医学资料肠易激综合征课件

主要内容 病因及发病机制 2 临床表现及断标准 3 治疗 4 参考文献 5 概况 1 1、概况 肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS） 是一组包括腹痛、腹胀、以大便习惯改变为主要特征 ，并伴随大便性状异常，持续存在或间歇发作，而又 缺乏形态学和生物化学异常改变可解释的临床症候群 。近年来已被公认为一类具有特殊病理生理基础的身 心疾病。在西方国家占胃肠病门诊的50%。患者年龄 多在2050岁，老年后初次发病者极少,女性多见（ 女：男月25：1），有家族聚集倾向。国人出现 IBS症状者的比率与国外相仿。 病因及发病机制 近半个世纪来人们对IBS发病机制认识的基本 过程1，由图1可知，IBS的发生可能与肠道动 力异常、内脏感觉异常、精神心理因素、肠道 感染2等多因素有关。 病因 内脏感觉异常 肠道动力异常 性别 其他 肠道感染 精神心理因素 1950 1960 1970 1980 1990 2000 IBS 发病机制认识的基本过程示意图 DD BB C C A 某些介质参与内脏感觉与过敏 神经和肠道相互作用 内脏过敏机制 运动异常机制 肠道动力异常 多年来, 许多研究均证实胃肠动力变化是IBS症状 发生的重要病理生理学基础3 。主要具有两个特点: 第一, 广泛性, 即可涉及到全胃肠道; 第二, 高反应性, 即对各种生理和非生理刺激的动力反应过强。肠动力 异常与IBS发病密切相关。Osullivan等4报道, 正常人 结肠平滑肌的基本电节律以6次/min的频率为主, 而 IBS患者结肠平滑肌3次/min的低频波较正常对照组 显著增高, 并认为该慢波的增加是IBS患者结肠异常 运动的基础。近年来实验发现，IBS患者中以便秘、 腹痛为主者,3次/min慢波频率增加。 肠道动力异常 正常人结肠高幅收缩波主要出现在进食或 排便前后,与肠内容物长距离推进性运动有关 。腹泻型IBS高幅收缩波明显增加,且回肠推进 性蠕动的增多可使多数患者产生腹痛。放射性 核素显像技术显示,腹泻型IBS口-盲肠通过时 间较正常人明显增快,而便秘型相反。胃肠动 力异常除了小肠、结肠动力障碍外,还发现有 些IBS患者有下食管括约肌静息压下降,收缩频 率增加,胃排空速度减慢等改变。 内脏感觉异常 内脏感觉过敏是IBS的主要发病机制之 一，特别是以腹痛为主的IBS患者，其直肠 感觉过敏的程度与患者症状的严重性密切相 关，但其身体感觉则正常。许多研究观察到 IBS患者痛阈降低,对胃肠道充盈扩张、肠肌 收缩等生理现象极为敏感,至少有50%60% 的患者在较低的直肠扩张容积时即感腹痛。 内脏感觉异常 大量的研究表明IBS患者的直肠对扩张 刺激呈现明显的高敏感性5。国内姜敏等6 采用水囊扩张及问卷调查的方式对IBS患者 进行研究, 发现IBS患者直肠容积的初始感觉 阈值和紧迫感觉阈值明显降低, 提示IBS患者 可能存在内脏神经敏感性增加。但内脏高敏 感性机制尚不清楚肠道是如何致敏的。 精神心理因素 Company Logo 精神病 IBS患者常有神经质、情 绪激动、焦虑和抑郁等 心理异常,而这些异常对 胃肠道运动有明显影响 。精神心理因素可概括 为3种: 心理异常(如焦虑、 抑郁等) 不良的环境因素 精神心理因素 对北京地区部分被普查人员进行了明尼苏达多相人格测试(MMP), 结果表明IBS患者精神心理异常的出现率明显高于普通人7。美国马里兰 州有72%100%的IBS患者可诊断精神病, 抗抑郁及精神治疗后80%可 获改善。