口腔颌面部感染课件

Infections of Oral and Maxillofacial Region Luzhou Medical College Oral Maxillo-facial Surgery 口腔頜面部感染 泸 州 医 学 院 口腔頜面外科 概 述 概念：infection 由各种生物因子在宿主体内繁殖及侵袭，在生物 因子与宿主相互作用下，导致机体产生以防御为 主的一系列全身及局部组织反应的疾患。 牙体 牙髓 根尖周 牙周（冠周） 皮肤及软组织 颌面部间隙 颌骨 副鼻窦 涎腺 化脓性 特异性 组织 致病菌 inflammation 第一节 概 述 概 述 局部和全身防御机制 破坏 病原菌的数量和构成 失调 外源性细菌 正常菌群失调 入侵 （数量和位置） 病原微生物 局部微生态失调 条件致病 全身抵抗力 局部防御屏障 下降 破坏 宿 主 机体组织暴露于 病原微生物的攻击 易感因素 病原菌 化脓性感染：以混合感染多见 金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、 大 肠杆菌、类杆菌属、梭杆菌属、 消化链球菌等 特异性感染：结核、梅毒、放线菌、 HIV等 口腔颌面部解剖生理特点与感染 口、鼻腔等开放性孔道 牙及牙周组织 颜面皮肤及附件 众多潜在的筋膜间隙 颜面部静脉多无静脉瓣 淋巴组织丰富 位置表浅 血液循环丰富 治 疗 牙源性 腺源性 损伤性 血源性 医源性 感染来源 播散、蔓延 局限、吸收 慢性迁延 概 述 局部和全身防御机制 破坏 病原菌的数量和构成 失调 外源性细菌 正常菌群失调 入侵 （数量和位置 ） 病原微生物 局部微生态失调 条件致病 全身抵抗力 局部防御屏障 下降 破坏 宿 主 机体组织暴露于 病原微生物的攻击 易感因素 病原菌 化脓性感染：以混合感染多见 金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌 、 大 肠杆菌、类杆菌属、梭杆菌属 、 消化链球菌等 特异性感染：结核、梅毒、放线菌、 HIV等 口腔颌面部解剖生理特点与感染 v口、鼻腔等开放性孔道 v牙及牙周组织 v颜面皮肤及附件 v众多潜在的筋膜间隙 v颜面部静脉多无静脉瓣 v淋巴组织丰富 v位置表浅 v血液循环丰富 治 疗 v牙源性 v腺源性 v损伤性 v血源性 v医源性 感染来源 播散、蔓延 局限、吸收 慢 性 迁 延 概 述 临床表现 急性期 红、肿、热、痛和功能障 碍、引流区淋巴结肿痛。 慢性期 炎性浸润块、功能障碍、 窦（瘘）形成。遗留畸形 。 局 部 急性期 畏寒、发热、头痛、乏力 、食欲下降、休克、昏迷 等。白细胞增高，核左移 等。 慢性期 持续低热、慢性消耗、营养 不良、贫血等。 