冠心病中西医诊治进展课件

冠心病诊治进展 盐城市中医院心内科 宋 俊 梗死相关动脉和相关的心电图ST段抬高的分 布 冠脉闭闭塞的部位ST段抬高的部位 再灌注成功后的30天病死 率 LAD近段 (第一间间隔穿透 支以近） V1-V6, aVL, I, 新出现现的 LBBB 19.6% LAD中段 (第一间间隔穿透 支以远远，第一大对对角支 以近） V1-V6, aVL, I, 9.2% LAD远远段 (第一大对对角支 或对对角支以远远） V1-V4, 或 aVL, I, V5-6 6.8% 右冠状动动脉 II, III, aVF, V5-6 (V3R, V4R 见见于右室梗死) 6.4% 左旋支V5-6, III, II, aVF (心电图电图 变变化可不明显显) 4.5% CK- MB or Troponin升高Troponin 升高或不升高 非ST段持续抬高的ACS ST 段持续抬高的ACS UA病人的危险分层 （未来6月内死亡和非致死性心梗） n高危 (20%）存在至少以下一项 l既往24小时内缺血症状继续加重 l目前静息时胸痛 20 分钟 l年龄 75 岁 l新出现或加重 MR杂音 l肺水肿或心衰加重的证据 l血流动力学不稳定 l静息时心绞痛伴有动态ST段抬高 0.05 mV l新出现的BBB lVT UA病人的危险分层 （未来6月内死亡和非致死性心梗） l低危 (1%） l无高中危特征，但有以下一项 l既往2周2月内新发生的心绞痛 l劳累性心绞痛发作次数增多 l静息时无胸痛 l心电图正常或无变化 UA/NSTEMI患者行PCI和CABG的适应 证和治疗选择: nI类 n(1)严重左主干病变，特别是左主干分叉病变，首选CABG(证据水平A) 。 n(2)三支血管病变合并左心功能不全或合并糖尿病患者应首选CABG(证 据水平A)。 n(3)单支或双支冠状动脉病变(不包括前降支近端病变)可首选PCI(证据 水平A)。 nIIa类 n(1)左前降支近端严重狭窄的单支病变者，可行PCI或CABG(证据水平 B)。 n(2)对外科手术高危的顽固心肌缺血患者(包括LVEF 35%，年龄 80 岁)，其PCI策略是主要解决缺血相关病变。 nIII类(不推荐应用) n(1)临床无心肌缺血症状的单支或双支病变，不伴有前降支近端严重狭 窄，负荷试验未显示心肌缺血者行PCI或CABG(证据水平C)。 n(2)非严重冠状动脉狭窄(狭窄直径50%)者，行PCI或CABG(证据水平 C)。 直接PCI n直接PCI能更有效开通梗死相关血管，避免溶栓导致的严 重出血并发症，有经验的医院进行直接PCI能更有效恢复 血流，减少再闭塞、改善左室功能，减少再次血运重建 n但是直接PCI的疗效受时间延迟影响，如果PCI相关延误 超过60分钟-110分钟，PCI的获益消失，可接受的延误时间 还与患者年龄、梗死部位及症状发作的时间有关。研究显 示首次医疗接触到球囊扩张的时间应该小于90分钟 n如果首诊医院不能进行直接PCI，也不能在90分钟内转运 PCI，应在30min内溶栓；如果存在溶栓禁忌证或溶栓失 败，可考虑转运PCI。如果首诊医院可以进行直接PCI， 根据症状发作的时间和危险性、出血并发症的危险和转运 至导管室所需时间，综合考虑选择恰当的血管开通策略， 直接PCI优于溶栓治疗，应该在90分钟内进行PCI；如不 能在90min内进行直接PCI，若没有溶栓禁忌证应在30min 内进行溶栓治疗 直接PCI-适应证 n在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束 支传导阻滞的AMI患者.。 