国内王伟岸等8的研究发现恶性刺激可明显提高IBS患者的内脏 敏感性, 而分散注意力则有相反的结果。但也有学者认为, 在就诊的IBS 患者中精神异常的发生率高, 未就诊的IBS患者与普通人群精神发生率无 差异。一项以新西兰青年人群为样本的研究表明,IBS与心理异常无明显 关联9。但可以肯定的是,种慢性的应激对个体所产生的功能紊乱,会延缓 疾病的恢复过程。且IBS患者对应激的反应比正常人更敏感、强烈且持 久。应激是机体对不良刺激或应激情景的心理和生理反应，应激性生活 事件常可促使IBS症状的发生和加重。另外，心理因素还通过植物神经 系统和脑肠轴影响肠道功能，脑功能显像技术可以证实IBS患者脑功 能的异常变化10。 肠道感染 病原体的侵袭其他 细菌的内毒素可使 肠道通透性增高 细胞因子对肠粘膜 上皮屏障功能的影响 CRF的作用 肥大细胞的作用 肠道感染 约1/4 IBS患者的症状起自胃肠炎、肠道 寄生虫感染或菌痢及炎症性肠病等直接影响 胃肠功能的疾病。其发病与感染的严重性及 应用抗生素时间均有一定关系。肠道感染及 肠粘膜炎症通过以下机制能破坏肠粘膜屏障 ，使肠上皮通透性增高: 病原体的侵袭:某 些感染肠道的病原体可直接破坏肠粘膜上皮 屏障。细菌的内毒素可使肠道通透性增高: 予6周龄的白鼠腹腔注射内毒素，可使乳果 糖吸收增加，乳果糖/甘露醇比值升高11。 肠道感染 细胞因子对肠粘膜上皮屏障功能的影响:TNF-可降 低人结肠上皮细胞系HT-29/B6的跨上皮阻抗，使紧密连 接相关蛋白ZO-1的免疫活性下降，并可使紧密连接数目 减少12。IFN-可降低人结肠上皮细胞系T84 单层的电阻 ，此作用是由于IFN-使紧密连接通透性增加所致13。 肥大细胞的作用:在霍乱、志贺氏细菌性痢疾等急性感染 性腹泻患者，其直肠粘膜固有层深层的肥大细胞数明显增 多，霍乱患者小肠粘膜肥大细胞数也明显增高14。寄生虫 如线虫感染也可使肠粘膜肥大细胞明显增多，而肥大细胞 脱颗粒释放的蛋白水解酶-2可使大鼠空肠粘膜对辣根过氧 化物酶的通透性增加15。 肠道感染 CRF的作用:予大鼠腹腔内注射CRF可使 结肠粘膜短环电流(代表离子转运)、电导(代表 离子的通透性)及辣根过氧化物酶从粘膜侧到浆 膜侧的通透性(代表大分子物质的通透性)增加 。此作用可被CRF 拮抗剂a-螺旋CRF9-41、六 甲铵(神经阻滞剂) 、六氮四唑硫嗯酮(肥大细胞 稳定剂)所拮抗，说明CRF刺激结肠分泌和结肠 通透性增加涉及烟碱机制和肥大细胞16。近年 来研究还发现，IBS还与小肠细菌过度生长有 明显关系，小肠细菌过度生长(SIBO)及小肠细 菌移位,也是肠道细菌感染的一种形式,病人多有 IBS的临床表现。 其他 大量研究表明， IBS的发生还与 胃肠激素及神经肽、 遗传、环境、饮食等 多种因素有关， 其机制尚未完全明了 （1）病程半年以 上且近3个月来持 续存在腹部不适或 腹痛，并伴有下列 特点中至少2项： 症状在排便后改 善；症状发生伴 随排便次数改变； 症状发生伴随粪 便性状改变。 （2）以下症状不是诊 断所必备，但属常见 症状，这些症状越多 越支持IBS的诊断： 排便频率异常（每 天3次或每周3次） ；粪便性状异常（ 块状/硬便或稀水样便 ）；粪便排出过程 异常（费力、急迫感 、排便不尽感）； 黏液便；胃肠胀气 或腹部膨胀感。 （3）缺乏 可解释症状 的形态学改 变和生化异 常 IBS 的特征性症状为腹部不适和排便习惯的改变。