全 身 金黄色葡萄球菌：黄色、粘稠 链球菌： 淡黄或淡红色、稀薄或褐色 绿脓杆菌： 翠绿色、酸臭、稍粘稠 混合感染： 灰白、灰褐色，腐臭 大肠杆菌： 黄褐色，较稀薄，有粪便臭 结核杆菌： 黄绿色、稀薄，可有豆渣样干酪物； 放线菌： 脓液中可有黄色硫磺颗粒 脓 液 特 性 走马牙疳 皮瘘 Gangrenous stomatitis Fistula 概 述 诊 断 v临床查体 v穿刺 v实验室检查 vB超和X线检查 v脓培养和药敏试验 炎症初期 五大体征：红、肿、热、痛、功能障碍 脓肿形成后 浅表部位：局部波动感； 深在部位：局限性压痛点、凹陷性水肿 ； 穿刺抽脓：对隐蔽部位脓肿，如颌下间隙、翼 颌间隙、颞间隙、咬肌间隙和淋巴结内脓肿 血象：白细胞数上升、核左移、分类计数异常 B超和CT：脓肿的部位和范围、大小 X 线检查：骨髓炎病变范围、程度、死骨 顽固难治的感染、败血症、脓毒血症 明确诊断、了解病情进展、指导临床抗生素 的使用 概 述 治 疗 局 部 治 疗 减轻症状、防止感染扩散、缩短病程 清洁 制动 外敷（高渗盐水、硫酸镁、中成药） 理疗 概 述 治 疗 手 术 治 疗 目的：切开排脓、清除病灶 脓肿切开引流 目 的：消炎解毒、减轻症状、预防感染扩散 指 征：1. 明显肿胀、发亮、发红 2. 搏动性跳痛 3. 局限压痛点、波动感，凹陷性水肿 4. 穿刺有脓 5. 多间隙感染，局部症状严重 6. 明显全身中毒症状 7. 冷脓肿 操 作：低位、通畅、隐蔽与美观、操作轻柔 切至皮（粘膜）下、建立通畅引流 清除病灶 治疗病灶牙：内科治疗、拔除患牙 死骨刮除：颌骨骨髓炎 清除异物：外伤等 概 述 治 疗 全 身 治 疗 充分休息，对症、支持 抗菌药物应用的基本原则： 1. 明确诊断，针对用药 2. 个体化 3. 避免滥用广谱、随意联合 4. 剂量适当 5. 严格联合用药 6. 合理的预防用药 第二节 智齿冠周炎 冠 周 炎 定义 由于牙齿萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症 以下颌第三磨牙常见，好发于1830Y。 病因 由于人类种系进化和 饮食习惯的变化，咀 嚼功能退化，导致颌 骨长度与牙列长度的 不协调 冠 周 炎 临床表现 症 状 磨牙后区和咽部胀痛不适，进食、吞咽、开口时加重。 随病情进展而加重，可致面颊肿胀和严重的张口受限。 全身症状可因感染的严重程度和患者抵抗力的不同而 不同：发热、畏寒、头痛等。临近牙。 体 征 智齿萌出不全或阻生 冠周软组织肿胀、充血、触痛；龈瓣糜烂、龈袋溢脓 不同程度的张口受限 颌下或面颊水肿、颌下淋巴结肿痛 白细胞总数升高、中性粒比例上升 冠 周 炎 临床表现扩散与蔓延：直接蔓延或经淋巴引流扩散 咽上缩肌 扁桃体 阻生智齿 翼内肌 下颌骨 咬肌 颊肌 颊肌 咬肌 下颌骨 下颌舌骨肌 冠 周 炎 诊断 根据症状和查体，易于诊断 X片检查：了解阻生牙的情况 鉴别诊断 1. 第一磨牙炎症所致的面颊瘘 2. 第二磨牙根尖周炎 3. 咬肌、翼颌等间隙感染所致的张口受限 4. 恶性肿瘤 5.下颌第二磨牙冠周炎 冠 周 炎 治疗早期诊断，及时治疗 急 性 期 治 疗 v冠周冲洗：以（13%H2O2、0.9%NS、0.1%洗必泰等） 局部冲洗；上药（碘甘油、碘酚、0.5%碘伏等）。 v切开引流：脓肿形成后应及时切开引流。 v全身治疗：支持、抗菌药物。 消 除 病 灶 v冠周龈瓣切除术 v阻生牙拔除术 阻生牙冠周龈瓣切除术 第三节 间 隙 感 染 Fascial Spaces Infection 间 隙 感 染 筋膜间隙：包裹分隔各解剖结构的筋膜之间的潜在间隙，正常 情况下为疏松结缔组织或脂肪所充填，常互相通连， 而无既存空隙。