从循证医学证据到指南突显强化降脂心脑血管获益课件_1

1 从循证医学证据到指南突显强化 降脂心脑血管获益 2 内容概要 l 从最新SANDS研究看强化降脂 l 血脂管理指南的演变 l 联合降脂在强化降脂治疗中的地位 3 The SANDS Trail 4 SANDS 研究背景 1 2 3 5 6 SANDS研究的假设 对照组 干预组 LDL-C（mg/dl） 100 70 非HDL-C（mg/dl） 130 100 BP（mmHg） 130/80 115/75 按照比目前的推荐目标值更低的降低LDL胆固醇和血压， 将延缓动脉粥样硬化的进展 7 499名美国印第安人2型糖尿病患者， 且没有 CVD 年龄40岁 SBP130 mmHg，LDL-C 100 mg/dL 标准的治疗目标 LDL-C 100 mg/dL；SBP 130 mmHg 非HDL-C 130 mg/dL N=247 更积极的治疗目标 LDL-C 70 mg/dL；SBP 115 mmHg 非HDL-C 100 mg /dL N=252 采用颈动脉超声， 在基线、干预的第18个月和36个月测量 CIMT的改变 研究设计 Howard，BV et al：JAMA 08;299：1678-89 * CIMT:颈动脉内膜中层厚度 8 方法和组织 l两组的受试者均每3个月访视一次 l血脂情况： 1.如果TLC没有成功达到目标LDL-C，则开始他汀单药治 疗 2.如果他汀单药治疗没有达到LDL-C目标，则加用依折麦布 3.通过加用非诺贝特，-3脂肪酸或烟酸，来调整非HDL-C 使之达标 l基线、18个月和36个月行颈动脉超声波检查。在Weil-Cornel 医疗中心由一位对治疗分组情况不知情的专门的检查人员阅片 9 积极治疗组LDL-C明显下降 P20%)1 50%. 29 2011 ESC/EAS指南：LDL-C仍是首要靶点 European Heart Journal 2011;32:17691818 推荐意见证据等级 LDL-C是首要治疗靶点/A 若其他血脂指标情况不明，可考虑将TC作为治疗靶点a/A 在治疗高TG过程中，可评估TG水平a/B 混合型高脂血症、糖尿病、代谢综合征或CKD患者，Non-HDL-C可作为次 要干预靶点 a/B Apo B可作为次要干预靶点a/B HDL-C不作为干预靶点/C Apo B/Apo A和non-HDL-C/HDL-C不作为干预靶点/C LDL-C：目前所有指南均将其作为首要干预靶点； 30 2011 ESC/EAS指南：危险分层全面升级 European Heart Journal 2011;32:17691818 危险程度描 述 极高危 CVD T2DM、T1DM合并靶器官损害(如微量白蛋白尿) 中重度慢性肾脏病 (GFR10% 高危 单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压) 5%SCORE评分300mg/d)的有益作用，对2-4期CKD患者应 考虑使用他汀 a /B 对中重度CKD患者，他汀单独使用或与其他药物联合治疗应使LDL- C10% 50% I/A 高危单个危险因素显著升高、 5%SCORE10% 2.5mmol/L (100 mg/dL) Iia/A 中危1%SCORE5%3.0mmol/L (115 mg/dL) Iia/C European Heart Journal 2011;32:17691818 33 他汀类单一治疗能使患者达到治疗目标吗? 临床实际中的情况如何 ? 第二次中国临床血脂控制达标率及影响因素中心协作研究 结果：高危患者达标率39%，极高危23%。 达到LDL-C治疗目标的主要障碍是什么 ? 他汀的6规则、他汀的个体差异、抑制胆固醇合成代偿性导致胆固醇吸 收增加 未达到他汀类治疗目标的患者的进一步治疗方 案是什么? 34 合成的胆固醇 (1000 mg/day) 粪甾醇 (1300 mg/day) 饮食中的胆固醇 (300/700 mg/day) 依折麦布/辛伐他汀对于胆固醇吸收和合成的双重抑制 Chol = cholesterol; VLDL = very-low-density lipoprotein; LDL = low-density lipoprotein; LDL-R = LDL receptor; HDL = high-density lipoprotein; CoA = coenzyme A; SR-BI = class B type 1 scavenger receptor Adapted from Shepherd J. Eur Heart J Suppl. 2001;3(suppl E):E2E5; Mahley RW, et al. In: Larsen PR, et al, eds. Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Pennsylvania. WB Saunders; 2003:16421705; Hopfer U. In: Devlin TM, ed. Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations. 6th ed. New Jersey. Wiley-Liss; 2006:10381070; Champe PC, et al. Lippincotts Illustrated Reviews: Biochemistry. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 2005. (他汀作用位点) (胆固醇吸收抑制剂的作 用位点) 肝外组织 肝脏 小肠 35 依折麦布/他汀联合治疗： 互补机制，胆固醇合成及吸收双重抑制 合成 吸收 吸收 合成 吸收合成 抑制胆固醇合成抑制胆固醇吸收双重抑制 36 1. Pearson TA et al. Mayo Clin Proc 2005;80:587-95; 2. Gagn C et al. Am J Cardiol 2002;90:1084-91; 3. Farnier M et al. Int J Cardiol 2005;102:327-32; 4. Brohet C et al. Curr Med Res Opin 2005;20:571-8; 5. Cruz-Fernndez JM et al. Int J Clin Pract 2005;59:619-27 -3% -4%-1%-4%-4% -26% -25%-25% -27% -31% -35% -30% -25% -20% -15% -10% -5% 0% Farnier3 (n=372) Brohet4 (n=418) Cruz- Fernndez5 (n=450) Gagn2 (n=769) EASE1 (n=3030) statin + placebo statin + ezetimibe 他汀治疗未达标患者 加用依折麦布LDL-C额外降幅达25% 37 依折麦布/小剂量他汀联合治疗， LDL-C降幅等同于最大剂量他汀治疗 *p0.01 联合治疗 vs. 单药治疗 10 mg 依折麦布 10 mg + 阿托伐他汀 10 mg80 mg40 mg20 mg 阿托伐他汀 50 40 30 20 10 0 60 54% 45%* 42%* 37%* 53% Ballantyne CM, Houri J, Notarbartolo A et al. Circulat