在腹部外伤中的应用课件

CTCT在腹部外伤中的应用在腹部外伤中的应用 2011-082011-08 目录目录 简介简介 创伤概念创伤概念 脾脾 对比增强对比增强 肝肝 肾肾 肾损伤分类肾损伤分类 膀胱膀胱 CT CT 造影造影 胰腺胰腺 膈肌损伤膈肌损伤 CT “ CT “领口征领口征” ” 内脏依赖征内脏依赖征 主动脉损伤主动脉损伤 肠损伤肠损伤 概述概述 发表时间发表时间: :2-7-20072-7-2007 作者：作者： Stephen Ledbetter and Robin Stephen Ledbetter and Robin SmithuisSmithuis（放射助理）（放射助理）. . 作者简介：作者简介：Stephen LedbetterStephen Ledbetter为哈佛大学医为哈佛大学医 学院波士顿妇科教学医院急诊放射学系主任学院波士顿妇科教学医院急诊放射学系主任 本讲座旨在以病例讨论来评价本讲座旨在以病例讨论来评价CTCT在腹部外伤在腹部外伤 中的应用价值中的应用价值 一般情况一般情况 创伤是四十岁以下死亡的主要原因。创伤是四十岁以下死亡的主要原因。 创伤死亡中腹部外伤占创伤死亡中腹部外伤占 10%10%。 腹部创伤腹部创伤CTCT表现形式：表现形式： 腹腔积液腹腔积液 增强对比剂外溢增强对比剂外溢提示活动性出血提示活动性出血 裂伤：裂伤： 线形或斜行区线形或斜行区 血肿：血肿： 椭圆形或圆形区椭圆形或圆形区 挫伤：挫伤： 模糊的低密度影模糊的低密度影 气腹气腹 器官全部或部分血运中断器官全部或部分血运中断 包膜下血肿包膜下血肿 裂伤 挫伤 血肿 气腹 血供中断 活动性出血 腹腔积液 包膜下血肿 闭合性腹部外伤的非手术治疗闭合性腹部外伤的非手术治疗 50%50%脾损伤脾损伤 、 80%80%肝损伤和几乎全部肾损伤均可肝损伤和几乎全部肾损伤均可 采取非手术治疗采取非手术治疗 实践证明非手术治疗腹内脏器损伤有较好的效果。实践证明非手术治疗腹内脏器损伤有较好的效果。 CT CT 不仅可以用于闭合性损伤的初诊同时也用于对不仅可以用于闭合性损伤的初诊同时也用于对 非手术的病人随访。非手术的病人随访。 CT CT 具有较高的分辨率，具有较高的分辨率， 可以用于对患者的排查，可以用于对患者的排查， 有着重要的诊断价值。有着重要的诊断价值。 患者无须特殊准备。患者无须特殊准备。 CT CT 广泛地用于穿透伤检查并作为手术评估。广泛地用于穿透伤检查并作为手术评估。 创伤分类创伤分类 钝器伤（闭合性损伤）钝器伤（闭合性损伤） 穿透伤（开放性损伤）穿透伤（开放性损伤） 钝器伤钝器伤CTCT检查方法检查方法 一般性损伤，患者于门静脉期扫描整个腹部一般性损伤，患者于门静脉期扫描整个腹部 ，随后延迟，随后延迟3-5 3-5 分钟扫描，损伤早期可得到诊分钟扫描，损伤早期可得到诊 断。断。 无须口服对比剂充盈无须口服对比剂充盈 穿透伤穿透伤CTCT检查方法检查方法 穿透伤患者大多数为侧面受伤，易导致肠道穿透伤患者大多数为侧面受伤，易导致肠道 穿孔。穿孔。 判断急诊手术的适应症，可以在初次判断急诊手术的适应症，可以在初次CTCT检查检查 后让病人口服对比剂（后让病人口服对比剂（50 50 毫升对比剂毫升对比剂 1000 1000 毫升盐水中）毫升盐水中） 后再次扫描。后再次扫描。 对单纯左侧腹腔损伤，患者需给予对单纯左侧腹腔损伤，患者需给予 1500 1500 毫毫 升口服对比剂。升口服对比剂。 一一. .脾脏脾脏 脾是最常受伤的实质性器官脾是最常受伤的实质性器官 （25%25%）。）。 the American Association for the Surgery of the American Association for the Surgery of Trauma (AAST)Trauma (AAST)（美国外科手术协会）认为（美国外科手术协会）认为 脾损伤脾损伤 的的CTCT分级价值有限，因为它无法预测分级价值有限，因为它无法预测 非手术治疗的成功率。