2006 年， 罗马委员会推出了IBS 的Rome诊断标准，具体内容为: （2）Rome的创新之处 对病程的要求由 Rome标准的 12个月缩短为6 个月，并强调最 近3个月症状的 “活动性”（即符 合诊断标准）， 反映了本病慢性 、反复发作的特 点，使器质性疾 病，特别是肠道 肿瘤的漏诊几率 降低。 将排便后症状“ 缓解”修改为“ 改善”，主要是 考虑到部分 IBS患者的腹 痛或腹部不适 在排便后有减 轻，但未达到 完全消失 IBS患者可有排 便频率和粪便性 状的改变，排便 费力、排便急迫 感、排便不尽感 ，排黏液以及腹 胀等，这些症状 并为列入诊断标 准，但属常见症 状，这些症状越 多越支持IBS的 诊断。 强调腹痛或腹 部不适与排便 、排便习惯及 粪便性状改变 具有相关性是 IBS症状最突出 的特点,是IBS 与其他功能性 肠病和功能性 腹痛的区别之 处。 仅依据粪便性状 这一最可靠的指 标来进行疾病分 型19-20，具有一 定的实用性和可 操作性。同时配 以Bristol粪便性 状量表，使临床 医生及患者一目 了然，记忆深刻 。 （3）IBS与FD重叠的问题 我们的研究显示: FD组重叠IBS症状为 44%，IBS组重叠FD症状为31%，重叠组中 有FD症状为91%，IBS症状为77%。可见FD 组与IBS组患者相比，FD组更容易并发下消 化道功能紊乱，而重叠组与其它二组相比， FD和IBS症状越明显或越严重，可能与胃肠 道感觉过敏及神经体液有关。 研究者调查方式FGID发生率常见的FGID和 重叠症 北京地区 方秀才等 整群、分层、随 机N= 2486 21.9%至少有 一种FGIDs 6.2% 二种或以上 FD、CC常见 广州 李瑜元等 人群调查 N=1016 23.5% FD FD中伴心理障碍为 15.5% 非FD中心理障碍为2.3% P 0.01 香港地区N= 4038 14.6% FD 香港地区 FGID与重叠症 相同的病理生理或病因 脑肠轴调节异常 遗传与易感个体 胃肠道神经反射 其他因素 引起症状重叠的可能原因 FGIDS患者焦虑、抑郁状态评分 FD组与IBS组相比并发焦虑状态无明显区别， 重叠组与其它二组相比并发焦虑状态明显增高，说 明重叠组并发焦虑状态较其它任何单一组都要重， 可能与精神心理、内脏感觉异常有关。FD组与IBS 组并发抑郁状态无明显区别，但IBS组、FD组与重 叠组并发抑郁状态有明显差别。说明单一IBS组、 FD组与重叠组相比并发抑郁状态轻，分值越低；而 重叠组并发焦虑、抑郁状态越重，分值越高，可能 与胃肠动力紊乱、内脏高敏、精神心理因素有关。 3、治疗 由于目前IBS的病因和发病机制还不明确, 因此, 治疗尚无根本性措施 和公认标准21。因此，IBS的治疗应遵循个体化原则,采取综合性治疗 措施。包括饮食治疗,心理和行为治疗,中西医药物治疗和特殊方法(如 针灸、气功等)综合治疗措施22。 一般治疗 1 首先，详细询问 病史以求发现促 发因素，并设法 予以去除。 2 其次，患者进行耐心 的解释,说明疾病的性 质、病因、发病机制 、病程和预后,以提高 患者的治疗信心,更好 地配合治疗。这是治 疗最重要的一步。 3 再次，教育患者建立良 好的生活习惯。饮食上 避免诱发症状的食物， 如腹胀患者应避免使用 产气的食物；便秘患者 应多食粗纤维食物及蔬 菜瓜果,养成定期排便的 习惯等。 针对主要症状的药物治疗 对于腹痛为主的患者,抗胆碱能药是最传统的解痉止痛药,如山莨菪碱、阿 托品类,但长期应用可加重腹胀,目前常选用胃肠平滑肌钙离子通道阻滞剂如匹 维溴胺, 其以竞争方式与平滑肌细胞膜表面L通道的双氢砒啶位点结合, 阻滞 平滑肌细胞膜表面电位依赖性钙离子通道, 减少钙离子内流, 缩短慢波平台期 。