慢性心衰治疗ppt课件

单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 慢性心竭的治疗 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *2 心力衰竭患者的临床评定 一、临床评估 1.1 心脏病性质及程度判断 A 左心室增大、左心室收缩末期容量增加 B LVEF40。 C 心脏病史、症状及体征 D 有无呼吸困难、乏力和水肿 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *3 1.2 评估所采用的方法和手段 A 根据病史及体格检查，提供各种心脏病的病因线索 B 二维超声心动图(2DE)及多普勒超声 观察心脏各腔室内径（LV 1.5cm)室 壁厚度及运动程度 各腔室内的血流动力学、压力、流速（LAP 2252umol/L) C 高血钾症(55 mmol/L) D 低血压(收缩压2252umol/L应停 用 C 高血钾：血钾55 mmol/L，应停用ACE抑制剂 。 D 咳嗽：改用Ang受体阻滞剂。 E 血管性水肿：罕见(1)，声带水肿可致呼吸困 难 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *24 4.3 -受体阻滞剂剂 4.2.1使用理由: 衰竭心脏去甲肾上腺素(NE)的浓度产生心肌 细胞的损伤,1受体过度表达,心肌细胞 凋亡增加。因此有理由应用-受体阻滞剂 改善心衰的病理过程。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *25 4.2.2 临床实验结果 目前为止，已有20个以上使用-受体阻滞剂 随机对照试验，包括美托洛尔（Metoprolol） 、 比索洛尔（Bisoprolol） 、卡维地洛（ Carvedilol）。接受试验10000例心力衰竭患者， EF45，NYHA心功能、级。长期治疗慢性心 力衰竭，能改善临床情况、左室功能，降低死亡 率和住院率。合用ACE抑制剂，死亡危险性下降36%。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *26 4.3.3适应证： 所有NYHA心功能、级患者病情稳定， LVEF40者 4.3.4 禁忌证： 支气管哮喘、心动过缓(心率60次/min) 、二度及以上房室传导阻滞(除非已安装 起搏器)、明显水肿者 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *27 4.3.5 使用时注意点： A：-受体阻滞剂使用2-3月后才出现明显疗效； B：急性心力衰竭、心功能级患者，不能作为“抢救”用药。 对难治性心力衰竭需静脉应用正性肌力药物者，不考虑应用 ； C：一般在应用ACE抑制剂和利尿剂基础上加用-受体阻滞剂； D：有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用； E ：-受体阻滞剂必须从小剂量开始(美托洛尔12.5mg/d、比索 洛 尔1.25 mg/d、卡维地洛3.125 mg，2次d)，每2-4周剂量加 倍。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *28 4.3.6 使用时监测指标 A：血压：一般在首剂或加量的2448 h内发生。 可 将ACE抑制剂减量； B: 心率：不应55次min，应将受体阻滞剂 减量 或停用； C：心衰及浮肿程度是否加重：加大利尿剂用量。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *29 4.3 洋地黄制剂 4.3.1 作用及试验 A 心肌细胞内Na+水平升高，促进Na+Ca2+交换，细胞内Ca2+水 平提高，从而发挥正性肌力作用； B 非正性肌力作用：交感兴奋性减弱，肾脏分泌肾素减少，降 低神经内分泌系统的活性起到治疗作用； C 临床经过安慰剂对照试验，证实治疗慢性心衰有效的药物， （FDA批准的） DlG(Digitalis lnvestigation Group trial) 患者：7788例（3397对3403例） 病情：心功能级，窦性心律 ，LVEF45 观察药物：地高辛 0.25 0.5 mg/d (ACE抑制剂和利尿剂) 时间：平均37个月 结果：总死亡率34.8%对35.1%（地戈辛对安慰剂） 降低总的住院率和恶化率 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *30 4.3.1 临床应用 A 早期心衰患者，不必使用，除非合并房颤；首先 使用ACE抑制剂和-受体阻滞剂 B 有症状的心衰， 级心衰，应与利尿剂、 