非手术治疗的成功率。 脾损伤脾损伤 对比剂外渗，在外伤分级中有着重要作用。对比剂外渗，在外伤分级中有着重要作用。 80%80%活动性出血非手术治疗是失败的。活动性出血非手术治疗是失败的。 这类患者要十倍重视于无外渗患者。这类患者要十倍重视于无外渗患者。 最近的一篇关于最近的一篇关于CTCT分级方法的文章比分级方法的文章比 AAST AAST 系统系统 （3 3） 更好。更好。 病例病例1 1 图图1313 典型脾挫伤患者典型脾挫伤患者 1.1.有多处大小不一的低密度区。这些低密度有多处大小不一的低密度区。这些低密度 影不是线状的，因此他们不是裂伤。影不是线状的，因此他们不是裂伤。 2.2.伴有肋骨骨折和气胸、皮下气肿。伴有肋骨骨折和气胸、皮下气肿。 3.3.无对比剂外溢或腹腔积液无对比剂外溢或腹腔积液 结论结论 由于不存在腹腔积液或活动性出血由于不存在腹腔积液或活动性出血 ，患者无须手术治疗，预后良好。，患者无须手术治疗，预后良好。 病例病例2 2 图图1515 1.1.线形低密度线形低密度裂伤裂伤 2.2.圆形和椭圆形低密度区圆形和椭圆形低密度区脾血肿。脾血肿。 3.3.腹腔积液。腹腔积液。 结论结论 该病人是否手术，取决于临床上是否有活动该病人是否手术，取决于临床上是否有活动 性出血表现。性出血表现。 脾外伤脾外伤CTCT分级分级 1 1 级为小于级为小于 1 1 厘米。厘米。 2 2 级是约级是约 2 2 厘米厘米 （1-3 1-3 厘米）。厘米）。 3 3 级是超过级是超过 3 3 厘米。厘米。 4 4 级是超过级是超过 10 10 厘米。厘米。 5 5级是脾脏血管中断或碎裂。级是脾脏血管中断或碎裂。 脾外伤脾外伤CTCT分级的缺点分级的缺点 易低估损伤程度。易低估损伤程度。 （Significant interobserver variabilitySignificant interobserver variability） interobserver interobserver 的重大变化。的重大变化。 分级中不包括：分级中不包括： o o 活动出血活动出血 o o 挫伤挫伤 o o 外伤性梗塞外伤性梗塞 最重要的是：最重要的是： 没有判断非手术治疗的标准没有判断非手术治疗的标准 (NOM)(NOM) 。 病例病例3 3 2222岁，男性，岁，男性，3 3小时前滑雪中发生意外，左侧小时前滑雪中发生意外，左侧 肩痛。肩痛。 1 1 2 2 3 3 结果结果 1.1.围绕脾和肝腹腔积液。围绕脾和肝腹腔积液。 2.2.椭圆形或圆形低密度区符合脾脏血肿。椭圆形或圆形低密度区符合脾脏血肿。 3.3.线性低密度影符合脾前部的裂伤。线性低密度影符合脾前部的裂伤。 4.4.脾门区对比剂外溢。脾门区对比剂外溢。 结论结论 这种情况下非手术治疗往往是失败的。这种情况下非手术治疗往往是失败的。 对比增强对比增强 强化是指异常高密度区域与邻近邻近血管（强化是指异常高密度区域与邻近邻近血管（ 如主动脉）相比如主动脉）相比CTCT值高值高10HU10HU。 鉴别诊断是：鉴别诊断是： 活动性动脉渗血活动性动脉渗血 创伤后假性动脉瘤创伤后假性动脉瘤 创伤后创伤后 AV AV 瘘瘘 鉴别鉴别 1.1.异常强化超出器官的边界一定是外渗。异常强化超出器官的边界一定是外渗。 2.2.假性动脉瘤或假性动脉瘤或 AV AV 瘘对比随时间延迟而下瘘对比随时间延迟而下 降。降。 3.3.如果是活动性动脉渗血，做延迟扫描对比如果是活动性动脉渗血，做延迟扫描对比 度会下降。度会下降。 二二. . 