感染时成为脓液积聚和蔓延的通道。 面部间间隙颌颌周间间隙口底和颈颈部间间隙 眶下间间隙颞颞 间间 隙颌颌下间间隙 颊颊 间间 隙颞颞下间间隙舌下间间隙 翼下颌间颌间 隙颏颏下间间隙 咬肌间间隙咽旁间间隙 颜颜面肿胀肿胀严严重张张口受限呼吸困难难 q重点：解剖位置、通连和临床表现 Fascial spaces 间 隙 感 染 筋膜间隙：包裹分隔各解剖结构的筋膜之间的潜在间隙，正常 情况下为疏松结缔组织或脂肪所充填，常互相通连， 而无既存空隙。感染时成为脓液积聚和蔓延的通道。 面部间间隙颌颌周间间隙口底和颈颈部间间隙 眶下间间隙颞颞 间间 隙颌颌下间间隙 颊颊 间间 隙颞颞下间间隙舌下间间隙 翼下颌间颌间 隙颏颏下间间隙 咬肌间间隙咽旁间间隙 颜颜面肿胀肿胀严严重张张口受限呼吸困难难 q重点：解剖位置、通连和临床表现 Fascial spaces 眶 下 间 隙 感 染 感染来源： 14 的根尖感染； 上颌骨骨髓炎； 附近软组织感染扩散 临床特点：以肿胀、疼痛为主 眼睑、眶下区的肿胀，皮肤发红 ，睑裂变窄，鼻唇沟变浅。 波动感、龈沟溢脓，穿刺及脓。 v扩散： 直接扩散 眶内 经面静脉 内眦静脉 眼静脉 颅内 眶 下 间 隙 感 染 治 疗 v早期：局部外敷，全身抗感染 v晚期：切开引流 上颌尖牙、前磨牙唇侧 前庭粘膜转折处 v炎症控制后，处理病灶牙 颊 间 隙 感 染 Buccal space v广义：位于颊部皮肤与颊粘膜之间，借颊肌分为深浅两间隙。 v狭义: 咬肌与颊肌之间 咬颊间隙 (massetric-buccal space) 周界 颧骨下缘 下颌骨下缘 鼻唇沟 口角 咬 肌 前 缘 翼 颌 韧 带 眼轮匝肌 上唇方肌 尖牙肌 颧肌 咬肌 颊肌 三角肌 感染来源： 上下颌磨牙的感染； 损伤与溃疡； 颊或颌上淋巴结 颊 间 隙 感 染 临床特点：以肿胀、疼痛为主 颊部肿胀，皮肤发红 口内颊粘膜肿胀， 印，龈沟溢脓 波动感、穿刺及脓。 v扩散： 借颊脂体 颞下间隙、颞间隙、咬肌间隙、颞下颌间隙、眶下间隙 颊 间 隙 感 染 治 疗 v晚期：切开引流 下颌龈颊沟，低位 口内 面部 颞 间 隙 感 染 Temporal space 颞浅间隙 颞肌 颞深间隙 位于颞区，借颞肌分为深浅两间隙 周界 通连 颞深间隙 颞下间隙、咬肌间隙、翼下颌间隙、颊间隙 向 下 颞下嵴 颧弓 颞间隙 颞 间 隙 感 染 感染来源： 相邻间隙的感染； 耳部和颞部皮肤感染、损伤 临床特点：肿胀、疼痛和张口受限 凹陷性水肿、压痛、张口受限 v颞浅间隙：波动感 v颞深间隙：穿刺及脓 相邻间隙感染症状 颞骨骨髓炎：X片 v扩散：相邻间隙 颞骨边缘性骨髓炎、颅内感染 颞 间 隙 感 染 治 疗 颞浅间隙颞深间隙伴颞骨骨髓炎 死骨摘除 多间隙感染 v切开引流 颞 下 间 隙 感 染 Infratemporal space 位于颅中窝底。 