传染性单核细胞增多症_2课件

儿科学儿科学 传染性单核细胞增多症 Infectious Mononucleosis 2 传染性单核细胞增多症 n概述 n病原学 n流行病学 n发病机制 n病理 n临床表现 n实验室检查 n诊断 n预后 n治疗 n预防 3 4 概述 n由EB病毒（Epstein-Barr virus, EBV）所导 致的急性感染性疾病，主要侵犯儿童和 青少年，临床上以发热、咽喉痛、肝脾 和淋巴结肿大、外周血中淋巴细胞增多 并出现异型淋巴细胞等为其特征。由于 其症状、体征的多样化和不典型病例在 临床上逐渐增多，给诊断治疗带来一定 困难。 5 病原学 nEBV是本病的病原体。1964年由Epstein 和Barr首先从患恶性淋巴瘤(Burkitt Lymphoma)非洲儿童的瘤组织中发现， 1968年由Henle等报道为本病的病原体， 并在此后众多的研究中得到证实。 6 病原学 nEBV属于疱疹病毒属，是一种嗜淋巴细胞 的DNA病毒，具有潜伏及转化的特征。电 镜下病毒呈球形，直径约150180nm。 EBV基因组呈线状，但在受染细胞内，病 毒DNA存在两种形式，一是线状DNA整合 到宿主细胞染色体DNA中；另一种是以环 状的游离体游离于宿主细胞DNA之外。这 两种形式的DNA，因不同的宿主细胞而可 独立或并存。 7 病原学 nEBV有5种抗原成分，均能产生各自相应的 抗体： 衣壳抗原（Viral capsid antigen, VCA）： 可产生IgM和IgG抗体，VCA-IgM抗体早期 出现，在12个月后消失，是新近受EBV 感染的标志；VCA-IgG出现稍迟于前者，可 持续多年或终生，故不能区别新近感染与 既往感染。 病原学 早期抗原（early antigen, EA）是EBV进入增 殖性周期初期形成的一种抗原，其中EA-D 成分具有EBV活跃增殖的标志。EA-IgG抗体 于病后34周达高峰，持续36个月。 核心抗原（nuclear antigen, EBNA）： EBNA-IgG于病后34周出现，持续终生， 是既往感染的标志。 8 9 病原学 淋巴细胞决定的膜抗原（Lymphocyte determinant membrane antigen, LYDMA ）：带有LYDMA的B细胞是细胞毒性 T(Tc)细胞攻击的靶细胞，其抗体为补体 结合抗体，出现和持续时间与EBNA-IgG 相同，也是既往感染的标志。 病原学 膜抗原（membrane antigen, MA）： 是中和性抗原，可产生相应中和抗体， 其出现和持续时间与EBNA-IgG相同。 10 11 流行病学 n口-口传播是重要的传播途径，飞沫传播 虽有可能但并不重要，偶可经输血传播 n本病主要见于儿童和青少年，性别差异 不大。6岁以下小儿得病后大多表现为隐 性或轻型感染，15岁以上感染者则多呈 典型症状 12 发病机制 nEBV进入口腔后，主要累及咽部上皮细 胞、B淋巴细胞、T淋巴细胞及NK细胞 ，因这些细胞均具有EBV的受体CD21 nEBV进入血液，通过病毒血症或受感 染的B淋巴细胞进行播撒，继而累及周 身淋巴系统。受感染的B淋巴细胞表面 抗原发生改变，引起T淋巴细胞的强烈 免疫应答而转化为细胞毒性T细胞（主 要是CD8+ T细胞，TCL） 发病机制 13 14 发病机制 nTCL细胞在免疫病理损伤形成中起着非常 重要的作用，它一方面杀伤感染EBV的B 细胞，另一方面侵犯许多组织器官而产 生一系列的临床表现。患者血中的大量 异常淋巴细胞（又称为异型细胞）就是 这种具有杀伤能力的T细胞 n此外，还有免疫复合物的沉积以及病毒 对细胞的直接损害等因素。T淋巴细胞 活化后产生的细胞因子亦可能在IM的发 病中起一定作用，机制尚不清楚。 发病机制 15 16 病理 n淋巴细胞的良性增生是本病的基本病 理特征。