医药卫生中医_ 舌诊课件

第三章 舌诊 舌诊概要 望舌体 望舌苔 舌象综合分析 目的要求： l掌握舌诊的方法、正常舌象的特征、异常舌象 的表现及其临床意义 l掌握舌象分析要点，并能识别临床常见舌象。 l熟悉舌的形态结构、舌诊原理及舌象的生理变 异因素。 重点难点： l舌质的神、色、形、态，舌苔的苔质、苔色是 重点掌握内容； l舌象的综合判断与分析，尤其是舌质与舌苔不 一致时，舌苔之腐腻、剥落与真假是学习中的 难点。 一、概念 舌诊，又称“望舌”，是观察病人舌质和舌苔的 变化以诊察疾病的方法。 舌诊一法，首见内经，元代有其专著，明代 得以发展，至清代温病学派之兴起而日臻完善。随着 近代科学的发展，对舌象的临床诊断有了新的拓展。 日本学者曾提出：“舌是消化道粘膜变化的一面 镜子”（摘自中国冶金工业医学杂志1995）。说明了 舌诊的临床意义。 第一节 舌诊概说 二、舌诊原理 1、舌的形态结构 舌 舌 肌 （骨骼肌） 舌乳头头 （粘膜皱皱褶） 纵纵、横、垂直三方向肌纤维纤维（柔软软灵活） 肌束间间血管丰富、血供充足（淡红红明润润） 丝丝状乳头头（薄白而润润） 蕈状乳头头 轮轮廓乳头头 叶状乳头头 与舌象 形成密 切相关 与味觉觉有关 舌的形态结构图 手少阴心经之别系舌本。 足太阴脾经连舌本，散舌下。 足少阴肾经循喉咙、挟舌本。 足厥阴肝经络舌本。 经 络 2、舌与脏腑气血津液的关系 肾 脾胃 肝胆 心肺 舌面脏腑部 位分属图 三、舌诊的方法和注意事项 （一）望诊的体位与伸舌姿 势 体位坐位、卧位均可 姿势自然、平展、舌 尖略向下 （二）舌诊的方法 l先看舌尖，再看舌中、舌边，最后看舌根。 l先察舌质，再看舌苔。 l根据需要，可行刮舌与揩舌之法。 揩 舌 法 操作演示 （三）诊舌的注意事项 1光线影响 以白天充足而柔和的自然光最佳。 2食物或药品的影响 硬食致薄苔，牛奶、豆浆可致白苔，核黄素可致 黄苔等。 辨别染苔的关键是，染苔多在短时间内自然退去 ，或经揩舌除去，与病情亦不相符。 3口腔对舌象的影响 张口呼吸苔必干，镶牙可使舌边留有齿痕。临床 应注意鉴别。 四、舌诊的内容和正常舌象 （一）舌诊的内容 舌质色、形、态 舌苔苔质、苔色 值得注意的是：观察舌质可以了解脏腑的虚实和气血 津液的盛衰；观察舌苔重在辨别病邪的性质、邪正的消长 及胃气的存亡。望诊时，必须全面观察舌质与舌苔，并进 行综合分析，才能全面了解病情 （二）正常舌象 舌质柔软灵活，淡红明润，简称“淡红舌”。 舌苔薄白均匀，干湿适中，简称“薄白苔”。 特 征 正常舌象 淡红舌 淡红舌淡红舌 (三)舌象的生理变异 在内外环境影响下，舌象可产生生理性（调节）变异 ，了解其生理性变异的特征和原因，有助于判断舌象的临 床意义。如： 1、年龄性别因素 儿童舌质多淡嫩，舌苔少或薄；老年人舌质较暗红。女性经期舌 质常偏红等。 2、体质禀赋因素 禀赋不足，体质较弱者，多出现齿痕舌、先天性裂纹舌。 3、气候环境因素 夏季苔较厚且微黄等。 第二节 望舌质 舌质，即舌的本体，故又称舌体，是舌的肌肉和脉 络组织。望舌质主要观察舌色、舌形、舌态、及舌下络 脉四个部分。 一、舌色 舌色即舌质的颜色。一般分为淡红、淡白、红、绛 、紫、青。 （一）淡红舌 特 征淡红润泽，白中透红。 临床意义为气血调和的征象，见于正常人或病轻者。 辨 证外感病见之，提示病之初；内伤病见之为病 轻或转愈之兆。 淡红舌淡红舌淡红舌 （二）淡白舌 特 征较正常舌色浅淡，白色偏多,红色偏少。 舌色白，几无血色者，称为枯白舌。 临床意义主气血两虚、阳虚。枯白舌主脱血夺气。 辨 证舌质瘦薄而淡白者，属气血两虚； 舌质胖嫩而淡白湿润者，多属阳虚水湿内停； 脱血夺气则舌枯白无华，见于病情危重。 淡白舌 淡白舌 （三）红舌 特 征较正常舌色红，甚至呈鲜红色。 临床意义主实热、阴虚。 辨 证舌体不大，色鲜红者，多属实热证；舌 体小， 色红少苔，或有裂纹，或红光无苔，为虚热证； 舌尖红多为心火上炎；舌边红多为肝经有热 红 舌红 舌 特 征较红舌颜色更深，或略带暗红色。 临床意义主里热亢盛、阴虚火旺。 