头痛与头晕课件

头痛与眩晕 HEADACHE and VERTIGO 头痛的范围 头颅上半部（眉毛、耳轮以上至枕下部为止） n对疼痛敏感的颅内结构 硬脑膜 颅内动脉、静脉、静脉窦 5，9、10对颅神经以及颈13神经根 n脑实质、颅骨、脑室、室管膜以及脉络膜均不会产 生疼痛感觉 头痛的分类 n原发性头痛 n继发性头痛 n颅神经痛、中枢和原发性颜面 痛以及其他头痛 原发性头痛 n偏头痛 n紧张性头痛 n丛集性头痛 n其他原发性头痛 继发性头痛 n源于头颈部外伤 n源于头颈部血管病变 n源于非血管性颅内疾病 n源于某一物质或某一物质戒断 n源于感染 n源于代谢障碍 n源于头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口或 其他头面部结构病变的头面痛 n源于精神疾病 偏头痛 MIGRAINE 偏头痛的表现 n前驱期：头痛发作前数小时或数天 疲乏、注意力不集中、颈部发僵 n先兆期：头痛前1小时或头痛同时 完全可逆的局灶性神经系统症状 n头痛期：成人472小时，儿童172小时 位于一侧，逐渐加重，搏动性 n恢复期：疲乏、注意力下降、情绪低落/欣快 偏头痛的病因 n遗传：家族性偏瘫型偏头痛 常染色体显性遗传病（19/CACNA1A） n神经递质：P物质、神经激肽A、5羟色胺（5-HT）、降 钙素基因相关肽（CGRP）、血管活性肠肽（VIP）和前 列腺素（PGE） n血管收缩和扩张 偏头痛的诱因 n进食不足 n特殊食物 n睡眠的改变 n头、颈部疼痛 n情绪诱因 n环境因素 n女性的激素变化 偏头痛分类 n无先兆偏头痛（普通型偏头痛） n有先兆偏头痛（典型型偏头痛） n复杂型偏头痛 n偏头痛并发症 偏头痛诊断标准 n每次头痛发作472小时 n至少有以下中两项头痛特征 n单侧性 n搏动性 n中或重度疼痛 n日常体力活动会加重头痛或头痛时 避免此类活动 偏头痛诊断标准（续） n头痛过程中至少伴随下列一项 n恶心和/或呕吐 n畏光和畏声 n5次以上病史，不能归因于其他疾病 偏头痛治疗 n宣教（解除顾虑，配合治疗） n养成规律的生活方式 n寻找并避免各种诱因 n记录头痛日记 n充分利用非药物治疗方法：休息、按摩 偏头痛急性发作期药物治疗 n非特异性治疗 镇痛药及非甾体类抗炎药 巴比妥类镇静药 n特异性治疗 麦角类制剂：麦角胺咖啡 因 曲坦类药物：英明格、佐 米格、尤舒 急性发作期的治疗原则 n早期、足量 n每周使用不宜超过23天 n药物无效的标准：一种药物只有在 连续2次发作中足量使用无效后才 能认作无效 n不良反应：收缩血管 偏头痛的预防性治疗 目的：降低发作频率、缩短持续时间、减轻严 重程度 n肾上腺素受体阻滞剂：心得安 n抗抑郁药：阿米替林、氟西汀 n钙离子拮抗剂：西比灵、尼莫地平、维拉帕 米 n抗癫痫药：丙戊酸钠、妥泰 n5HT拮抗剂：苯噻啶 预防性治疗原则 n排除止痛药物滥用 n小剂量逐渐加量 n坚持足够的疗程 n避免其他药物的干扰 n有效的标准 紧张性头痛 TENSION HEADACHE 临床表现 n以枕、额部明显 n双侧持续钝痛，有压迫沉重感或紧箍感 n晚上加重，病程长 n不会在活动、饮酒后加重 紧张性头痛病因 n情绪反应 n头颈、颅部位置不良 紧张型头痛分型 n发作性紧张型头痛 伴颅周肌肉收缩 不伴颅周肌肉收缩 n慢性紧张型头痛 伴颅周肌肉收缩 不伴颅周肌肉收缩 诊断标准 n至少有10次发作 n持续30分钟至7天 n至少具有以下2个特点 n压迫/紧束感 n轻至中度 