腹饱胀恶心、呕吐 嗳气 早饱 餐后上腹痛 20 FD 与 胃 酸 分 泌 的 关 系 胃酸在FD发病中的地位仍未明确。以往认 为胃酸分泌增多可能是FD的诱因，尽管研究 发现约半数FD患者经胃泌素释放肽刺激后， 胃酸分泌异常。但许多研究认为FD患者胃酸 分泌正常，各研究结果的不一致可能与各研 究中FD未作细致的分型及HP感染状态不同等 因素有关。FD患者本身存在胃动力障碍，胃 排空减慢，故胃酸对粘膜损害的作用延长和 增强。FD与胃酸的关系还需进一步观察。 21 胃和十二指肠慢性炎症与FD的关系 有报告90例FD患者100%有慢性胃炎， 22.2%同时有十二指肠球炎（不包括粘膜糜 烂者）。然而（1）有报告FD患者中，胃粘 膜活检证实有胃炎者只有42%，而58.6%无 消化不良症状的青年学生中，他们的胃粘膜 活检都显示有不同程度的炎症现象。 （2）研究发现不伴有溃疡的单纯性十二指肠 炎本身不致引起症状，出现症状者均合并溃 疡或系糜烂性球炎。 ， 22 （3）不少“慢性胃炎、十二指肠炎” 患者通过改善运动功能，如给予促动 力药，症状可明显改善甚至消失。 鉴于上述， FD症状的轻重并不与胃 十二指肠炎病变相互平行。 目前国内 外学者倾向于将镜下轻度“胃、十二 指肠粘膜炎症”包括在FD的范围之内 。 23 小肠运动障碍 FD中频繁出现不能传播的簇运动， 使食物通过时间延长。 其它方面的动力异常 部分FD患者 可能还存有胆囊动力障碍、胆囊 排空延迟，而且这种排空延迟不 与胃排空障碍同时出现。 24 精 神 状 态 与 F D 精神状态(焦虑或抑郁)在FD发病中 有一定的作用。消化不良病人较健康人 更具神经质、焦虑和抑郁。一些调查分 析了紧张状态、饮食习惯和生活环境等 因素，显示FD组在工作和家庭生活方 面较健康人更紧张，而饮食习惯差异不 大。表明精神紧张可能与FD的发病有 关。 25 发现26.3%有焦虑情绪，31.7%有抑郁 情绪。FD患者接受抗抑郁药治疗后， 精神躯体症状可有明显改善，故认为 FD与精神心理因素相关，FD的发生与 焦虑和抑郁等精神因素有关。FD病人 存在迷走神经张力减低，迷走神经功 能障碍可能是FD的病理生理基础。 26 胃肠动力的生物心理社会模式Bio -Psycho-Social Disorder 精神因素 感觉异常 动力改变 AMS, 2000,Coulie, B, 27 幽门螺杆菌(HP)与FD的关系 HP在FD发病中的作用是当前HP研究中最 具争议性的问题之一，由于HP感染后导致胃 泌素及胃酸分泌增加，以及HP本身对胃粘膜 屏障的损害，增加了对酸损害的敏感性等因 素，可导致慢性胃炎。一些研究显示，FD病 人的HP阳性率明显高于健康者，说明HP与FD 的关系密切，认为HP是FD的重要致病因素之 一，初步探讨HP感染导致FD的发病机制。鉴 于HP在人群中的高感染率，故认为FD可能是 HP感染引起的胃生理功能紊乱的一种表现。 28 也有显示两者之间无明显差异。一些 学者认为HP本身对FD的症状及转归并 无显著影响，前瞻性对比研究不支持 HP在FD较健康对照组更流行，依据目 前研究结果尚不能说清除HP可使FD临 床症状改善。也许HP感染是引起FD的 诸多因素之一。总之HP与FD的关系值 得深入研究。 29 消 化 不 良 的 诊 治 流 程 临床上，消化不良是很常见的病症，各国报 道的患病率在2049%之间，据我国广州报 道，消化不良患者数占普通门诊患者数的11%, 占消化门诊患者数的53%。消化不良明显影响 患者的生活和工作。患者常多次就诊，耗费巨 大，在国、内外均已引起密切关注。制定消化 不良的诊治流程很有必要，可使患者及时得到 诊断和合理的治疗，同时减少不必要的检查和 患者的经济负担。国际上已制定出有关消化不 良的诊治流程，因此，制定适合我国情况的消 化不良诊治流程和指南十分必要。 30 国际消化不良的诊治流程 1998年Talley在Geneva会议上就消化不良的诊 治流程指出，对未作调查的消化不良病例，应 根据病史进行相应处理，对有烧心感的患者行 抗反流治疗，对合并肠易激综合征(IBS)者按 IBS治疗。如患者有吞咽困难、呕血、黑便、 消瘦等报警症状，应先作内镜检查，再进行相 应处理。对无报警症状者，应检查幽门螺杆菌 （H.pylori），或观察后再作评估。如H.pylori 阴性，则用抑酸剂或促动力剂治疗。 31 2000年亚太地区消化年会上提出，对无报 警症状、年龄在4550岁以下的消化不良 患者可采取经验治疗，即溃疡样型消化不 良患者可试用抑酸剂(质子泵抑制剂)治疗 ；动力障碍样型消化不良患者用促动力剂 治疗。如经上述处理无效，可互换药物治 疗，即抑酸剂治疗无效者接受促动力剂治 疗，促动力剂无效者则接受抑酸剂治疗。 内镜检查对向患者解释病情很有用。症状 持续大于一周，需查胃等相关检查 32 我 国 消 化 不 良 的 诊 治 流 程 我国的胃癌患病率比西方高，遇有 消化不良伴报警症状时，应作进一步检 查。要重视肿瘤家族史，年龄以40岁以 上作为参考，但应密切结合临床。对有 明显情绪因素或心理障碍的患者，应及 时进行有关检查，这对明确诊断和解释 病情有利，如患者无上述情况且一般情 况良好，或以往已接受过有关检查，最 近症状又复发，或暂不能接受有关检查 时，可采用经验治疗 33 经验治疗应结合消化不良的症状特点及症状和 进餐的关系，推测其可能的病理生理基础。即 是酸相关性疾病还是动力相关性消化不良。如 患者空腹时上腹不适、疼痛或发胀，进餐后减 轻，很可能是酸相关性疾病。如患者在进餐后 出现上腹部不适、疼痛、早饱和上腹胀等症状 ，而空腹时无症状，或空腹时也有症状，餐后 加重时，应注意有无过多或不当进食，以致出 现胃消化负荷加重或出现不符合胃消化生理的 情况。如无食