医学类病毒性心肌炎课件

重庆医科大学儿童医院 病毒性心肌炎 由各种病毒感染所引起的心肌急性或慢性炎症 近年来本病有逐渐增加的趋势,是小儿时期较常见的心 脏病 病毒性心肌炎的定义 现已知有20余种病毒可引起心肌炎。病毒的种类主要是 肠道和呼吸道病毒,多数为小RNA病毒属 柯萨奇病毒对婴儿和儿童的心肌有特异的亲和力,故临床 上柯萨奇病毒引起的心肌炎最常见,约占半数以上 其次为埃可病毒 其他病毒有:脊髓灰质炎病毒、流感病毒、副流感病毒、 EB病毒、鼻病毒、腺病毒、合胞病毒、腮腺炎病毒等 病毒性心肌炎的病因 小儿患上述病毒感染的机会很多,但多数处于潜伏状态而 不发生心肌炎,当机体遇到发热、缺氧、剧烈运动、细菌 感染、疲劳、应用激素、免疫抑制剂等条件因子时,可使 机体抵抗力降低,病毒繁殖增速而促使发病 有人强调链球菌感染是使静止的病毒变为活动的重要条件 因子 病毒性心肌炎的病因 本病的发病机理尚不太清楚,近年来研究较多,综合起来有 以下4种因素: 1病毒直接侵犯心肌引起炎症 2免疫机理 3生化机理 氧自由基增多 4穿孔素及细胞凋亡 病毒性心肌炎的发病机理 心脏病变轻重不等,主要为心肌细胞水肿、溶解、直至完 全坏死,间质及血管周围有单核细胞浸润等炎症反应 病灶可为局灶性、散在或弥漫性分布 除心肌炎症外,心包、内膜都可受累 侵犯传导系统可引起心律失常 慢性病例有心脏扩大,间质炎症,纤维化,形成瘢痕。 病毒性心肌炎的病理生理 症状 前驱症状约1312患者先有上呼吸道感染或胃肠道症 状,持续数日到3周,然后出现心脏症状 轻者可无自觉心脏症状,仅表现心电图异常 一般病例表现为精神不振,苍白乏力、多汗,“长出气”等 年长儿可自诉头晕、心悸、胸闷,心前区不适和疼痛 重症可出现浮肿,气急等心功能不全的症状 发病急骤者可发生急性心源性休克,急性左心衰竭,肺水肿 ,严重心律失常或心脑综合征 病毒性心肌炎的临床表现 体格检查 多数S1低钝,可闻S3,S4及奔马律 心率多增快,也可过缓 心律失常多见 一般无器质性杂音,有时心尖部可闻及1-3/6级吹风样收 缩期杂音。有心包炎可闻及心包摩擦音或心包积液体征 重者心脏扩大及心力衰竭体征 心源性休克者脉搏微弱,血压下降,四肢湿冷 病毒性心肌炎的临床表现 X线检查 透视下心脏搏动减弱,胸片示心影正常或增大,多为轻度, 有时呈中度或重度增大,呈普大型,左室较明显 有心力衰竭时可出现肺瘀血,肺水肿 有心包炎时可见积液征 有时可有少量胸腔积液 病毒性心肌炎的辅助检查 电生理检查 本病早期即可出现心电图异常 90出现心律失常,最常见者为过早搏动 其次为传导阻滞 可有阵发性心动过速,心房扑动,心房或心室颤动 也可出现QRS波低电压,ST段偏移,T波倒置、平坦或 低平,Q-T间期延长 无症状的心肌炎一般表现为T波低平或倒置 临床怀疑,心电图无明显改变时可查24小时动态心电图、 高频心电图、心室晚电位、Q-T离散度协助诊断 病毒性心肌炎的辅助检查 超声心动图检查 轻症者心脏可完全正常 重症可见心脏扩大,心脏搏动减弱,心功能减退 病毒性心肌炎的辅助检查 血像及血沉 心肌酶测定 血清谷草转氨酶(GOT),肌酸磷酸肌酶(CK)及 其同功酶(CKMB),乳酸脱氢酶(LDH),羟丁酸脱氢酶 (HBDH),天冬酸转氨酶(AST),在急性期均可升高,但由 于酶活力的增高易受非心脏因素的影响,故应结合临床进 行综合分析 心肌肌钙蛋白T 血清抗体检查 心内膜心肌活检(EMB) 病毒性心肌炎的实验室检查 一、临床诊断依据 (一)心功能不全、心源性休克或心脑综合征 (二)心脏扩大(X线、超声心动图检查表现之一) (三)心电图改变:以R波为主的2个或2个以上主要导联 (I、II、aVF、V5)的ST-T改变持续4天以上伴 动态变化, 窦房传导阻滞、房室传导阻滞,完全性右或左束支阻滞, 成联律、多形、多源、成对或并行性早搏,非房室结及房 室折返引起的异位性心动过速,低电压(新生儿除外)及异 常Q波 (四)CKMB升高或心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性 最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 二、病原学诊断依据 (一)确诊指标:自患儿心内膜、心肌、心包(活检、病 理) 或心包穿刺液检查,发现以下之一者可确诊 心肌炎由病毒引起。 