n双侧性 n日常活动不加重头痛 n无恶心和呕吐，可有畏光、畏声 但两者不同时存在 治疗 n心理治疗 n药物治疗 抗抑郁剂：阿米替林 镇痛药及非甾体类抗炎药 肌松药：妙钠、枢芬、力奥来素 丛集性头痛 CLUSTER HEADACHE 临床表现 n男性居多，2050岁 n头痛位于一侧眼眶周围或眼后，跳 痛或烧灼样疼痛 n同侧结膜充血，鼻塞 n每次发作持续数10分钟，小于3小时 ，每天发作18次，连续416周， 间隔一年后再次发作 丛集性头痛病因 n颈部血管对组织胺超过敏反应所致 n紧张、饮酒、服用硝酸甘油可以激发， 缺氧也可以诱发 n有的可能和过敏反应、外伤、蝶腭神经 节或岩大浅神经病变有关 诊断标准 n剧烈的单侧性眶部、眶上和/或颞侧疼 痛，未经治疗持续15180分钟 n头痛同侧至少有以下一项伴发征象： 眼结膜充血 /流泪 /鼻塞 /流涕 /前额 及面部出汗 /瞳孔缩小 /眼睑下垂 /眼 睑水肿 n头痛发作每隔天一次至每天8次 n5次以上病史，不能归因于其他疾病 丛集性头痛治疗 n面罩纯氧吸入： n强的松：40mg/日，逐步减量 n消炎痛 n心得安、阿米替林无效 三种原发性头痛的比较 n头痛的部位 n头痛的性质 n头痛的规律 n头痛的程度 n头痛的伴随症状 偏头痛 紧张性头痛 丛集性头痛 继发性头痛 n源于头颈部外伤 n源于头颈部血管病变 n源于非血管性颅内疾病 n源于某一物质或某一物质戒断 n源于感染 n源于代谢障碍 n源于头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、 口或其他头面部结构病变的头面痛 n源于精神疾病 药源性反跳性头痛 头痛需警惕的情况 n突然发生的剧烈头痛（the first or worst headache) n50岁后新发头痛 n伴有阳性神经体征：意识障碍，颈项强直 n逐渐加重的头痛 n性质发生变化的头痛（the changing headache) n咳嗽、屏气用力诱发的头痛 n妊娠或产后头痛 n使患者从睡眠中痛醒 辅助检查 nEEG nCT/MRI nDSA nTCD n腰穿 n血液检查 眩 晕 VERTIGO n头昏：具体表现为头脑昏昏沉沉和不清醒， 多由全身性疾病或神经症等疾病所引起 n头晕：则具体表现为头重脚轻和不稳，多由 迷路耳石系统病变、视觉和深感觉障碍所引 起，前者常在头部作直线加（减）速运动时 加重，后二者可表现出相应的感觉障碍 n眩晕：则具体表现为自身或/和外物按一定 方向旋转、翻转、左右移动或上下浮沉，头 动和睁眼时加重；重症者多伴有倾倒，以及 恶心呕吐等自主神经症状，多由迷路半规管 系统病变所致引起。 头重脚轻感 n占头晕的半数，多种疾病均可导致 n首先除外一些不典型的表现形式 n其次除外过度通气综合征，以及心理 疾病，尤其是抑郁、焦虑、惊恐和广 场恐怖等 n最后除外多种感觉传入发生异常 n周围神经病 n视觉传导病变 n颈椎病 晕厥感 n全面的可逆的脑血流量减少，导致 ARAS受累，引起短暂意识丧失和体 位性肌张力丧失 n晕厥前状态常表现为头晕，伴苍白、 视物模糊、耳中轰鸣、出汗，平卧后 好转 n多为一过性，若缓慢起病或平卧无缓 解，提示有低血糖或其他代谢性脑病 维持正常空间定向及躯体平衡的结构 前庭系统： 前庭周围：前庭器：外、中、上半规管 前庭 前庭中枢： 前庭脊髓通路 （前庭神经核-大脑皮质） 前庭眼通路 前庭小脑通路 前庭副N核通路 前庭自主神经通路 两侧前庭间联系 前庭大脑通路 非前庭系统：视觉 