肝肝 肝脏在后腹膜实质性脏器损伤中位居第二位肝脏在后腹膜实质性脏器损伤中位居第二位 肝损伤是死亡的最常见原因：肝下、肝损伤是死亡的最常见原因：肝下、 肝静脉肝静脉 、 肝动脉、肝动脉、 门静脉分支丰富。门静脉分支丰富。 强调的是（特别是超声检查）强调的是（特别是超声检查）, , 肝右叶后段是肝右叶后段是 最易受伤部分。这部分还涉及裸区，将会导最易受伤部分。这部分还涉及裸区，将会导 致腹膜后出血而不是腹腔出血。致腹膜后出血而不是腹腔出血。 肝裂伤活动出血示意图肝裂伤活动出血示意图 病例病例4 4 不同类型的肝脏损伤不同类型的肝脏损伤 病例病例4 4 图示：图示： 1.1.绿色箭头：绿色箭头： 椭圆状低密度区符合血肿椭圆状低密度区符合血肿 2.2.黄色箭头：黄色箭头： 线性形低密度影区符合挫裂伤线性形低密度影区符合挫裂伤 。（注意此挫裂伤与左侧的门静脉相交）。（注意此挫裂伤与左侧的门静脉相交） 3.3.蓝色箭头：蓝色箭头： 密度不均的低密度区符合挫伤密度不均的低密度区符合挫伤 4. 4. 肝周积液液肝周积液液 5.5.此患者肝脏损伤几乎涉及两叶，但血供正此患者肝脏损伤几乎涉及两叶，但血供正 常常 肝脏损伤的肝脏损伤的CT CT 分级分级 肝损伤的肝损伤的 CT CT 分级与脾损伤相同分级与脾损伤相同 与脾唯一的区别是肝脏有两个叶与脾唯一的区别是肝脏有两个叶 4 4级是断流或浸渍的只有一个肝叶或大于级是断流或浸渍的只有一个肝叶或大于 10 10 厘米的撕裂伤，而厘米的撕裂伤，而 5 5级为断流或浸渍的两叶级为断流或浸渍的两叶 CTCT分级需要注意以下几个方面：分级需要注意以下几个方面： 显示的不确定损伤需要手术显示的不确定损伤需要手术 复查有助于帮助诊断复查有助于帮助诊断 损伤级别越高，则非手术治疗的失败率增加损伤级别越高，则非手术治疗的失败率增加 病例病例5 5 病例病例5 5 病例病例5 5 肝右叶门静脉中断肝右叶门静脉中断 ( 4 ( 4 级级) ) CT CT增强显示对比剂溢出肝脏外缘增强显示对比剂溢出肝脏外缘 腹腔积液腹腔积液 延迟扫描密度降低延迟扫描密度降低 关于关于CTCT增强增强 CTCT增强是否影像损伤等级的划分增强是否影像损伤等级的划分 否，分级内容不包含活动出血否，分级内容不包含活动出血 活动性出血会增加非手术治疗失败的可能性活动性出血会增加非手术治疗失败的可能性 CTCT增强很重要，如果对比强化与腹腔相连，增强很重要，如果对比强化与腹腔相连， 说明损伤超出肝实质。说明损伤超出肝实质。 病例病例6 6 病例病例6 6 CTCT表现：表现： 1. 1.包膜下血肿大于包膜下血肿大于 10 10 厘米厘米 ( (即四级伤害即四级伤害) ) 2. CT2. CT增强出现强化增强出现强化 3.3.强化与腹腔没有相关联强化与腹腔没有相关联 结论：结论： CTCT分级为四级损伤合并对比剂外渗，但因为分级为四级损伤合并对比剂外渗，但因为 没有腹腔出血，该病人采用非手术治疗可能没有腹腔出血，该病人采用非手术治疗可能 会更好，会更好， 需要指出的是：分级系统只是有限的帮助病需要指出的是：分级系统只是有限的帮助病 人管理。人管理。 对比剂外渗的重要性是观察它是否与腹腔相对比剂外渗的重要性是观察它是否与腹腔相 关联。关联。 病例病例7 7 病例病例7 7。多发撕裂伤。左侧裂伤表现为星状，右侧裂。多发撕裂伤。左侧裂伤表现为星状，右侧裂 伤表现为树枝状。伤表现为树枝状。 病例病例8 8 病例分析病例分析 肝外伤患者肝外伤患者 需要思考的是：需要思考的是： 1.1.强化依据是什么？强化依据是什么？ 2.2.图像采自哪一时相？图像采自哪一时相？ 3 3 肝周对比剂来自何处？肝周对比剂来自何处？ 分析分析 静脉注射对比剂后，图像采自门静脉期静脉注射对比剂后，图像采自门静脉期 口服对比剂充盈胃口服对比剂充盈胃 肝脏周围的对比剂可能来自外伤造成的胃或肠穿孔肝脏周围的对比剂可能来自外伤造成的胃或肠穿孔 ，但患者无气腹，可排除。