1分离到病毒 2用病毒核酸探针查到病毒核酸 3特异性病毒抗体阳性 最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 (二)参考依据:有以下之一者结合临床表现可考 虑心肌炎系病毒引起。 1自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病 毒,且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血 清升高或降低4倍以上 2病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性 3用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核 酸 最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 三、确诊依据 (一)具备诊断依据2项,可临床诊断为心肌炎。发病同 时或l3周有病毒感染的证据支持诊断者 (二)同时具备病原学确诊依据之一,可确诊为病毒性 心肌炎,具备病原学参考依据之一,可临床诊断为病毒 性心肌炎 (三)凡不具备确诊依据,应给予必要的治疗或随诊, 根据病情变化,确诊或除外心肌炎 最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 三、确诊依据 (四)应除外 风湿性心肌炎 中毒性心肌炎 先天性心脏病 结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害 甲状腺功能亢进症 原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增 生症 先天性房室传导阻滞 心脏自主神经功能异常、受体功能亢进 及药物引起的心电图改变 最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 对本诊断标准不能机械搬用,有些轻症或呈 隐匿性经过者易被漏诊,只有对临床资料进 行全面分析才能作出正确诊断。 最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 心肌炎的诊断标准目前仍缺乏特异性的诊断指标,主 要靠临床综合分析,容易误诊或漏诊 国内的诊断标准与国外不同 心肌酶谱对心肌炎的诊断价值还存在争议 其敏感性和特异性还不高 心肌炎的诊断是否一定要有心电图异常 心肌炎的临床诊断目前还存在的争议 心肌炎的治疗 休息 急性期应卧床休息,尽量保持安静,减轻心脏负荷 。一般应休息至症状消除后34周。有心力衰竭,心脏 扩大者,休息应不少于6个月,须待心力衰竭,心律失常 得到控制,心脏恢复正常大小以后,再逐渐增加活动量 。在恢复期应限制活动至少3个月。 防治诱因 应严防各种诱因,尤其是细菌感染。一般情 况下,常规应用青霉素12周,以预防链球菌感染。如 青霉素过敏,可用红霉素代替 保护心肌和清除氧自由基的药物 大剂量维生素C治疗 维生素C是一种较强的抗氧化 剂,有清除自由基的作用,从而保护心肌,改善心肌 功能。开始时需大剂量维生素C100200mg kgd,加少量葡萄糖液静脉点滴,每日1次,疗程为3 4周。病情好转后可改维生素C口服,并加用维生 素E同服,每次50mg,每日13次 心肌炎的治疗 辅酶Q10 目前研究辅酶Q10对受病毒感染的心肌有保 护作用。用法为:开始510mgd,肌注,每日1次,疗 程1014天。