它通过减少峰电位频率, 解除平滑肌痉挛, 抑制餐后结肠运动反应,减轻肠道 痉挛性收缩, 增加肠道通过时间和生理性蠕动而达到缓解或减轻IBS患者的腹 痛, 并对腹泻和便秘也有一定效果23。 对于以腹胀为主的患者，双环胺作为治疗腹胀的首选药物。它主要是 通过竞争性的抑制乙酰胆碱及使平滑肌舒张而发挥作用。双环胺在以下患 者中是禁用的:青光眼、幽门狭窄、慢性阻塞性肺病、心率紊乱、肝肾功能 受损及重症肌无力。有高血压、甲亢及良性前列腺肥大的患者使用时应谨 慎。主要副作用:口干燥、味觉改变、恶心、呕吐、吞咽困难、视力模糊、 心悸及尿贮留。治疗IBS相关性腹胀的二线药为硫酸莨菪碱。研究显示硫 酸莨菪碱与双环胺有相同的抗胆碱能作用但它有较长的药效持续时间24。 对于以腹泻为主的患者,洛哌哌丁胺可以作为为一线药线药 物使用,它是一种阿片M受体激动剂， 可抑制肠环形或纵形肌收缩,减慢胃肠传导,对粪质粘稠度、排便次数和疼痛有改善作 用,由于该药不通过血脑屏障,故对中枢神经副反应小。该药大剂量可导致腹胀便秘,一 旦发生应立即停药。对对于以腹泻为为主IBS二线药线药 可以联联合使用地芬诺酯诺酯 和阿托品,它们们 能增加肠肠道平滑肌紧张紧张 度,抑制肠肠道运动动力及减少肠肠分泌。地芬诺酯诺酯 有较长较长 的药药效持续续 时间时间 ,但因为为此药药物具有潜在的成瘾瘾性所以只适合短期内使用。当患者对对阿托品和哌哌替 啶过啶过 敏及有肝功能损伤时应损伤时应 禁用此药药。 常见见的副作用有口干燥、眼干燥、尿潴留、视视力模糊、嗜睡及头晕头晕 ，使用阿托品可加重 青光眼24。阿洛司琼琼和西兰兰司琼琼作为为一种5-HT3受体阻滞药对药对 于只有腹泻症状的IBS女性 患者有较较好的疗疗效。同时还可应用思密达,参苓白术散,以保护肠道粘膜,吸收肠道水分,降 低内脏敏感性,调整肠道运动功能25。 针对主要症状的药物治疗 对于以便秘为主的患者,一线药主要是一些具有渗透 性的缓泻药,如:乳果糖、枸橼酸镁及氢氧化镁。这些药 物在小肠内主要依靠流动的液体进入肠腔并发挥其软 化粪便的作用,在大肠内则使结肠扩张并促进肠蠕动从 而达到促进排便的作用。使用以上药物最常见的副作 用有腹部绞痛、腹胀、恶心及腹泻。肾功能减弱时应 谨慎使用含镁药物24。一些刺激性泻药如比沙可啶和 番泻叶因其可以引起腹部绞痛及其他潜在作用所以作 为治疗以便秘为主IBS的二线药物使用。刺激性泻药主 要是通过直接作用于肠道平滑肌,增加肠蠕动及促进肠 排泄而发挥作用。其禁忌症主要有阑尾炎、粪便嵌塞 及肠梗阻。 针对主要症状的药物治疗 一些具有表面活性的缓泻药如多库酯钠和多库酯钙只推荐 用于预防便秘，不主张用于急性期的治疗，其禁忌症有肠 梗阻、不明原因的腹部疼痛、阑尾炎及粪便嵌塞。促胃肠 动力药物,常用的有西沙必利、替加色罗。西沙必利属胍啶 苯甲醇胺的衍生物,是临床上应用最广泛的5-HT4受体激动剂 , 可促进肌间神经丛乙酰胆碱的释放,增加肠道平滑肌运动。 从而增加便秘患者的大便次数 改善大便性状。该药可延缓 心肌细胞复极,使QT间期延长,可导致严重的室性心律失常, 故对老年患者和心脏病患者慎用。替加色罗(tegaserod) 是 一种选择性的5-HT4受体激动剂, 对心、脑等器官的副作用 少。这种药物可以增强胃排空速率和缩短小肠结肠转运时 间。 对于精神、心理、行为异常较重的患者，IBS心理症状的首选药 物为选择性5-羟色胺再吸收抑制剂(SSRI),如:氟西汀或帕罗西汀，与 以上两种相比，舍曲林