，但患者无气腹，可排除。 因此因此, , 肝周对比剂应为活动性出血，且大量的对比肝周对比剂应为活动性出血，且大量的对比 剂渗出应认为这是一个巨大的裂伤剂渗出应认为这是一个巨大的裂伤 肝右静脉处尚有一撕裂伤。肝右静脉处尚有一撕裂伤。 该患者死亡率为该患者死亡率为90-100%90-100%，病人最终死在手术室。，病人最终死在手术室。 讨论讨论 传统上肝损伤一般需要手术治疗，但在外科医生传统上肝损伤一般需要手术治疗，但在外科医生 到达之前到达之前 70% 70% 的出血已经停止。的出血已经停止。 更重要的是，手术病人需要输血和比非手术治疗更重要的是，手术病人需要输血和比非手术治疗 更为复杂。更为复杂。 今天，今天， 大约大约 80%80%的病人采取非手术治疗。的病人采取非手术治疗。 10-25% 10-25%的病人出现并发症的病人出现并发症 ，包括：，包括： o o 出血出血 (2-6%)(2-6%) o o 肝脓肿肝脓肿 (1-4%)(1-4%) o biloma ( 1%)o biloma ( 1%) 三三. . 肾外伤肾外伤 病例病例9 9 穿透伤患者穿透伤患者 21 岁，男性，腹部枪伤，下肢感觉、运动 功能丧失，无血尿。脊柱 （黄色箭头） 内 的高密度影是弹头碎片。延迟和排泄期。 分析分析 观察观察CTCT图像，回答以下问题：图像，回答以下问题： CT CT 检查在穿透伤患者中的作用是什么？检查在穿透伤患者中的作用是什么？ 发现了什么？发现了什么？ 讨论讨论 CT CT 的关键作用是要判断腹膜是否的关键作用是要判断腹膜是否 受伤，患者是否需要手术。受伤，患者是否需要手术。 分析分析 肾周间隙中有一血肿。肾周间隙中有一血肿。 1 1 分钟时相，结肠旁沟显示线状高密度影（分钟时相，结肠旁沟显示线状高密度影（ 出血）和积液。出血）和积液。 是否是活动性的出血还是采集系统对比剂溢是否是活动性的出血还是采集系统对比剂溢 出，需要增加延迟扫描，活动性的出血量将出，需要增加延迟扫描，活动性的出血量将 会增加会增加 。 CTCT排泄期不符合采集系统表现。排泄期不符合采集系统表现。 讨论讨论 诊断是否正确，还应该给结肠充盈对比剂诊断是否正确，还应该给结肠充盈对比剂 观察肠管有否穿透伤？回答是不，这个病观察肠管有否穿透伤？回答是不，这个病 人不必给直肠对比剂。人不必给直肠对比剂。 原因是我们该患者已经具备手术指征原因是我们该患者已经具备手术指征. . 手术指征：手术指征： 1 1 活动性出血活动性出血 2.2.腹膜积液（结肠旁沟）腹膜积液（结肠旁沟） 3. 3.采集系统损伤采集系统损伤 讨论讨论 如果直肠给予对比剂，则不能判断该对比剂是活如果直肠给予对比剂，则不能判断该对比剂是活 动性出血还是肠道穿孔。动性出血还是肠道穿孔。 出血因而被漏诊。出血因而被漏诊。 只有在没有其他手术指征的情况下才可以给予直只有在没有其他手术指征的情况下才可以给予直 肠对比剂。肠对比剂。 该患者虽然有严重肾损伤但没有血尿。该患者虽然有严重肾损伤但没有血尿。 因此通常情况下，穿透伤患者没有血尿并不排除因此通常情况下，穿透伤患者没有血尿并不排除 肾损伤。肾损伤。 在闭合性损伤中没有血尿则可排除肾损伤。在闭合性损伤中没有血尿则可排除肾损伤。 病例病例 1010 侧面刀刺穿透伤患者侧面刀刺穿透伤患者 讨论讨论 CT CT 显示腹膜后一个小的肾包膜血肿显示腹膜后一个小的肾包膜血肿 无腹腔积液，延迟未有发现采集系统外渗的无腹腔积液，延迟未有发现采集系统外渗的 的征象（图像未显示）的征象（图像未显示） 该病人采取非手术治疗该病人采取非手术治疗 钝器伤钝器伤 90%90%闭合性损伤会导致肾损伤。闭合性损伤会导致肾损伤。 与肝、脾损伤不同，肾损伤还需要评估收集与肝、脾损伤不同，肾损伤还需要评估收集 系统。系统。 