深感觉：（单独病变很少有眩晕） 前庭外反射：主要为颈反射与视动反射 生理性头晕 n登高头晕： 视觉传入不足，导致身体晃动时 对远方物体视角的改变不能将新的平衡重建 而产生的不安全感，可看近事物或坐下减少 身体晃动而缓解 n狂欢赛马：过多的前庭刺激超过其本身的综 合能力，产生环境和自身运动变形和幻觉 n动作片中追捕镜头：各种感觉传入的不一致 （视觉提示快运动而其他感觉无），可以闭 眼或注视屏幕边缘线 晕动病 n前庭受到刺激是主要原因 n是各个不同平面的角加速度和线加速度不断 传入而无视觉的同时传入 n在船或飞机上则加上垂直加速度和大角度的 旋转、偏航以及远视固定等 n其他原因：气味、乏力、焦虑等 n预防更佳： 坐在前排增加视觉传入 平躺、闭眼、不动 东莨菪碱旅行前1h服用 n当离开这种环境，症状马上消失 前庭周围性 有耳蜗症状 迷路内：美尼尔病、感染（病毒）、 迷路卒中、内耳损伤、肿瘤 、药物中毒 迷路外：桥小脑角肿瘤或蛛网膜炎 无耳蜗症状 迷路内：良性位置性眩晕、运动病 迷路外：前庭N炎 前庭中枢性 n血管性：脑血管性：VBI或血栓形成、 Wallenberg syn 、锁骨下A盗血综合征、桥小脑 的梗塞（出血）、SAH 颈血管性：颈性眩晕 n脑肿瘤性眩晕：脑干、小脑、四脑室、颞枕叶 的肿瘤 n颅内感染：颅后窝蛛网膜炎、脑干脑炎、小脑脓肿、 脑寄生虫 n头颈部外伤性眩晕： n脱髓鞘性眩晕：MS n变性疾病性眩晕：遗传性共济失调、延髓空洞 症 n癫痫性眩晕 n颅内高压症 前庭周围性与中枢性眩晕鉴别 前庭周围性前庭中枢性 眩晕性质旋转性或向上下 、左右摇晃的运 动幻觉 旋转性或固定物 体向一侧运动的 感觉 持续时间较短，数小时至 数天 较长，可数月以 上 眼震与眩晕程度一致可不一致 倾倒倒向眼震慢相侧 ，与头位有关 方向不定，与头 位无关 听觉障碍常有不明显 恶心、呕吐常有不明显 其他 n全身性疾病： 心血管病 血液病 内分泌及代谢疾病 感染及中毒疾病 其它 n眼源性眩晕： 眼肌麻痹、Cogan综合征 n癔病、精神性等眩晕 椎基底动脉系统供血不足 VBI n年龄50 n眼底、身体周围血管有动脉硬化的表现 n有颈椎病、脑动脉硬化、糖尿病、心脏 病等危险因素 n发病期间ENG异常 n起病急，症状达到高峰期间不足5分钟或 在半小时之内 n轻微的脑干、小脑症状，体征在24小时 之内恢复 MENIERE病 n又称内耳眩晕病，系由内耳膜迷路积水、水肿 ，可能由于内淋巴液分泌过多或吸收功能障碍 所致 n多发于青壮年或40岁以后 n发作通常无明显的诱因，也可由于疲劳或焦虑 而诱发。 n突发性眩晕 其典型临床表现是突发性旋转眩晕 、波动性耳聋、耳鸣三联征。 n耳鸣 耳鸣及耳聋与眩晕同时出现者于一半的病 例。 MENIERE病 n耳聋 听力障碍多为单侧、偶有双侧。 n头脑胀满感 n自发性眼震 n变温试验显示前庭功能减退或消失 n中枢神经系统检查正常 前庭神经元炎 n青年、成年人多见 n首次发作常在上呼吸道病毒感染后数日； n可能为脑干内前庭纤维因受某些毒素损害 所致 n为突发性眩晕。常伴有恶心、呕吐，但无 耳蜗症状。 n变温试验显示病侧前庭功能受损，有时为 双侧。 n可自行缓解，很少复发。 良性发作性位置性眩晕病 BPPV n内耳耳石器病变，可能与机体其它部位局 性感染或迷路损伤有关。 n病人于某种头位时出现短暂的眩晕，持续 数十秒，重复该头位时，症状重复出现。 n无耳蜗症状及其它神经系统障碍 n头位位置试验阳性。 n变温试验提示前庭功能正常。 n