之后改口服40mgd,每日2次,持续应 用23个月 ATP、辅酶A、细胞色素C 均可增进心肌营养,促进心 肌修复,可联合静脉注射,每日12次,持续23周 心肌炎的治疗 1.6二磷酸果糖(FDP) 改善恢复细胞代谢的分子水平 药物。作用于细胞膜,刺激磷酸果糖激酶的活性,增加 细胞内ATP浓度,促进钾离子内流,恢复细胞极化状态, 从而有益于缺氧、损伤、休克状态下的细胞能量代谢 及葡萄糖的利用,以促进修复改善功能。病情较 重者,5克/天静脉滴注;病情轻者,可用口服果糖(瑞 安吉),一次510 ml,一日2次 美心力 2.03.0mg/kg/d, 加入10葡萄糖液50 100ml中静滴,每日1次,疗程1014天 心肌炎的治疗 免疫调节及抗病毒治疗 病毒唑 为常用的广谱抗病毒药物,并能纠正免 疫失调。l015mgkgd, 肌注或静滴 干扰素 具有广谱抗病毒能力,可抑制病毒 的繁殖,用量为每日1支,肌注,510天一个疗程,病 情需要可再用12个疗程 心肌炎的治疗 免疫调节及抗病毒治疗 精制胸腺素 有增强细胞免疫功能和抗病毒的作 用, 24ml/d 肌注或静滴,抗病毒用710 天一个疗程 。细 胞免疫功能低下者,2ml/次,隔日肌注1次,连续 23个月,以增强细胞免疫功能。 其它如丙种球蛋白、聚肌胞、转移因子可增强 免疫功能,防止反复感染。 心肌炎的治疗 肾上腺皮质激素的应用 皮质激素具有抗炎、解毒、抗 休克作用,故可改善心肌功能和机体一般状况,但可抑 制干扰素合成,尤其在疾病早期,有利于病毒繁殖,致病 情加重,故目前临床上对应用激素尚有争议,一般不宜常 规用于早期心肌炎,多用于重症病例,特别对心源性休克 和III度房室传导阻滞有特殊疗效,对晚期重症心力衰竭 其他治疗无效时可考虑应用。急性危重期可先静脉点滴 氢化可的松或地塞米松,症状缓解后可改口服强的松 维持,疗程为24周 心肌炎的治疗 控制心力衰竭 急性期多选择快速洋地黄制剂,如西地 兰,饱和后再用地高辛维持。慢性心衰多用地高辛维持 。由于心肌炎时心肌对洋地黄较敏感,故应慎用且随时 注意洋地黄中毒,使用时用量应偏小,饱和时间应延长 。还可配合应用利尿剂。 心肌炎的治疗 心律失常的治疗 一般早博次数不多,无自觉症状者,多不给抗心律失 常药物 若早搏次数较多,有自觉症状或心电图上呈多源者, 则予以治疗 多数用1种,少数可两种联用 严重房室传导阻滞除用肾上腺皮质激素外,尚可用 异丙肾上腺素0.5lmg溶于葡萄糖液250m1中静滴,以 提高心室率有阿斯发作者可安装心脏起搏器 心肌炎的治疗 多数预后良好 少数重症暴发 少数愈后遗留纤维疤痕 少数慢性 约13的病人最后发展为心肌病 病毒性心肌炎的预后 经久不愈病例可能与下述因素有关: 本病无特效治疗 发病初期未充分休息或诊断、治疗不及时 病情好转后未坚持休息和辅助治疗 反复病毒感染 病程中有心脏明显扩大或出现心功能衰竭者 年龄愈小预后愈差等 病毒性心肌炎的预后 Thank you for your attention Thank you for your attention 西医学是最近三四百年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。 可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现代医学科学理论体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，中医长期停滞不前、疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借助中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车，风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。 