颞 下 间 隙 感 染 感染来源： 相邻间隙的感染； 上颌磨牙的感染； 深部阻滞麻醉、异物 临床特点：疼痛和张口受限 肿胀常不明显 颧弓上下、下颌升支后方深压痛 不同程度张口受限 穿刺点：上颌结节外侧、颧弓下缘下颌切迹处 常并发周围间隙的感染 出现眼部症状则应警惕眶内和颅内海绵窦的感染 v扩散：处于颌周间隙的中心位置。 与颞间隙、翼下颌间隙等无解剖结构分隔 颞 下 间 隙 感 染 a b 治 疗 v早期：全身大剂量抗生素 v切开引流：口内(a)；口外(b) 合并其他间隙感染时，贯通引流 a 翼 下 颌 间 隙 感 染 Pterygomandibular space 下颌骨内侧面与翼内肌外侧面之间 颞肌 翼外肌 翼内肌 咬肌 颧 弓 翼 外 肌 颞 肌 髁突 颌内动脉 面神经 下颌神经 舌神经 翼内肌 颊神经 颊肌 翼 下 颌 间 隙 感 染 感染来源：下颌磨牙的感染； 深部阻滞麻醉、 创伤； 相邻间隙的感染 临床特点：疼痛和张口受限 水肿：不易发现，翼下颌皱襞外 压痛：翼下颌皱襞、下颌角内侧 穿刺：翼下颌皱襞局限压痛点处 下颌升支内侧板边缘性骨髓炎 翼下颌间隙位于口腔颌面部间隙中心位置 与多个间隙以及颅内海绵窦相通连 v扩散： 翼 下 颌 间 隙 感 染 颞肌 翼内肌 咬肌 治 疗 切开引流： v口内：翼下颌皱襞稍外侧 v v口外：下颌角后下方 颞肌 翼外肌 翼内肌 颊肌 死骨刮除 咬 肌 间 隙 感 染 Masseteric space 位于咬肌与下颌支外侧骨壁之间 颧弓下缘 下 颌 支 后 缘 咬肌附丽 咬 肌 前 缘 通连 经颊脂垫 颊间隙 经神经血管，越下颌切迹 颞下间隙、翼下颌间隙和颞间隙等 咬 肌 间 隙 感 染 感染来源：下颌磨牙的感染； 相邻间隙的感染； 化脓性腮腺炎 临床特点： 严重的张口受限和疼痛 以下颌支及下颌角为中心的肿胀 局限性压痛点：下颌角 凹陷性水肿、穿刺及脓 下颌升支外侧板边缘性骨髓炎 v播散、蔓延： 颊间隙、翼下颌间隙、颞下间隙、颞间隙 下颌骨边缘性骨髓炎B M 肿 胀 中 心 部 位 咬 肌 间 隙 感 染 治 疗及时切开引流，探查骨面 颞肌 翼外肌 下颌骨升支 咬肌 舌 下 间 隙 感 染 Sublingual space 位于舌和口底粘膜之下，左右连通为一个马蹄形间隙 舌 舌下间隙 下 颌 骨 下颌舌骨肌 舌固有肌 感染来源：相对少见 下颌牙的感染； 相邻间隙的感染； 舌下腺、下颌下腺导管的炎症 舌 下 间 隙 感 染 临床特点：一侧或双侧 舌下肉阜区或颌舌沟的肿胀 吞咽、语言时疼痛 舌体抬高 v播散、蔓延： 向 前 对侧舌下间隙 向后下 下颌下、咽旁、翼颌间隙 向后上 扁桃体 舌 下 间 隙 感 染 治 疗 肿胀或波动明显区，与下颌体平行 注意保护：舌神经、舌动脉、下颌下腺导管 若颌下被波及，则取口外切口 咽 旁 间 隙 感 染 Lateral pharyngeal space 咽腔侧方，咽上缩肌与翼内肌和腮腺深叶之间 蝶骨翼突 上颌骨 颊肌 下颌骨 下颌舌骨肌 二腹肌前腹 咽上缩肌骨 茎突舌肌 茎突咽肌 茎突舌骨肌 二腹肌后腹 舌骨 咽旁前间隙 咽旁后间隙 感染来源： 下颌牙的感染智齿冠周炎； 相邻间隙的感染； 腮腺、耳源性、颈深上淋巴结等 咽 旁 间 隙 感 染 临床特点：吞咽疼痛及呼吸困难 咽侧壁红肿，可波及整个腭咽部 吞咽疼痛张口受限；声音嘶哑 