ACE抑制剂和-受体阻滞剂联合应用 C 急性左心衰，亦非首选药物 D 二度或三度房室传导阻滞或严重窦缓、窦房阻 滞、 无永久起搏器保护的患者，不能使用 E 与胺碘酮、-受体阻滞剂合用时须谨 慎 F 剂量：0.1250.25 mg/d；快速房颤者，头三 天 可用剂量 0.3750.50 mg/d 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *31 4.3.3 不良反应： A 心律失常: 室性早搏、房室传导阻滞 B 胃肠道症状 C 发生不良反应的原因：低血钾、低血镁、合并使 用 维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮等 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *32 其他非标准治疗有效药物 1.醛醛固酮酮拮抗剂剂 1.1作用机理 A 醛固酮（ALD)具有激活交感神经作用 B 引起独立于Ang及与Ang共同作用于心脏，有不良作用 。 实验证实，引起心肌纤维化。ALD可使左、右心室、型 胶 原mRNA表达增加 C ALD 引起低钾、低镁 D 心衰患者ALD高 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *33 1.2 临床应用 A RALES(Randomized Aldactone Evaluation Study) 1663例缺血性心肌病 24个月 在常规治疗基础上随机加用安慰剂或螺内酯 剂量12.5mg/d, 25mg/d 结果总死亡率降低27，因心力衰竭住院率降低36 B 建议议:级心力衰竭患者，可应用小剂量的螺内酯 20mg/d。轻、中度心力衰竭的不确定其疗效 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *34 2. Ang受体阻滞剂 作用：Ang受体阻滞剂(ARB)可阻断Ang 和Ang1受体 结合，发挥有利的效应。ARB对缓激肽的代谢无影响，不会 产生咳嗽不良反应。 试验：2000年AHA会议上宣布了Val-HeFT试验的结果， 观察对象：心力衰竭患者 方法：常规治疗基础上(ACE抑制剂和-受体阻滞剂者) 加用 缬沙坦或安慰剂 例数：5010例 随访：2年 结果：病死率、病残率联合终点的危险性降低13.3， 住 院率下降27.5(p=0.00001)。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *35 临床应用建议 A 不能耐受ACE抑制剂者，可用ARB代替。 B 心衰患者有使用ACE抑制剂的指征仍以ACE抑制 剂 为首选。 C 心力衰竭患者对-受体阻滞剂有禁忌证时，可 缬 沙坦与ACE抑制剂合用。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *36 3. 钙钙拮抗剂剂 A 钙拮抗剂不宜用于治疗心力衰竭，缺乏治疗心 衰的 有力证据 B 心力衰竭患者合并高血压或心绞痛，在其他治疗 无 效时，可选用氨氯地平和非洛地平。有令人信服 的 证据表明氨氯地平对存活率无不利影响。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *37 3. 其他正性肌力药物 环腺苷酸(cAMP)依赖性正性肌力药包括： -肾上腺素能激动剂、磷酸二酯酶抑制剂。这两种 药物均通过提高细胞内cAMP水平而增加心肌收缩力，而 且兼有外周血管扩张作用，短期应用均有良好的血液动 力学效应。长期应用反能增加死亡率。 A 多巴酚丁胺2-5gkg-1.min-1； B 米力农：50g/kg，负荷量，继以0.375 0.750g.kg-1.min-l； C 可用于难治性心力衰竭、心脏术后心肌抑制所致的急 性 心力衰竭，3-5d。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *38 终末期顽固性心衰的治疗 1.体液潴留的治疗 a 大剂量利尿剂 b 二种利尿剂合用 c 加用多巴胺或多巴酚丁胺（增加肾血流量） 2. 神经体液抑制剂的应用 a 收缩压低于90mmHg，周围低灌注者，开始不能使用 ACE抑制剂者和-受体阻滞剂 b 晚期心衰患者，使用ACE抑制剂更易出现肾功不全 和 低血压，使用-受体阻滞剂更易使心衰恶化 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *39 3. 使用静脉血管扩张剂 a 硝酸甘油、单硝酸酯类，在血容量不低的情况下， 谨慎使用，可改善心功能； b 有二尖瓣返流者，使用硝普纳，可改善症状 4. 短期使用多巴酚丁胺或米力农，部分病例可延长生命 ， 改善症状； 5. 机械外科方法 心脏移植 单