the American Association of Surgery of Trauma the American Association of Surgery of Trauma (AAST) (AAST) 肾损伤分级标准肾损伤分级标准 讨论讨论 该分级标准已被证明在病人管理中的应用价该分级标准已被证明在病人管理中的应用价 值。值。 与脾脏、肝脏损伤分级不同，它不易于记忆与脾脏、肝脏损伤分级不同，它不易于记忆 。 I I级损伤，只有肾实质挫伤或包膜下血肿。级损伤，只有肾实质挫伤或包膜下血肿。 II II级和级和IIIIII级分别是小于或大于级分别是小于或大于 1 1 厘米裂伤，没厘米裂伤，没 有收集系统的损伤。有收集系统的损伤。 IVIV级是较大裂伤伴采集系统损伤级是较大裂伤伴采集系统损伤 V V级是肾破碎或级是肾破碎或 devascularized devascularized 的肾脏。的肾脏。 病例病例1111 病例病例1111 病例病例11 11 这是一个闭合性损伤后肾功能受损患者的图这是一个闭合性损伤后肾功能受损患者的图 像。像。 损伤的损伤的 CT CT 分级属于哪级？分级属于哪级？ 同所有的分级标准一样，该分级方法也有其同所有的分级标准一样，该分级方法也有其 局限性。局限性。 上图所示既不是裂伤上图所示既不是裂伤裂口不是线形；也裂口不是线形；也 不是挫伤不是挫伤境界清晰。境界清晰。 这是一个外伤后节段性梗塞病例这是一个外伤后节段性梗塞病例 病例病例1212 肾包膜下血肿（肾包膜下血肿（I I级肾损伤）级肾损伤） 讨论讨论 CT CT 促进了对促进了对 肾损伤非手术治疗认识的转变肾损伤非手术治疗认识的转变 98% 98%的肾损伤现在的肾损伤现在 采取非手术治疗采取非手术治疗. . 急诊损伤患者可以通过获得延迟扫描评估收急诊损伤患者可以通过获得延迟扫描评估收 集系统情况。集系统情况。 如果是穿透伤，则给予直肠对比剂判断肠损如果是穿透伤，则给予直肠对比剂判断肠损 伤。伤。 肾损伤的分类肾损伤的分类 Michael FederleMichael Federle将肾损伤分为四类：将肾损伤分为四类： 1.1.轻度损伤：轻度损伤： o o 肾挫伤。肾挫伤。 o o 肾和包膜下血肿。肾和包膜下血肿。 o o 不涉及收集系统或髓质的小挫裂伤。不涉及收集系统或髓质的小挫裂伤。 o o 小段梗死。小段梗死。 2.2.中度损伤：中度损伤： o o 涉及髓质或收集系统的挫裂伤。涉及髓质或收集系统的挫裂伤。 o o 节段性梗塞。节段性梗塞。 3.3.重度损伤：重度损伤： o o 肾水肾水 o o 共共 devascularization devascularization 由于由于 tot tot 动脉闭塞。动脉闭塞。 4. 4. 收集系统破裂。收集系统破裂。 四四. . 膀胱膀胱 病例病例1313 病例病例1313 病例病例1313 男，男， 65 65 岁，汽车撞伤，失去知觉约岁，汽车撞伤，失去知觉约 2 2 分钟。分钟。 导尿管引流出血尿。导尿管引流出血尿。 骨盆骨盆X X射线显示耻骨骨折，膀胱区见游离骨片射线显示耻骨骨折，膀胱区见游离骨片 。 分析分析 对骨盆外伤骨折病人应如何评价和予以分级对骨盆外伤骨折病人应如何评价和予以分级 该病人存在盆腔动脉损伤形成血肿以及直肠、该病人存在盆腔动脉损伤形成血肿以及直肠、 阴道、膀胱损伤的危险。阴道、膀胱损伤的危险。 因此在常规因此在常规CTCT检查之后需要加做膀胱造影检查之后需要加做膀胱造影 CTCT 检查。检查。 病例病例13CT13CT常规检查常规检查 分析分析 有一个指向膀胱的骨盆撕脱骨折。有一个指向膀胱的骨盆撕脱骨折。 膀胱直肠隐窝积液。膀胱直肠隐窝积液。 10%10%骨盆骨折伴有膀胱破裂。骨盆骨折伴有膀胱破裂。 膀胱破裂总伴随骨盆骨折。膀胱破裂总伴随骨盆骨折。 