穿刺：翼下颌皱襞内侧 v播散、蔓延： 向 外 颞下间隙、翼下颌间隙 向 前 下颌下间隙、舌下间隙 向 后 咽后间隙 血管神经束 颅内、纵隔 咽 旁 间 隙 感 染 治 疗 颞肌 翼内肌 咬肌 及时切开引流 口内：翼下颌皱襞内侧 口外：下颌角后下方 顺翼内肌内侧钝分离进入脓腔 下 颌 下 间 隙 感 染 Submandibular space 位于下颌下三角内，二腹肌前后腹与下颌体之间 茎突舌骨肌 二腹肌后腹 胸锁乳突肌 肩胛舌骨肌 下颌角 下颌舌骨肌 二腹肌前腹 感染来源： 下颌牙的感染； 相邻间隙的感染； 颌下腺、颌下淋巴结的炎症 下 颌 下 间 隙 感 染 临床特点： 下颌下区的肿胀、压痛 v播散、蔓延： 易致口底多间隙感染 注意与下颌下腺和下颌 下淋巴结炎相鉴别 下 颌 下 间 隙 感 染 治 疗 切开引流： 视脓肿位置大小而定， 下颌下缘以下2cm平行切口。 淋巴结脓肿应分开淋巴结包膜 ，分别引流 颏 下 间 隙 感 染 submental space 舌骨上区，颏下三角区 感染来源：主要为腺源性感染，来自面下份 颏 下 间 隙 感 染 临床特点：临床症状不明显，主要表现为肿胀 v播散、蔓延： 向两侧 下颌下间隙 治 疗： 颏下横行切口 口 底 多 间 隙 感 染 口底蜂窝织炎（cellulitis of the floor of the mouth） 双侧下颌下、舌下以及颏下间隙同时受累。 化脓性 金葡菌 腐败坏死性 厌氧菌、腐败坏死性细菌 常由口底的单个间隙感染扩散而来。 可向下波及颈部及胸部。 口 底 多 间 隙 感 染 临床特点： 口底弥漫性肿胀，舌体抬高，不能闭口，呼吸困难，全身症状严重。 口 底 多 间 隙 感 染 治 疗 全身抗感染、支持 早期切开引流。 广泛性切开 高压氧治疗 厌氧菌感染可用3 H2O2或1:5000高锰 酸钾反复冲洗 第四节 颌骨骨髓炎 Osteomyelitis 颌 骨 骨 髓 炎 概念： osteomyelitis 由病菌感染或理化因素导致的颌骨炎性病变，包 括骨膜、骨密质、骨髓和骨髓腔以及髓腔内的血 管和神经等的病变。 分类： v 化脓性骨髓炎 v 特异性骨髓炎 v 无菌坏死性骨髓炎 牙源性感染 特异性感染 放疗等 化 脓 性 颌 骨 骨 髓 炎 Pyogenic osteomyelitis 感染来源 金葡菌、溶血性链球菌、 肺炎球菌、大肠杆菌 v 牙源性感染 v 损伤性 v 血源性感染 分类 v中央性颌骨骨髓炎 新生儿颌骨骨髓炎 v边缘性颌骨骨髓炎 临床表现 急性期 发热寒战、白细胞数、 局部剧烈跳痛、面颊肿胀 病区牙松、痛、蜂窝织炎 慢性期 全身症状轻，慢性消耗病容 局部肿胀、充血，瘘道形成 龈沟溢脓、牙松动，下唇麻木 中 央 性 颌 骨 骨 髓 炎 下颌骨多见。由中央向外扩散。 v急性期 初 期：寒战、高热，WBC。败血症、休克。 局部剧痛。 发展期：牙龈肿胀，龈袋溢脓，牙松动。口内或皮 肤瘘道。 扩散期：沿下牙槽神经管扩散；咬肌、翼颌等间隙； 颅底、中耳。 v慢性期 发病后2 周左右；死骨形成并分离。 口内或皮肤多数瘘口，炎性肉芽，易出血， 长期排脓和死骨片。 病理性骨折。 慢性消耗。 