咳嗽的诊断与治疗课件

咳嗽的诊断与治疗 泸州医学院附属医院 呼吸内科 范贤明 咳嗽的利与弊 咳嗽的分类 急性咳嗽时间20%。 (3)支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。 (4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。 治 疗 治疗原则与哮喘治疗相同 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加激动剂即可 ，很少需要口服糖皮质激素治疗。 治疗时间不少于68周。 (二) PNDs 定 义 PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和 咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为 主要表现的综合征。 临床表现 咳嗽、咳痰 咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不 适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。 声音嘶哑，讲话也会诱发咳嗽，通常发病前有上呼 吸道疾病(如感冒)史。 诊断标准 (1)发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽 。 (2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感。 (3)有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。 (4)检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。 (5)经针对性治疗后咳嗽缓解。 治 疗 下列病因引起的PNDs首选第一代抗组胺剂和减充血剂:(1)非 变应性鼻炎。(2)血管舒缩性鼻炎。(3)全年性鼻炎。(4)普 通感冒。 马来酸氯苯那敏加盐酸伪麻黄碱。大多数患者在初始治疗后 数天至2周内产生疗效。 变应性鼻炎 第二代抗组胺剂：氯雷他定或阿斯米唑等。 糖皮质激素鼻腔吸入是变应性鼻炎首选药物：丙酸倍氯米松( 每鼻孔50g/次)或等效剂量的其他吸入糖皮质激素，每天1 2次。 色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用，应用剂 量20mg/次，每天34次。 改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。 变应原免疫治疗可能有效,但起效时间较长。 急性细菌性鼻窦炎 抗菌药物治疗 效果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔吸入糖皮质激素 及减充血剂减轻炎症。 慢性鼻窦炎 应用有效的抗菌药物3周 口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周 鼻用减充血剂1周 鼻吸入糖皮质激素3个月 内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。 (三) EB 定 义 一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮 喘性支气管炎,是慢性咳嗽的重要原因。 临床表现 慢性刺激性咳嗽，可在白天或夜间咳嗽。 部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感， 常为咳嗽的诱发因素。 无气喘、呼吸困难等症状。 肺通气功能及呼气峰流速变异率(PEFR)正常，无气 道高反应性的证据。 诊 断 (1)慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰。 (2)X线胸片正常。 (3)肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性，PEF日间变异 率正常。 (4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例0.03。 (5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。 (6)口服或吸入糖皮质激素有效。 治 疗 支气管扩张剂治疗无效。 吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松(每次250500g)或等效剂量的 其他糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。 推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服，每天10 20mg，持续37d。 (四) GERC 定 义 因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以 咳嗽为突出的临床表现。 临床表现 胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。 有微量误吸的GER患者，早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症 状。 临床上也有不少GERC患者没有反流症状，咳嗽是其惟一的 临床表现。 咳嗽大多发生在日间和直立位。 诊 断 钡餐检查和胃镜检查对GERC的诊断价值有限。 (1)慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。 (2)24h食管pH值监测Demeester积分12.70，和(或)SAP75%。 (3)排除CVA、EB、PNDs等疾病。 (4)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。 对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指 征者可考虑进行诊断性治疗。 (1)患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。 (2)患者伴有GER症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。 (3)排除CVA、EB、PNDs等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗 后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。 治 疗 (1)调整生活方式：减肥，少食多餐，避免过饱和睡前进食，避免进食 酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位。 (2)制酸药：常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑或其他类似药物)或H2受 体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)。 (3)促胃动力药：如多潘立酮等。 (4)如有胃十二指肠基础疾病(慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡) 伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗。 (5)内科治疗时间要求3个月以上，一般需24周方显疗效。少数内科 治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。 其他慢性咳嗽的 病因及诊治 (一) 慢性支气管炎(ChB) 定 义 为咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续 至少3个月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因 。 临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常 被误诊为ChB。 (二) 支气管扩张症 (三) 变应性咳嗽(AC) 定 义 临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因 素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能 诊断为哮喘、变应性鼻炎或EB，将此类咳嗽定义 为AC。其与变应性咽喉炎、EB、感冒后咳嗽的 关系及异同有待进一步明确。 临床表现 刺激性干咳,多为阵发性,白天或夜间咳嗽,油 烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽,常 伴有咽喉发痒。通气功能正常,诱导痰细胞学 检查嗜酸粒细胞比例不高。 诊断标准 (1)慢性咳嗽。 (2)肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性。 (3)具有下列指征之一：过敏物质接触史；SPT阳性； 血清总IgE或特异性IgE增高；咳嗽敏感性增高。 (4)排除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽。 (5)抗组胺药物和(或)糖皮质激素治疗有效。 治 疗 对抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用 吸入或短期(37d)口服糖皮质激素。 (五)支气管内膜结核 临床表现 主要症状为慢性咳嗽，可伴有低热、盗汗、消瘦等结核中毒 症状。 查体有时可闻吸气性干罗音。 X线胸片无明显异常改变。 临床上容易误诊及漏诊。 诊断与治疗 普通痰涂片找抗酸杆菌。 影像学检查。 纤支镜检查。 （六）血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEl) 咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见不良反应，发生率约在 10%30%，占慢性咳嗽病因的1%3%。 停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。 通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。 血管紧张素受体拮抗剂可以替代ACEIs。 (七)心理性咳嗽 又称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。 小儿相对常见，在儿童1个月以上咳嗽病因中占3%10%。 典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随 焦虑症状。 心理性咳嗽的诊断系排他性诊断，只有其他可能的诊断排除后才能考虑 心理性咳嗽。 儿童心理性咳嗽的主要治疗方法是暗示疗法，可以短期应用止咳药物辅 助治疗。对年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预治疗，适当应用抗 焦虑药物。 (八)其他少见病因 如支气管肺癌、肺间质纤维化、支气管微结 石症、左心功能不全等。 慢性咳嗽病因诊断程序 诊断应遵循的原则 (1)重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。 (2)根据病史选择有关检查，由简单到复杂。 (3)先检查常见病，后少见病。 (4)诊断和治疗两者应同步或顺序进行。如前者条件不具备时 ，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽 病因，治疗无效时再选择有关检查。 诊断具体步骤 1.询问病史和查体。 2.X线胸片检查。 3.检测肺通气功能+支气管激发试验， 通气功能正常、激发 试验阴性，进行诱导痰检查，以诊断EB。 4.病史存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按PNDs治疗。对 变应性鼻炎可加用鼻腔吸人糖皮质激素。治疗12周症状无 改善者，可摄鼻窦CT或行鼻咽镜检查。 