流行病学 07章 筛检ppt课件

第七章 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 如果疾病在临床前期出现一些可以识别的异常特征，如 肿瘤的早期标识物（biomarkers）、血压升高、血脂升高 等，则可使用一种或多种方法将其查出，并对其做进一步 的诊断和治疗，则可延缓疾病的发展，改善其预后。 筛检 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 第一节 概述 第二节 筛检试验的评价 第三节 筛检效果的评价 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 第一节 概 述 筛检的概念 筛检的目的与应用 筛检的类型 实施原则 伦理学问题 筛检实例 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 筛检的概念 筛检（screening）是运用快速、简便的 试验、检查或其他方法，将健康人群中那些 可能有病或缺陷、但表面健康的个体，同那 些可能无病者鉴别开来。 它是从健康人群中早期发现可疑病人的一 种措施，不是对疾病做出诊断。 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 按筛检的目的 按筛检组织的方式 l治疗性筛检 (therapeutic screening) l预防性筛检 (preventive screening) l主动性筛检(active screening) l机会性筛检(opportunistic screening) 筛检的类型 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 筛检的疾病 疾病的筛检试验 疾病的治疗 整个筛检项目 实施原则 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 l 所筛检疾病或状态应是该地区现阶段的重大公共卫生问题 ，它指的是疾病的患病率水平高，且能对人群健康和生命造 成严重危害。 l 对所筛检疾病或状态的自然史有比较清楚的了解，有足够 长的可识别临床前期（detectable preclinical phase，DPCP ）和可识别的临床前期标志（detectable preclinical marker ）以满足实施筛检，且这种标识有比较高的流行率。 l 对所筛检疾病或状态的预防效果及其副作用有清楚的认识 。 筛检的疾病 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 最基本的条件：适当的筛检方法、确诊方法和有效 的治疗手段，三者缺一不可，否则将导致卫生资源浪 费，给筛检试验阳性者带来生理和心理上的伤害等不 良后果。 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 个人意愿 有益无害 公正平等 伦理学问题 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 2005年，中国癌症基金会在全国8个城 市12家医院组织了宫颈癌机会性筛检，探 索适合不同层次医院的宫颈癌筛检方案。 筛检对象 筛检程序与方法 确诊方法 筛检结果 筛检实例 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 第二节 筛检试验的评价 筛检试验的定义 筛检试验的评价方法 评价指标 筛检试验阳性结果截断值的确定 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 筛检试验（screening test）是用于识别外表 健康的人群中可能患有某疾病的个体或未来发 病危险性高的个体的方法。 方法：问卷询问、体格检查、内镜检查、X线 检查、血清学检查、生物化学、基因检查 筛检试验的定义 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 l简单性 l廉价性 l快速性 l安全性 l可接受性 筛检试验应具备以下五个特征： 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 筛检试验与诊断试验的分别 筛检试验诊断试验 对象健康人或无症状的病人病人或筛检阳性者 目的把可能患有某病的个体与 可能无病者区分开来 把病人与可疑有病但实际无 病的人区分开来 要求快速、简便、安全，有高 灵敏度 复杂、准确性和特异度高 费用经济、简单、廉价一般花费较高 处理阳性者须进一步作诊断试 验以确诊 阳性者要随之以严密观察和 及时治疗 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 筛检试验的评价就是将待评价的筛检试验与 诊断目标疾病的标准方法即“金标准”(gold standard)进行同步盲法比较，判定该方法 对疾病“诊断”的真实性和价值。 筛检试验的评价方法 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 确定“金标准” l “金标准”：是指当前临床医学界公认的诊断疾病 的最可靠的方法。也称为标准诊断。 l 通常包括：活检、手术发现、微生物培养、尸检 、特殊检查和影像诊断，以及长期随访的结果。 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 选择受试对象 l 原则：受试对象应能代表筛检试验可能应用的 目标人群 l 病例组：应包括患有目标疾病的各种临床类型 的病例 。 l 对照组：是指用金标准证实未患有目标疾病者 ，包括非患者或与目标疾病易产生混淆的疾病 。正常人一般不宜纳入对照组。 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 确定样本量 l 待评价筛检试验的灵敏度 l 待评价筛检试验的特异度 l 显著性检验水平(值)，一般为0.05 l 容许误差，一般为0.050.10 l 当灵敏度和特异度均接近50%时，可用近似公式。 p为待评价的筛检方法的灵敏度或特异度 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 待评价的筛检试验的估计灵敏度为75%，估计特异度 55%，试计算病例组和对照组所需要样本量。 设 = 0.05， = 0.08，则： 所以，评价该筛检试验，病例组样本量为113例，对照组 样本量为149例。 