边 缘 性 颌 骨 骨 髓 炎 继发于骨膜炎和骨膜下脓肿。先侵犯骨皮质。 最多见由 下8 冠周炎引起。 死骨形成较晚而小。 增生型 机体抵抗力强，致病 菌毒力弱； 全身及局部症状较轻 ； X-ray:骨质增生。 溶解破坏型 病原菌毒力强； 全身及局部症状较重 ；常有骨膜下脓肿； 骨质破坏、死骨形成 。 新 生 儿 颌 骨 骨 髓 炎 出生后 3 月内的化脓性中央性颌骨骨髓炎 常见于上颌骨 感染来源：血源性、损伤性等。金葡菌、链球菌为主。 v发病突然、全身症状急重； v早期面部和眶下区肿胀、充血，并向眶周扩散； v眶下区皮肤、龈缘、腭部、鼻腔等部位的瘘道； v颗粒状死骨，可破坏牙胚和导致面颌发育障碍。 临床表现： 化 脓 性 颌 骨 骨 髓 炎 诊断 患侧下唇麻木 急性颌骨骨髓炎：全身及局部症状明显； 病源牙和病区牙松动、叩痛、溢脓 慢性颌骨骨髓炎：全身症状不明显； 瘘道形成和溢脓，死骨形成。 儿童颌骨骨髓炎：进展快，全身症状重； 局部红肿，瘘道形成。死骨形成早（7-10d） X-ray：早期阴性结果。 24wk: 骨质溶解破坏或增生、骨膜反应、死骨形成 鉴别： 下颌骨中央型颌骨骨髓炎下颌骨中央型癌 下颌骨边缘性颌骨骨髓炎骨肉瘤、纤维肉瘤 上颌骨骨髓炎上颌窦癌 化 脓 性 颌 骨 骨 髓 炎 中央性颌骨骨髓炎 边缘性颌骨骨髓炎 感染来源 龋病、牙周炎、根尖周炎 下颌智齿冠周炎 感染途径 骨髓 骨密质 骨膜下脓肿 间隙感染骨膜下脓肿骨密质 部位与范围 松、密质骨。多在体部 主要破坏密质骨，下颌角和升支 临床表现 可局限，弥散性多见 局限性多见，较少弥漫性 病灶牙 松动、牙周炎症明显 冠周炎 X线大量死骨形成 骨质增生明显，死骨块小 中央型与边缘型骨髓炎的鉴别诊断 v是 v v是 化 脓 性 颌 骨 骨 髓 炎 治疗 急性期：积极进行全身治疗；足量、有效的抗生素； 引流排脓、去除病灶。 慢性期：去除死骨和病灶 中央型颌骨骨髓炎：摘除死骨 边缘性颌骨骨髓炎：刮除死骨 新生儿颌骨骨髓炎：尽量保守 化 脓 性 颌 骨 骨 髓 炎 治疗死骨摘除及病灶切除术 v手术指征 1. 久治不愈的瘘管。探得骨面粗糙或死骨块。炎症反覆发作。 2. X 线片提示骨质破坏。 3. 能耐受手术。 v手术时机 慢性中央性颌骨骨髓炎：局限者发病后34wks 病变广泛弥散者发病后56wks 慢性边缘性颌骨骨髓炎：发病后24周 化 脓 性 颌 骨 骨 髓 炎 治疗死骨摘除及病灶切除术 v术前准备 配合抗感染治疗；骨缺损的修复；预防窒息；备血 v注意事项 就近、美观； 充分暴露； 彻底清理； 切除瘘管； 保护重要结构； 安置引流。 感染 手术 无 菌 坏 死 性 颌 骨 骨 髓 炎 物理损伤：放射线等 化学损伤：砷化物等 放射性骨髓炎（radioactive osteomyelitis） 放射性骨坏死（osteoradionecrosis ） 放 射 线 血管内皮细胞坏死， 内膜肿胀，血管栓塞 骨细胞损伤再生能力 血供减少 营养障碍 无 菌 性 坏 死 放 射 性 颌 骨 骨 髓 炎 颌骨平均耐受剂量：68周内6080Gy 放 射 性 颌 骨 骨 髓 炎 临床表现与诊断 v放疗史：大剂量根治性照