至于循证医学、比 较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医学”，都称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。 中、西医学的起源大致相同。主要包括：救护、求食的本能行为。如动物受伤会舐其伤口、遇热会避入水中，人与动物一样有着本能救护。人类的求食本能在寻找食物时，逐渐发现了葱、姜、蒜、粳米、薏米等虽为食物或调味品，却具有治病作用；生活经验创造了医学。先古人类通过劳动制造出利器，从而产生了砭石、骨针等医疗器具，逐渐掌握了运用工具治疗疾病的经验。与此同时，人们发现活动肢体可以舒筋活络，强身健体，“导引术”、“五禽戏”的形成，也是古代人们积累生活经验后产生的保健养生观；医、巫的合与分。由于原始人受制于智力尚未开化，对自然界的变化以及宇宙间的一切反常现象，心存恐惧，难以做科学、合理的解释，因而误以为有超自然的力量主宰其中。故巫、医合流曾是中、西医学共有的一段历史。 医学教材 东、西方文化历史背景是中、西医学形成、发展的土壤。公元2世纪东、西方的两位医学巨匠张仲景和盖伦，传承了不同的学术思想，创建了迥异的医学范式，发展和完善了不同的理论体系，使中、西医学各自走向了两条完全不同的发展道路。 在汉代医学家张仲景所著述的伤寒杂病论之前，就有内经、难经、本草经等古典医药典籍。张仲景总结了汉代以前的医学成就，继承了内经等基本理论和丰富的医药知识，结合自己的临床实践，写成了伤寒杂病论。其贡献在于确立了中医学辨证论治的理论体系，为后世中医临床医学的发展，奠定了坚实的基础。 在西方，盖伦的一生生活在罗马帝国时安东尼父子的执政期。彼时，罗马帝国的繁荣，为盖伦的医学成就、以及西方医学的昌盛，提供了可靠的政治、经济、科技和文化保证。盖伦继承希波克拉底的学术思想，著述200余部著作，现存的83部著作中，内容涉及解剖、生理、病理、卫生、药物、希波克拉底文集研究、哲学、语言学、逻辑学、数学、历史、法律等。倡导实证医学，他的科学方法论具有重视实验、疾病局部定位思想、重视形式逻辑、强调演绎法等特点，对后世西医学的发展影响深远。 编辑本段东西方医学差异 中、西医学运用不同的思维模式诊治疾病，其基本理论各成体系并有根本差异。中西医学的差异不仅仅是有否实证的科学理念，最主要的是两种文化体系的差别。从理论上讲，中西医学是两种不可能统一的医学体系。“中体西用”曾成为中西医汇通派的指导思想，但由于两种医学的根基不同，硬在中医之体上套上西医之用，近一个世纪的事实证明，“汇通医学的体用判断脱离了中西医学的事实认识，以价值认识代替了事实认识，决定最终结果劳而无功”，因此，中、西医学应并存共荣而不必强求统一。 古代(经典)中医史 中国的中医学起源于三皇五帝时期，相传伏羲发明了针灸并尝试草药。在公元前3000 多年，中国的轩辕黄帝写下了人类第一部医学著作祝由科，后世人在这部医药著作的基础上不断增补删改，逐渐形成了后来的黄帝内经和黄帝外经，并由祝由科里将纯粹的医药分离了出来，形成了后来的中医学。而其中的黄帝内经则在世界上第一个提出了“不治已病治未病”这一防病养生保健康的预防医学观点。 轩辕黄帝早在周代(公元前1046 年公元前771年)就建立了世界上第一个医院和医疗制度，周代的医疗机构设有医师、上士、下士、府（管药库）、史（管记录）、徒若干人。下面又分食医（管饮食卫库）、疾医（内科）、疡医（外科）、兽医四种，这是世界上最早的医学分科。医师总管医药行政，并在年终对医生进行考核；周礼记载“岁冬则稽其事，以制其食”，就是说，医生每年都要通过年终考核增减俸禄。 当时的患者已经分科治疗，而且建立病历。“死终则各书其所以，而入于医师”，规定在死者病历上要写明死因，然后送交医师存档，以便总结医疗经验，提高医疗技术。这也是世界上最早的病历制度。 在春秋战国（公元前770年前221年）时期名医辈出，秦国有名医医缓，齐国有长桑和他的徒弟扁鹊。扁鹊发明了中医独特的辨证论治，并总结为“四诊”方法， 即“望、闻、问、切”。