确定样本量 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 整理评价结果 筛检试验 金标准 合计 患者非患者 阳性真阳性 A假阳性 BR1 阴性假阴性 C真阴性 DR2 合计C1C2N 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 评价指标 真实性 可靠性 预测值 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 真实性 l 真实性(validity)，亦称效度，指测量值与实际 值相符合的程度，故又称准确性(accuracy)。 l 用于评价真实性的指标有 ： 灵敏度与假阴性率 特异度与假阳性率 正确指数 似然比 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 筛检 试验 金标准 合 计 患者非患者 阳性ABR1 阴性CDR2 合计C1C2N u 灵敏度(sensitivity)，又称真阳性率(true positive rate) ，即实际有病而按该筛检试验的标准被正确地判为有 病的百分比。 u 它反映了筛检试验发现病人的能力。 灵敏度与假阴性率 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 筛检 试验 金标准 合 计 患者非患者 阳性ABR1 阴性CDR2 合计C1C2N u 假阴性率(false negative rate)，又称漏诊率，指实际 有病，根据筛检试验被确定为无病的百分比。 u 它反映的是筛检试验漏诊病人的情况。 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 筛检 试验 金标准 合 计 患者非患者 阳性ABR1 阴性CDR2 合计C1C2N u 特异度(specificity)，又称真阴性率(true negative rate) ，即实际无病按筛检标准被正确地判为无病的百分比 。 u 它反映了筛检试验确定非病人的能力。 特异度与假阳性率 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 筛检 试验 金标准 合 计 患者非患者 阳性ABR1 阴性CDR2 合计C1C2N u 假阳性率(false positive rate)，又称误诊率，即实际无 病，但根据筛检被判为有病的百分比。 u 它反映的是筛检试验误诊病人的情况。 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 u 也称约登指数（Youdens index），是灵敏度与 特异度之和减去1，表示筛检方法发现真正病人与 非病人的总能力。 u 正确指数的范围在01之间。指数越大，其真实 性越高。 u 正确指数 = (灵敏度 + 特异度) 1 =1 (假阴性率 + 假阳性率) 正确指数 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 似然比 u 似然比（likelihood ratio, LR）属于同时反映灵敏 度和特异度的复合指标，即有病者中得出某一筛 检试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值 。 u 该指标全面反映了筛检试验的诊断价值，非常稳 定。 u 它的计算只涉及灵敏度与特异度，不受患病率的 影响。 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 u 阳性似然比(positive likelihood ratio,LR) 是筛检结果的真阳性率与假阳性率之比。 该指标反映了筛检试验正确判断阳性的可能性是 错误判断阳性可能性的倍数。 比值越大，试验结果阳性时为真阳性的概率越大 。 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 阴性似然比是筛检结果的假阴性率与真阴性率之比。 该指标表示错误判断阴性的可能性是正确判断阴性可 能性的倍数。 比值越小，试验结果阴性时为真阴性的可能性越大。 u 阴性似然比(negative likelihood ratio, LR) 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 例1. 人群某病患病状况与筛检结果的关系 筛检试验 金标准 合计 患者非患者 阳性16580245 阴性45730775 合计2108101020 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 各项筛检试验评价指标的计算 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 可靠性 可靠性(reliability)，也称信度、精确度(精确性， precision)或可重复性(repeatability)，是指在相同 条件下用某测量工具(如筛检试验)重复测量同一受 试者时获得相同结果的稳定程度。 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 l标准差和变异系数 标准差和变异系数的值越小，表示可重复性越 好，精密度越高。反之，可重复性就越差，精 密度越低。 变异系数为标准差与算术均数之比。 变异系数(CV) =（标准差/算术均数）100% 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 l 符合率 符合率(agreement/consistency rate)，又称一致 率，是筛检试验判定的结果与标准诊断的结果相 同的数占总受检人数的比例。 筛检 试验 金标准 合 计 患者非患者 阳性ABR1 阴性CDR2 合计C1C2N 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 l Kappa值 Kappa值=实际一致性/非机遇一致性 筛检 试验 金标准 合 计 患者非患者 阳性ABR1 阴性CDR2 合计C1C2N 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 以例1的资料计算一致率和Kappa值 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 l影响筛检试验可靠性的因素 受试对象生物学变异 观察者 实验室条件 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 预测值 预测值(predictive value)是反映应用筛 检结果来估计受检者患病和不患病可能性 的大小的指标。 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 l阳性预测值 阳性预测值(positive predictive value, PPV): 是指试 验阳性结果中真正患病(真阳性)的比例。 