最初认为膀胱破裂都是由骨盆骨折引起，但最初认为膀胱破裂都是由骨盆骨折引起，但 现在知道只有现在知道只有1/31/3的膀胱破裂是因为游离碎骨的膀胱破裂是因为游离碎骨 片造成的，另外片造成的，另外2/32/3是由于剪切伤作用于膀胱是由于剪切伤作用于膀胱 造成破裂。造成破裂。 膀胱造影前后膀胱造影前后CTCT对比图像对比图像 膀胱中导尿管有对比剂膀胱中导尿管有对比剂, , 膀胱直肠隐窝中也有膀胱直肠隐窝中也有 渗出的对比剂。渗出的对比剂。 磨牙征磨牙征 提示腹膜外膀胱破裂提示腹膜外膀胱破裂。 矢状和冠状重建图像矢状和冠状重建图像 对比剂没有向腹腔内蔓延，膀胱对比剂没有向腹腔内蔓延，膀胱CT CT 造影敏感性和特异性造影敏感性和特异性 较高，腹膜外破裂分别为较高，腹膜外破裂分别为 100%100%及及 99%99%，腹腔内破裂是，腹腔内破裂是 92%92%和和 100%100%。关键是膀胱充盈要好。关键是膀胱充盈要好 膀胱膀胱CT CT 造影造影 首先要排空膀胱，减少尿液和肾脏排泄的影响。首先要排空膀胱，减少尿液和肾脏排泄的影响。 对比剂与口腔或直肠对比剂配比相同（即对比剂与口腔或直肠对比剂配比相同（即 1 L 1 L 盐水盐水 中中 加入加入50 cc 50 cc 对比剂）对比剂） 。 通过导尿管注入对比剂，满足下列三项条件即停止通过导尿管注入对比剂，满足下列三项条件即停止 ： 1.1.对比剂袋在对比剂袋在 病人上方病人上方40 40 厘米停止流入厘米停止流入 2.2.对比剂注入量对比剂注入量350-400 cc 350-400 cc 3.3.病人不能耐受病人不能耐受 病例病例1414 讨论讨论 外伤患者在膀胱造影前常规扫描很重要。外伤患者在膀胱造影前常规扫描很重要。 对上面的病例是否需要进行膀胱造影检查？对上面的病例是否需要进行膀胱造影检查？ 该患者如果一开始就进行膀胱造影检查，就很难判该患者如果一开始就进行膀胱造影检查，就很难判 定高密度影是膀胱破裂渗出的对比剂还是活动性出定高密度影是膀胱破裂渗出的对比剂还是活动性出 血。血。 因为不是膀胱造影检查，很明显这是动脉出血。因为不是膀胱造影检查，很明显这是动脉出血。 较多的出血说明患者需要立即进行栓塞治疗。较多的出血说明患者需要立即进行栓塞治疗。 . . 五。胰腺五。胰腺 1.1.少见，仅占少见，仅占 0.4%0.4% 2.1.1%2.1.1%穿透伤，闭合性损伤只有穿透伤，闭合性损伤只有 0.2%0.2%的发生的发生 率。率。 3.3.单独损伤少见。单独损伤少见。 4.4.通常是复合性损伤的一部分。通常是复合性损伤的一部分。 病例病例 1515 一般资料一般资料 车祸伤患者。车祸伤患者。 生命体征稳定，下腹部轻度压痛生命体征稳定，下腹部轻度压痛 分析分析 腹腔器官正常，没有腹腔积液腹腔器官正常，没有腹腔积液 胰腺发现有模糊的低密度影，胰尾有一些液胰腺发现有模糊的低密度影，胰尾有一些液 体。左肾前方较明显。体。左肾前方较明显。 放射学家认为需要重视胰腺损伤的可能。放射学家认为需要重视胰腺损伤的可能。 独立的胰腺损伤极其罕见，因为胰腺受肝、独立的胰腺损伤极其罕见，因为胰腺受肝、 脾和胸骨的保护。脾和胸骨的保护。 之后病人症状加重，之后病人症状加重，CTCT复查发现胰周积液增复查发现胰周积液增 加（未显示），表明该病人是一个独立的胰加（未显示），表明该病人是一个独立的胰 腺损伤。腺损伤。 上述情况是一个例外。上述情况是一个例外。 更多的是胰腺外伤是复合伤的一部分。更多的是胰腺外伤是复合伤的一部分。 病例病例1616 分析分析 复合性损伤患者。复合性损伤患者。 包括胰尾损伤。脾损伤、包括胰尾损伤。脾损伤、 肾损伤和气腹。肾损伤和气腹。 病例病例1717 包括胰腺损伤的复合性损伤包括胰腺损伤的复合性损伤 分析分析 来自右侧的外伤。来自右侧的外伤。 