诊断具体步骤 5.如上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24h食管pH值监测 。无条件进行pH值监测，高度怀疑者可进行经验性治疗。 6.怀疑变应性咳嗽者可行SPT、血清IgE和咳嗽敏感性检测。 7.通过上述检查仍不能确诊，或试验治疗后仍继续咳嗽者，应考虑做高分辨率 CT、纤支镜和心脏检查，以除外支气管扩张症、支气管内膜结核及左心功能不 全等疾病。 8.经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立，另外部分患者可同时存在多种病 因。如果患者治疗后，咳嗽症状部分缓解，应考虑是否同时合并其他病因。 常用镇咳药物 镇咳药分为中枢性和外周性两大类 影响休息和睡眠时可适当给予镇咳治疗 痰多患者禁用强力镇咳治疗 (一) 中枢性镇咳药 该类药物对延脑中枢具有抑制作用，根据其是否具 有成瘾性和麻醉作用又可分为依赖性和非依赖性镇 咳药。前者为吗啡类生物碱及其衍生物，具有成瘾 性，仅在其他治疗无效时短暂使用。后者多为人工 合成的镇咳药，如喷托维林、右美沙芬等，临床应 用十分广泛。 依赖性镇咳药 (1)可待因(codeine)：直接抑制延脑中枢，止咳作 用强而迅速，同时亦有镇痛和镇静作用。可用于各 种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有 胸痛的干咳。口服或皮下注射，每次1530mg， 每天量可为3090mg。 (2)福尔可定(pholcodine)：作用与可待因相似，但 成瘾性较之为弱。口服每次510mg。 非依赖性镇咳药 (1)右美沙芬：目前临床上应用最广的镇咳药，作用与可待因相似，但无镇痛和 催眠作用，治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用，亦无成瘾性。多种非处方性复方镇 咳药物均含有本品。口服每次1530mg，每天34次。 (2)喷托维林：国内使用较久的镇咳药，作用强度为可待因的1/3，同时具有抗惊 厥和解痉作用。青光眼及心功能不全者应慎用。口服每次25mg，每天3次。 (3)右啡烷：右美沙芬的代谢产物，患者的耐受性更好，今后可能取代右美沙芬 而用于临床治疗。 外周性镇咳药 包括局部麻醉药和黏膜防护剂 外周性镇咳药 1.苯丙派林：非麻醉性镇咳药，作用为可待因的2 4倍。可抑制外周传人神经，亦可抑制咳嗽中枢。 口服每次2040mg，每天3次。 2.莫吉司坦：非麻醉性镇咳药，作用较强。口服每 次100mg，每天3次。 3.那可丁：为阿片所含的异哇琳类生物碱，作用与 可待因相当。口服每次1530mg，每天34次。 祛痰药物 祛痰治疗可提高咳嗽对气道分泌物的清除效率。 祛痰药的作用机制包括：增加分泌物的排出量；降 低分泌物黏稠度；增强纤毛的清除功能。 1愈创木酚甘油醚(guaifenesin)：美国FDA惟一 批准的祛痰药物。可刺激胃黏膜，反射性引起气道 分泌物增多，降低黏滞度，有一定的舒张支气管的 作用，达到增强黏液排出的效果。常与抗组胺药、 镇咳药、减充血剂配伍使用。 2氨溴索(ambrox01)和溴已新(baromhexine)：两 者均属于黏液溶解药，氨溴索是溴已新在体内的代 谢产物，破坏类黏蛋白的酸性黏多糖结构，使分泌 物黏滞度下降，还可促进纤毛运动和增强抗生素在 呼吸道的浓度。氨溴索用法为每次30 mg，每天3次 。溴已新用法为每次816 mg，每天3次。 3稀化黏素(myrtol)：桃金娘科树叶的标准提取物，属于挥 发性植物油，能促进气道和鼻窦黏膜纤毛运动，可用于鼻窦 炎、支气管扩张等疾病。用法为0306 g，每天3次。 4乙酰半胱氨酸(Nacetylcysteine)：可使黏液糖蛋白 多肽链的硫键断裂，降低痰的黏滞度。用法为每次200 mg ，每天23次。 5羧甲司坦(carbocistein)：可使黏蛋白的二硫键断裂 ，降低分泌物黏滞度。用法为每次05 g，每天3次。厄 多司坦(erdosteine)是其前体药物，口服经代谢产生3个 含有游离巯基的代谢产物而发挥药理作用。口服每次300 mg，每天2次。 6其他：高渗盐水及甘露醇可提高气道黏液分泌的水合 作用，改善黏液的生物流变学，从而促进黏液清除。联合 应用支气管舒张剂可提高部分患者的咳嗽清除能力。 慢性咳嗽的经验性治疗 病因导向的诊断流程是慢性咳嗽诊断治疗的基础，可减少治 疗的盲目性，提高治疗成功率。当客观条件有限时，经验性 治疗可以作为一种替代措施。 慢性咳嗽的经验性治疗是指在病因诊断不确定的情况下，根 据病情和可能的诊断给予相应的治疗措施，通过治疗反应来 确立或排除诊断。经验性治疗主要应遵循以下几条原则： 1首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗。国内外研究 结果显示，慢性咳嗽的常见病因为CVA、UACSPNDS 、EB和GERC等。 2根据病史推测可能的慢性咳嗽病因。如患者的主要表 现为夜间刺激性咳嗽，则可先按CVA治疗；咳嗽伴有明显 反酸、嗳气、烧心者则考虑按GERC治疗；如感冒后继发 咳嗽迁延不愈，可按感染后咳嗽进行处理。咳嗽伴流涕、 鼻塞、鼻痒、频繁清喉、鼻后滴流感者，先按UACS PNDS进行治疗。 3推荐使用覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经 验治疗，如美敏伪麻溶液、复方甲氧那明等，这些制剂对 UACSPNDS、变应性咳嗽、感染后咳嗽等均有一定的 治疗作用。怀疑CVA及EB者，可先口服35 d激素治疗 ，症状缓解后改用吸入糖皮质激素或联合B2一受体激动剂 治疗。 4咳嗽、咳脓痰或流脓鼻涕者可用抗生素治疗。多数慢 性咳嗽病因与感染无关，经验治疗时应避免滥用抗生素。 5UACS或PNDS、CVA、EB的经验性治疗常为 12周，GERC至少24周。口服糖皮质激素一 般不超过1周。经验治疗有效者，继续按相应咳嗽 病因的标准化治疗方案进行治疗。 6经验性治疗无效者，应及时到有条件的医院进 行相关检查明确病因。密切随访，避免漏诊早期 支气管恶性肿瘤、结核和其他肺部疾病。 高渗盐水诱导痰检测方法 仪器:超声雾化器 操作方法 (1)诱导前10min让患者吸入沙丁胺醇400g。 (2)雾化前清水漱口、擤鼻。