扁鹊看病行医有“六不治”原则：一是依仗权势，骄横跋扈的人不治；二是贪图钱财，不顾性命者不治；三是暴饮暴食，饮食无常者不治；四是病深不早求医者不治；五是身体虚弱不能服药者不治；六是相信巫术不相信医道者不治。后世则尊称他为神医扁鹊。春秋战国时流行的主要医学著作有黄帝内经、黄帝外经、扁鹊内经、扁鹊外经、白氏内经、白氏外经和旁篇这七本，合成“七经”。 在秦朝（公元前221年公元前207年）出现了世界上最早的专门法医“令史“。 秦律规定，死因不明的案件原则上都要进行尸体检验，司法官如果违法不进行检验，将受到处罚。秦代的封诊式对法医鉴定的方法、程序等有较为详细的记载。在人命案件中，鉴定检验的主要内容有尸体的位置、创伤的部位、数量、方向以及大小等。令史检验完成之后，必须提交书面报告，称为“爰书”，是世界上最早的法医鉴定和现场勘察报告。秦代还在世界上第一个建立传染病医院“疠迁所”，并制定了最早的治疗传染病的隔离制度。据1975 年湖北省云梦睡虎地出土秦简中记载：当时规定，凡经医生在给病人检查后发现有鼻梁塌陷、手上无汗毛、声音沙哑、刺激鼻腔不打喷嚏等症状者，一律送至疠迁所隔离治疗。这说明中国古代对传染性疾病的治疗措施，很早就已 经是得力有效的。 到了西汉时期(公元前202年公元8年)，中医的阴阳五行理论已经非常完备，名医则有太仓公淳于意和公乘阳庆。东汉出现了著名医学家张仲景和华佗。张仲景完善了中医的辨证理论，他还是世界上第一个临床医学大师，被尊称为医圣。他著有伤寒论疗妇人方、黄素方、口齿论、平病方等等医书，最终流传下来的医书被并被后人编纂为伤寒杂病论和金匮要略 近代、现代医学史 近代的医学 西方近代医学是指文艺复兴以后逐渐兴起的医学，一般包括16世纪、17世纪、18世纪和19世纪的欧洲医学。 16世纪 封建社会后期，手工业和商业发展，手工工厂出现，生产力的增长也促进对新市场的寻找。1492 年哥伦布发现新大陆,1497 年达伽马发现好望角,1519 1522 年麦哲伦环绕世界一周。许多药物（如鸦片、樟脑、松香），由东方传入欧洲，美洲发现后，欧洲也有了金鸡纳、愈创木、可可果。 由于资本主义的兴起，首先在意大利形成了资产阶级的知识分子。他们的特点是敢于向教会思想挑战，反对宗教迷信的束缚。他们的口号是：“我是人，人的一切我应该了解”，以此来反对神学的统治。他们一方面传播新文化,一方面竭力钻研和模仿古代希腊的文化,因此此时期称为“文艺复兴”。1543 年哥白尼出版天体运行论，是科学史上文艺复兴的开始。 医学革命。文艺复兴运动中，怀疑教条、反对权威之风兴起。于是，医界也产生了一场以帕拉切尔苏斯(14931541)为代表的医学革命。 中世纪的医学校中,主要讲阿维森纳的医典,以及加伦和希波克拉底的著作。教师照本宣科，一切墨守成规，毫无生气。文艺复兴的狂潮，很快就波及医学领域。帕拉切尔苏斯指出人体的生命过程是化学过程。他在巴塞尔大学任教时主张用流行的德语写书和讲演，使医学易为大众所 接受，这是一件伟大的改革。他重视实践，反对烦琐的经院哲学，反对中世纪顽固的传统和权威观念，他说：“没有科学和经验，谁也不能成为医生。我的著作不是引证古代权威的著作，而是靠最大的教师经验写成的”。他勇敢地向墨守成规和盲目崇拜进行斗争，公开焚毁了加伦和阿维森纳的著作。 细胞病理学。19世纪初细胞学说提出，到19世纪中叶德国病理学家R.菲尔肖倡导细胞病理学，将疾病研究深入到细胞层次。他学说的基本原理包括：细胞来自细胞；机体是细胞的总和；疾病可用细胞病理来说明。 细菌学的建立。19世纪中叶，由于发酵工业的需要，由于物理学、化学的进步和显微镜的改进，细菌学诞生了。 现代科学技术，不是单单研究一个个事物，一个个现象，而是研究事物、现象的变化发展过程，研究事物相互之间的关系。由“整理材料”的科学，发展成为严密综合起来的体系。 近代医学经历了1617世纪的奠基，18世纪的系统分类，19世纪的大发展，到20世纪与现代科学技术紧密结合，发展为现代医学。20世纪医学的特点是一方面向微观发展，如分子生物学；一方面又向宏观发展。在向宏观发展方面，又可分为两种：一是人们认识到人本身是一个整体；二