_腹腔结核课件

LOGO 腹 腔 结 核 复旦大学华山医院消化科 戎兰 1 腹 腔 结 核 结核性腹膜炎2 腹腔淋巴结结核3 肠结核1 2 结核概述 v 1882年3月24日德国科学家罗博特科赫宣布发现 结核杆菌 v 1982年3月4日订为世界结核病日 v 近20年来，肺结核在全球各地死灰复燃，1993年 4月世界卫生组织宣布全球结核紧急状态 v 目前全球每天仍有5000人死于结核病，每年罹患 结核病的人数超过800万，亚洲结核占全世界2/3 3 结核概述 v发病率上升原因 1 许多国家缺乏统一防治，致结核复发和耐药 2 结核和艾滋病双重感染 3 都市发展，环境破坏，贫困化，难民潮，战争动 乱 4 结核概述 v结核分枝杆菌（人型、牛型结核杆菌） v慢性、全身性的传染病 v肺内结核和肺外结核 v发病中变态反应的强弱起重要作用 5 肠 结 核 v特异性感染（结核杆菌） v慢性 v多见青壮年 v女性略多于男性 6 病 因 v人型结核杆菌 v牛型结核杆菌 7 感染途径 v经胃肠感染 结核杆菌侵犯肠道最常见、最主要的途径 排菌的患者（肺结核或喉结核）经常吞服含有结 核杆菌的痰液入胃一般不为胃酸破坏到 达肠道（绝大多数为回盲部）定居于黏膜腺体的 深部致病 v血行播散： v直接蔓延： 8 发 病 机 制 v结核杆菌数量多、毒力大 v肠局部抵抗力下降 人体和结核分枝杆菌相互作用结果 9 肠结核好发部位 v常见：回盲部（接触时间长、淋巴组织丰富） v少见：结肠、空肠、阑尾、十二指肠、直肠、胃 等 10 病理变化 v渗出性：免疫反应强 v坏死性（干酪样）：菌量大，毒力强 v增生性：免疫状态良好 11 病理类型 v溃疡型 v增生型 v混合型（溃疡增生型） 12 病理类型和特点 v溃疡型肠结核（约占60%） 1、肠壁集合淋巴组织和孤立淋巴滤泡充血、水 肿 2、肠壁的深浅不一的环行溃疡及干酪样坏死 3、溃疡底部及周围闭塞性动脉内膜炎 4、纤维组织增生和瘢痕形成导致环行狭窄 5、慢性穿孔导致局部脓肿和肠瘘 13 病理类型和特点 v 增生型肠结核（10%） 1、结核性肉芽肿形成导致增生型狭窄 2、纤维组织增生导致增生型狭窄 3、瘢痕形成导致瘢痕狭窄 v混合型肠结核（30%） 兼顾上述两型特点 14 临 床 表 现 v腹痛 v腹泻与便秘 v腹块 v全身症状及肠外结核表现 15 腹 痛 v部位：右下腹 v性质：隐痛或钝痛 v牵涉痛：上腹或脐周 v并发梗阻：绞痛 v8090%以上有慢性腹痛，部位与病变部位有关 16 腹泻与便秘 腹 泻 v溃疡型肠结核 v无便血 v黏液、脓液少见 便 秘 v增生型肠结核 v30%病人可出现腹泻与便秘交替，为是肠功能紊 乱所致 17 腹部肿块 v3060%病人可扪及腹块 v常见于右下腹 v较固定 v质中 v轻、中度压痛 v可见于溃疡型伴局限性腹膜炎及淋巴结结核 v病理改变主要是结核性肉芽肿、增生的纤维组织 与病变增厚的肠襻与周围组织粘连、肿大的淋巴 结等组成 18 全身症状及肠外结核表现 v常见于溃疡型肠结核 v结核毒血症：低热、盗汗 v消瘦、脂肪肝、营养不良 v肠外结核表现 v增生性肠结核少见 19 并发症 v见于晚期患者 v常见：肠梗阻（774%） 、慢性穿孔（瘘管形 成） （110%） v少见 ：出血（30g/L v白细胞计数在500x106/L，以淋巴细胞为主（ 70%） v腺苷脱氨酶（ADA）、CA125活性升高 50 腹水检查 v浓缩涂片找抗酸杆菌（5） v找细菌片断（TBPCR） v结核杆菌培养（30） v动物接种（50） 51 诊断 v影像学检查 腹部平片: 钙化灶 钡餐检查 B超和CT检查：鉴别包块 v腹腔镜检查：广泛粘连者禁用 v经皮腹腔穿刺活检 52 诊断线索 v中青年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病 证据 v发热原因不明周以上，伴有腹痛、腹胀、腹腔 积液、腹部包块或腹壁柔韧感 v腹腔积液为渗出液性质，以淋巴细胞为主，普通 细菌培养阴性 v线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象 v（结核菌素）皮肤试验呈强阳性 vIFN-试验 v结核治疗有效（2周） 53 鉴别诊断 v以腹痛为主：急腹症、Crohn病、不全性肠梗 阻、慢性盆腔炎 v以腹水为主：肝硬化腹水、腹膜癌肿、心源性腹 水 v以腹块为主：肿瘤、 Crohn病 v以发热为主：伤寒、败血症、淋巴瘤、感染性心 内膜炎 54 治 疗 v原则 早期 联合 适量 规则 全程 55 治疗注意事项 v强化联合治疗: 药物疗效较差, 三联或四联23 个月，然后二联维持, 总疗程不低于一年 v药敏试验帮助选药 v重症患者抗