筛检 试验 金标准 合 计 患者非患者 阳性ABR1 阴性CDR2 合计C1C2N 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 l阴性预测值 阴性预测值(negative predictive value, NPV)是 指筛检试验阴性者不患目标疾病的可能性。 筛检 试验 金标准 合 计 患者非患者 阳性ABR1 阴性CDR2 合计C1C2N 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 以例1的资料计算阳性预测值和阴性预测值 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 l预测值与受检人群目标疾病患病率的关系 阳性预测值、阴性预测值与患病率、灵敏度和特 异度的关系，根据Bayes定理可用以下公式表示： 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 表7-1 在灵敏度、特异度和患病率不同水平时某人群糖尿病筛检的结果 患病率 (%) 灵敏度 (%) 特异度 (%) 筛检 结果 金标准 合计 PPV (%) NPV (%) 患者非患者 5050502502505005050 250250500 合计 5005001000 2050501004005002080 100400500 合计 2008001000 2090501804005803195 20400420 合计 2008001000 205090100801805688 100720820 合计 2008001000 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 注：图中实线为阳性预测值曲线，虚线为阴性预测值曲线 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 注：图中实线为阳性预测值曲线，虚线为阴性预测值曲线， 较粗的曲线代表灵敏度和特异度均为95%时的预测值， 较细的曲线代表灵敏度和特异度均为85%时的预测值 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 筛检试验阳性结果截断值的确定 对筛检试验测得的观察值有个界定，即正常与异 常，以区分某人可能“已患”或“未患”某病，也就 是划分该试验阳性与阴性的标准。 如何确定筛检试验阳性结果的截断值（cut off point）或临界点，与筛检试验测得病人与非病人 的观察值的分布有关。 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 糖尿病血糖试验不同血糖水平的灵敏度和特异度分布 餐后2小时血糖mg/100ml） 灵敏度（）特异度（） 7098.68.8 8097.125.5 9094.347.6 10088.669.8 11085.784.1 12071.492.5 13064.396.9 14057.199.4 15050.099.6 16047.199.8 17042.9100.0 18038.6100.0 19034.3100.0 20027.1100.0 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 受试者工作特性曲线(receiver operator characteristic curve, ROC)是用真阳性率和假 阳性率作图得出的曲线，它可表示灵敏度和特 异度之间的关系。 ROC曲线的横轴表示假阳性率(1-特异度)，纵 轴表示真阳性率(灵敏度)，曲线上的任意一点 代表某项筛检试验的特定阳性标准值相对应的 灵敏度和特异度值。 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 ROC曲线也可用来比较两种或多种筛检试验的诊断价值。除了 直观比较的方法外，还可计算ROC曲线下的面积。 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 第三节 筛检效果的评价 筛检效果的评价指标 筛检评价中存在的偏倚 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 收益 生物学效果的评价 卫生经济学效果的评价 筛检效果的评价指标 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 收益 收益（yield）也称收获量，指经筛检后能使多少原来 未发现的病人得到诊断和治疗。 提高筛检收益的方法： l 选择患病率高的人群(即高危人群) l 选用高灵敏度的筛检试验 l 采用联合试验 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 患病率与预测值的关系 筛查对象患病率(1/10万)阳性预测值(%) 一般人群(男性)350.4 男性75岁以上5005.6 临床触及前列腺结节5000093.0 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 l联合试验 在实施筛检时，可采用多项筛检试验检查同一受试对象 ，以提高筛检的灵敏度或特异度，增加筛检的收益，这种 方式称为联合试验。 串联: 全部筛检试验结果均为阳性者才定为阳性。该法 可以提高特异度。 并联: 全部筛检试验中，任何一项筛检试验结果阳性就 可定为阳性。该法可以提高灵敏度。 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 表7-2 OB和OA联合试验筛检大肠癌结果 试验结果 大肠癌病人非大肠癌病人OBOA +-193 -+2316 +272 -669 合计 7590 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 粪便隐血试验（OB） 灵敏度= 特异度= 粪便隐白蛋白试验 灵敏度= 特异度= 串联试验 灵敏度= 特异度= 并联试验 灵敏度= 特异度= 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 生物学效果的评价 l 病死率 l 死亡率 l 生存率 l 效果指数（index of effectiveness，IE） l 绝对危险度降低（absolute risk reduction，ARR） l 相对危险度降低（relative risk reduction，RRR） l 需要筛检人数（number needed to be screened， NNBS） 第7版 流行病学配套光盘 人 民 卫 生 出 版 社 卫生经济学效果的评价 l 成本-效果分析(cost-effectiveness analysis): 指分析实施筛 检计划投入的费用与获得的生物学效果 l 成本-效益分析(cost-b