病理所见非化脓性淋巴结肿 大，淋巴细胞及单核-吞噬细胞高度增 生。 17 临床表现 n潜伏期515天。起病急缓不一，症状呈 多样性，多数患者有乏力、头痛、畏寒、 鼻塞、恶心、食欲减退、轻度腹泻等前驱 症状 1.发热：一般均有发热，体温3840不等 ，无固定热型，热程大多12周，少数可 达数月。中毒症状多不严重 18 临床表现 2. 咽峡炎：咽部、扁 桃体、腭垂充血肿 胀，可见出血点， 伴有咽痛，部分患 儿扁桃体表面可见 白色渗出物或假膜 形成。咽部肿胀严 重者可出现呼吸及 吞咽困难 19 临床表现 3. 淋巴结肿大：全身淋巴结均可肿大， 在病程第1周就可出现。以颈部最为常 见。肘部滑车淋巴结肿大常提示有本 病可能。肿大淋巴结直径很少超过3cm ，中等硬度，无明显压痛和粘连，肠 系膜淋巴结肿大时，可引起腹痛。肿 大淋巴结常在热退后数周才消退，亦 可数月消退 20 临床表现 4. 肝、脾大：大多数在肋下2cm以内，可 出现肝功能异常，并伴有急性肝炎的上 消化道症状，部分有轻度黄疸。约半数 患者有轻度脾大，伴疼痛及压痛，偶可 发生脾破裂 21 临床表现 5. 皮疹:部分患者在病程 中出现多形性皮疹，如 丘疹、斑丘疹、荨麻疹 、猩红热样斑疹、出血 性皮疹等。多见于躯干 。皮疹大多在46日出 现，持续1周左右消退 。消退后不脱屑，也无 色素沉着 22 临床表现 本病病程一般为23周，也可长至数月 。偶有复发，但病程短，病情轻。婴幼 儿感染常无典型表现，但血清EBV抗体 可阳性。 23 临床表现 并发症 神经系统疾病：如格林-巴利综合征、脑膜脑 炎或周围神经炎等 心包炎、心肌炎 EB病毒相关性噬血细胞综合症 其他少见的并发症：间质性肺炎、胃肠道出 血、肾炎、自身免疫性溶血性贫血、再生障碍 性贫血、粒细胞缺乏症及血小板减少 脾破裂虽然少见，但极严重，轻微创伤即可 诱发 24 实验室检查 1. 血常规:外周血象改变是 本病的重要特征 异型淋巴细胞超过10%或其绝对值 超过1.0109/L时，具有诊断意义。 2. 血清嗜异凝集试验(heterophil agglutination test, HAT): 起病一周内患儿血清中出现IgM嗜异性抗 体，此抗体体内持续存在25个月。 实验室检查 25 26 实验室检查 3. BV特异性抗体:VCA-IgM阳性是新近EBV 感染的标志，EA-IgG一过性升高是近期 感染或EBV复制活跃的标志，均具有诊断 价值。 4. EBV-DNA检测 采用RT-PCR方法能快速 、敏感、特异的检测患儿血清中含有高 浓度EBV-DNA，提示存在病毒血症。 27 诊断 1. 典型临床表现（发热、咽痛、肝脾及淋巴结肿 大） 2. 外周血异型淋巴细胞10%、嗜异凝集试验阳 性 3. EB病毒特异性抗体（VCA-IgM、 EA-IgG）和EBV- DNA检测阳性可做出临床诊断 4. 特别是VCA-IgM阳性或急性期及恢复期双份血 清VCA-IgG抗体效价呈4倍以上增高是诊断EBV 急性感染最特异和最有价值的血清学试验，阳 性可以确诊 28 诊断 鉴别诊断： 本病需与巨细胞病毒、腺病毒、肺炎支原体 、甲肝病毒、风疹等感染所致的淋巴细胞 和单核细胞增多相鉴别。其中巨细胞病毒 所致者最常见，有人认为在嗜异性抗体阴 性的类传染性单核细胞增多症中，几乎半 数与CMV有关。 29 预后 本病系自限性疾病，预后大多良好，自 然病程约24周。少数恢复缓慢，可达数周 至数月。病死率约为 1%2%多由严重并 发症所致 30 治疗 1. 临床上无特效的治疗方法，主要采取对 症治疗。抗菌药物对本病无效，仅在继 发细菌感染时应用 2. 抗病毒治疗可用阿昔洛韦、更昔洛韦及 伐昔洛韦等药物，但其确切疗效尚存争 议 3. 静脉注射丙种球蛋白可使临床症状改善 ，缩短病程，早期给药效果更好 31 治疗 4. -干扰素亦有一定治疗