肝脏裂伤通过下方大血管并延伸到胰头和胰肝脏裂伤通过下方大血管并延伸到胰头和胰 颈交界处。颈交界处。 外力来自右前方，将肝脏和胰腺向后方脊柱外力来自右前方，将肝脏和胰腺向后方脊柱 压迫。压迫。 有时这种损伤还涉及到十二指肠。有时这种损伤还涉及到十二指肠。 六六. . 膈肌损伤膈肌损伤 病例病例 1818 胸片胸片:79 :79 岁，车祸伤昏迷患者，外院岁，车祸伤昏迷患者，外院 气管插管后转入气管插管后转入 分析分析 气管插管在右主支气管。气管插管在右主支气管。 胸腔引流管看起来还好。胸腔引流管看起来还好。 胃管盘绕在胃中。胃管盘绕在胃中。 上纵隔增宽、模糊不清，需要重视。上纵隔增宽、模糊不清，需要重视。 左侧膈肌边缘模糊、透亮度降低。左侧膈肌边缘模糊、透亮度降低。 出现上述征象的有胸部血肿、出现上述征象的有胸部血肿、 肺挫伤、膈肌破裂或肺挫伤、膈肌破裂或 脾损伤。脾损伤。 基于胸片我们考虑主动脉损伤、基于胸片我们考虑主动脉损伤、 肺挫伤以及膈肌、肺挫伤以及膈肌、 脾脏和左肾损伤的可能脾脏和左肾损伤的可能 继续继续 观察观察CT CT 图像图像 分析分析 对比分析对比分析 静脉注射对比剂，动脉末期发现胃中没有胃静脉注射对比剂，动脉末期发现胃中没有胃 管。管。 最重要的是在下肺野出现软组织和脂肪影。最重要的是在下肺野出现软组织和脂肪影。 这些提示膈肌破裂。这些提示膈肌破裂。 要确诊膈肌破裂，可以通过内置的胃管注入要确诊膈肌破裂，可以通过内置的胃管注入 对比剂充盈胃（下图）对比剂充盈胃（下图） 左图证明较高的位置是胃。右图示胃体部出现左图证明较高的位置是胃。右图示胃体部出现 领口征领口征 ，为膈，为膈 肌破裂的特征肌破裂的特征 同一个病人的冠状重建图像显示胃通同一个病人的冠状重建图像显示胃通 过膈肌裂孔形成的过膈肌裂孔形成的“ “领口征领口征” ”。 以上是膈肌损伤的特异性表现。以上是膈肌损伤的特异性表现。 非特异性表现包括膈肌中断或增厚或非特异性表现包括膈肌中断或增厚或“ “内脏依内脏依 赖征赖征” ” 。 内脏依赖征内脏依赖征 病例病例1919 膈肌破裂显示膈肌破裂显示“ “内脏依赖征内脏依赖征” ” 分析分析 左图示膈肌破裂后胃后移与脾紧贴。胃与脾左图示膈肌破裂后胃后移与脾紧贴。胃与脾 紧贴后胸壁是不正常的表现。紧贴后胸壁是不正常的表现。 右图示右侧肝脏与胸壁之间存在距离右图示右侧肝脏与胸壁之间存在距离 病例病例2020 病例病例20 20 右侧外伤患者右侧外伤患者 分析分析 胸片显示右侧膈肌影抬高，可能是胸腔积液胸片显示右侧膈肌影抬高，可能是胸腔积液 ，或膈肌麻痹，或膈肌麻痹 CTCT示示“ “领口征领口征” ”提示膈肌提示膈肌 破裂破裂 讨论讨论 CTCT横断位显示胸片高密度影实际是肝脏。横断位显示胸片高密度影实际是肝脏。 肝脏外缘形态不正常黄色箭头）。肝脏外缘形态不正常黄色箭头）。 非特异性征象为肝脏后缘中断非特异性征象为肝脏后缘中断 （小蓝色箭头（小蓝色箭头 ） 横轴像肝脏外缘凹陷是由于胸腔出血横轴像肝脏外缘凹陷是由于胸腔出血 矢状多平面重建清楚地显示了肝脏外缘凹陷矢状多平面重建清楚地显示了肝脏外缘凹陷 及及“ “领口征领口征” ”。 膈肌破裂总结。膈肌破裂总结。 七七. . 主动脉损伤主动脉损伤 病例病例 2121 22 22 岁，岁，. .男性，车祸伤（该高速男性，车祸伤（该高速 行驶的车中弹出），患者昏迷伴行驶的车中弹出），患者昏迷伴 有股动脉搏动减弱有股动脉搏动减弱 分析分析 胸腔积液需要高度重视胸腔内出血胸腔积液需要高度重视胸腔内出血 脾脏内异常强化提示活动性出血脾脏内异常强化提示活动性出血 双侧肾梗塞双侧肾梗塞 （右侧血肿在其他图形（右侧血肿在其他图形 显示）显示） 主动脉周围软组织密度影主动脉周围软组织密度影 考虑诊断考虑诊断 ？ 双侧肾梗塞的原因？双侧肾梗塞的原因？ 