n急性ST段抬高心肌梗死并发心源性休克 患者，年龄75岁，AMI发病在36小时内， 应首选直接PCI。 n适宜再灌注而有溶栓治疗禁忌证者，直 接PCI可作为一种再灌注治疗手段 补救性PCI l溶栓治疗后是否进行PCI，需要判断溶栓疗效和临床情况 。 l溶栓治疗失败者，应积极进行补救性PCI l溶栓治疗后患者出现下列情况为立即行PCI的适应证 l再灌注治疗失败（溶栓后90分钟内，通过临床判断抬高 的ST段恢复小于50） l休克和（或）血流动力学不稳定 l心力衰竭和（或）肺水肿 l严重心律失常 l持续存在缺血 l补救性PCI对高危患者有益，但仍有风险，低危患者（如 症状缓解且ST段有所改善，局限于3个心电图导联的下壁 梗死）不建议常规造影 l溶栓治疗后是否进行PCI，需要判断溶栓疗效和临床情况 。 l溶栓治疗失败者，应积极进行补救性PCI l溶栓治疗后患者出现下列情况为立即行PCI的适应证 l再灌注治疗失败（溶栓后90分钟内，通过临床判断抬高 的ST段恢复小于50） l休克和（或）血流动力学不稳定 l心力衰竭和（或）肺水肿 l严重心律失常 l持续存在缺血 l补救性PCI对高危患者有益，但仍有风险，低危患者（如 症状缓解且ST段有所改善，局限于3个心电图导联的下壁 梗死）不建议常规造影 择期PCI l近期一些研究对溶栓治疗成功的患者不主 张立即行PCI。建议对溶栓治疗成功的患者 ，若无缺血复发，应在7-10天后进行择期冠 脉造影，若病变适宜可行PCI. 中药-动脉粥样硬化的治疗 冠心病心肌梗死治疗 n稳定、消退动脉粥样硬化斑块 n减轻血管内皮损伤 n扩张冠状动脉及外周血管 n保护心肌细胞 n增加心肌收缩力 n降低心肌耗氧量 n调节血脂 n抗血小板聚集作用 脑心通对微血管具有保护作用 n保护血管内皮细胞功能的作用: 可使No明显升高,ET明显下降; 可使PGI2升高,TXB2 下降. 对微血管的保护作用还表现在： 1.改善血管内皮功能 2.抑制血管内膜增殖 3.解除血管痉挛 4.保护内皮和微血管的完整性 脑心通对血液系统所发挥的作用 1.降脂 2.抗凝 3.抑制血小板黏附聚集与血栓形成 4.改善血液流变学 脑心通保护内皮最新进展：对LOX-1研究 n在高脂组内膜内皮表面上有明显的棕黄色的LOX-1的表达，免疫 组化显示内皮细胞及巨噬细胞有较多的LOX-1的表达； n脑心通组内膜表面上亦有棕黄色的LOX-1的表达，但与高脂组相 比，棕黄色的LOX-1的表达较少。正常对照组无表达。 高脂组 脑心通组 高脂组与脑心通组 LOX-1的表达较少 山东省立医院 心内科 丹红注射液 n稳定和消退动脉粥样硬化斑块 n实验一、丹红注射液对动脉粥样硬化家兔脂代谢及血管内皮功能的影 响 n实验二、丹红注射液对动脉粥样硬化家兔血管壁炎症的影响 n实验结果： n 对实验性AS家兔的血清TC和LDL-C具有降低作用 n 可显著增高实验性AS家兔血清NO水平，降低血浆ET水平 n 可显著降低实验性AS家兔血清hs-CRP和血管壁组织Bp65亚单位含 量 n 在斑块/内膜面积比及内膜/中膜厚度比中，分别较模型组下降了 26.71%和 n 38.05%(P0.05)，显著减轻了动脉粥样斑块的形成。 n实验来源：王琳 华中科技大学同济医学院附属同济医院 PF、ET ADP TXA2 血小板 粘附聚集 释放 花生四烯酸 血管内皮 细胞损伤 纤维蛋白原 （Fg ） 纤维蛋白 （Fb） 纤维蛋白降解 产物（ FDP） t-PA 丹红 丹红 丹红 丹红 丹红 丹红 注： 血小板膜GPb/a受体 多途径抗凝溶栓 n丹红注射液对实验性大鼠心