膈肌水平的主动脉连续图像膈肌水平的主动脉连续图像 分析分析 单侧肾梗死可能是外伤的直接结果。单侧肾梗死可能是外伤的直接结果。 但是双侧肾梗塞要考虑栓子的来源。但是双侧肾梗塞要考虑栓子的来源。 外伤后最常见的栓子位置在胸主动脉峡部。胸外伤后最常见的栓子位置在胸主动脉峡部。胸 主动脉固定在那儿。主动脉固定在那儿。 但是该病人栓子来源膈肌水平的主动脉位置但是该病人栓子来源膈肌水平的主动脉位置 这里是主动脉固定的次要位置。这里是主动脉固定的次要位置。 八八. . 肠损伤肠损伤 病例病例 2121 4444岁，自杀男性，从岁，自杀男性，从 40 40 英尺高处摔到混凝土地面。抑英尺高处摔到混凝土地面。抑 郁症病史。查体：郁症病史。查体：BPBP：90/5490/54，面色苍白，冷汗，神志，面色苍白，冷汗，神志 不清。头部没有外伤征象，胸、腹部瘀斑，腹胀，骨盆不清。头部没有外伤征象，胸、腹部瘀斑，腹胀，骨盆 显著畸形活动，全程血尿。显著畸形活动，全程血尿。CTCT如图：如图： 分析分析 脾周积液（黄色箭头）。脾周积液（黄色箭头）。 多处出现对比剂外渗多处出现对比剂外渗 （绿色箭头）。（绿色箭头）。 腹腔积液和气腹。腹腔积液和气腹。 渗出的肠壁弥漫性增厚（蓝色箭头）。渗出的肠壁弥漫性增厚（蓝色箭头）。 讨论讨论 这位病人的问题是：这位病人的问题是： 1.1.有气腹就能诊断肠损伤吗？有气腹就能诊断肠损伤吗？ 2 2小肠壁弥漫性增厚意味着什么？小肠壁弥漫性增厚意味着什么？ 3.3.鉴于垂直减速机制，肠损伤最有可能发生鉴于垂直减速机制，肠损伤最有可能发生 在哪里？在哪里？ 讨论讨论 关于气腹：关于气腹： 肠损伤时，气腹是一个不寻常的发现肠损伤时，气腹是一个不寻常的发现 ！ 但是气腹不是肠损伤的特有征象，有许多假但是气腹不是肠损伤的特有征象，有许多假 阳性，胸部外伤气胸病人胸腔内气体进入腹阳性，胸部外伤气胸病人胸腔内气体进入腹 腔形成气腹是最常见的原因。腔形成气腹是最常见的原因。 讨论讨论 事实上，常见的肠壁增厚、腹腔积液并不是小肠损事实上，常见的肠壁增厚、腹腔积液并不是小肠损 伤特有征象。伤特有征象。 弥漫性肠壁增厚常常是应激性活动出血所致的低灌弥漫性肠壁增厚常常是应激性活动出血所致的低灌 注或休克的结果。注或休克的结果。 直接肠壁损伤通常导致肠壁增厚，更多的是非直接直接肠壁损伤通常导致肠壁增厚，更多的是非直接 损伤。损伤。 口服对比剂或肠内容肠外渗是肠壁损伤裂口的直接口服对比剂或肠内容肠外渗是肠壁损伤裂口的直接 征象。征象。 通常情况下，腹腔积液和肠系膜纠集、增厚的肠管通常情况下，腹腔积液和肠系膜纠集、增厚的肠管 集中或隐窝积液提示肠损伤存在的可能。集中或隐窝积液提示肠损伤存在的可能。 参考文献参考文献 Imaging of Renal Trauma: A Comprehensive ReviewImaging of Renal Trauma: A Comprehensive Review by Akira Kawashima, MD, Carl M. Sandler, MD, Frank M. Corl, MS, O. by Akira Kawashima, MD, Carl M. Sandler, MD, Frank M. Corl, MS, O. Clark West, MD, Eric P. Tamm, MD, Elliot K. Fishman, MD and Stanford Clark West, MD, Eric P. Tamm, MD, Elliot K. Fishman, MD and Stanford M. Goldman, MDM. Goldman, MD Radiographics. 2001;21:557-574Radiographics. 2001;21:557-574 PDF format: Ame