辨 证舌绛而生芒刺者，见于脏腑内热炽盛； 舌绛少苔或无苔，多属久病阴虚火 旺 绛 舌 （四）绛舌 绛 舌 值得注意的是: 舌边尖红者，多提示外感表热证初期；舌面上有出 血点，在外感热病中多为邪热迫血妄行，行将吐衄、发 斑。在内伤杂病中往往是内脏出血的征兆；同时亦应掌 握，红舌、绛舌均主热证而不主寒证，仅有程度之分。 有人认为绛舌可能与“血液高凝状态”有关，并可以作为 “DIC”弥漫性血管内凝血的早期诊断之佐证。红绛舌多 见于重症感染性疾病、恶性肿瘤、甲亢及严重的肺、肝 、肾等实质脏器的疾病。 （五）紫舌 特 征全舌呈现紫色。若舌体局部出现青紫色斑点， 大小不等，不高于舌面者，为斑点舌。 临床意义主血行不畅。 辨 证舌淡紫而湿润，多为阴寒内盛，阳气被遏，或 阳气虚衰，血脉瘀滞；舌紫红、绛紫而干枯少 津为热毒炽盛，气血壅滞所致；全舌青紫者提 示全身性血行瘀滞。 淡紫舌青紫舌绛紫舌 附：水牛舌 水牛舌，又称青舌。即舌色如皮肤暴露的“青 筋”，缺少血色，状若水牛之舌，故称。多由阴寒邪 盛，阳气郁而不宣，血液凝滞所致。 现代研究： 紫舌与某些疾病有关系。肺心病（尤其合并代 谢性酸中毒时，舌必青紫或绛紫）、严重的肺结核（ 舌紫暗少津）、急性心梗（舌多紫红或紫暗）、肝硬 化（舌紫）、癌症晚期（舌紫暗） （一）老、嫩舌 特 征舌质纹理粗糙，坚敛苍老不柔软，舌色较 暗者，谓 之苍老舌；舌质纹理腻，浮胖 娇嫩，舌色浅淡者，谓之娇嫩舌。 临床意义老舌主实证；嫩舌主虚证。 辨 证舌苍老,苔干结粗糙者见于实热证,舌娇嫩 淡白,苔薄白而滑多见于虚寒证 二、舌二、舌 形形 （一）老、嫩舌 老舌嫩舌 （二）胖、瘦舌 特 征舌体大而厚，伸舌满口者，谓之胖大舌；舌体 肿大，甚至不能闭口,难以缩回者,谓之肿胀 舌；舌体瘦小而薄者，谓之 瘦薄舌。 临床意义胖大舌多主水湿内停、痰湿热毒上泛；瘦薄舌 多主气血两虚、阴虚火旺。 辨 证舌淡胖大者,多为脾肾阳虚，水湿内停；舌红胖 大者，多属脾胃湿热或痰热内蕴；舌肿胀色红 绛者，多见于心脾热盛；舌瘦色淡者，多是气 血两虚；舌瘦色红绛者，多为阴虚火旺。 红瘦舌 淡瘦舌 淡胖舌淡胖舌肿胀舌 （三）点、刺舌 特 征点，指突起于舌面的红色或紫红色星点。 刺，指舌乳头（蕈状乳头）突起如刺之状。 临床意义脏腑热极，或为血分热盛。 辨 证舌红而生芒刺，多为气分热盛；点刺色鲜 红，多为血热内盛，或阴虚火旺；点刺色绛紫，为气血 壅滞舌中生点刺，多为胃肠热盛 点刺舌 肾精气充盛，蕈状乳头数量多，反之则少。 蕈状乳头，亦称“星点”、“芒刺”。无论红点、黑 点或白点，皆因热毒炽盛，深入血分。 点刺舌 （四）裂纹舌 特 征舌面上有各种形状的裂纹、裂沟，沟裂中无 舌苔覆盖者，称为裂纹舌。 临床意义邪热炽盛、阴液亏虚、血虚不润或脾虚湿侵。 辨 证舌淡而裂，多为血虚不润；舌胖嫩而裂，多属脾 虚湿侵；舌绛苔燥而干裂，是邪热炽盛；舌绛少 苔或无苔而干裂，多属阴虚火旺 裂纹舌 点刺舌 有报道：裂纹舌多见于高热脱水或营养不良患者 (五)齿痕舌 特 征舌体边缘有牙齿压迫的痕迹。 临床意义主脾虚、水湿内盛证。 辨 证舌淡胖大而润，舌边有齿痕者，多属寒湿内盛 或阳虚水湿内停；舌淡红而嫩，舌边有轻微 齿痕者，可为先天性齿痕舌。 齿痕舌齿痕舌 国外报道：舌胖嫩与齿痕是机体营养不良的早期变化。 三、舌态 （一）痿软舌 特 征舌体痿软无力，不能随意伸缩回旋。 临床意义多见于阴伤或气血俱虚（病重）。 辨 证舌淡白而痿软者,属气血俱虚;舌红绛少苔而痿软者, 见于热极伤阴。 红绛舌 现代研究：恶性贫血、外感病高热、大汗后可见此舌。 （二）强硬舌 特 征舌失柔和，屈伸不利，或板硬强直, 不能转动。 临床意义热入心包；高热伤津；风痰阻络。 辨 证舌红绛少津而强硬者,多因邪热炽盛所致； 舌胖苔腻而强硬者,多因风痰阻络所致； 言謇、 肢麻而舌强者,多为中风先兆。 千金要方说：“舌强不能言，病在脏腑。 ”说明舌体强硬一般不是局部病变，而是关系到内 脏的病变。可见舌强硬，既可见于外感病中，亦可 见于内伤病。其规律是以热入心包、痰蒙心窍及中 风证较为多见。 现代研究证实强硬舌多见于中枢性疾病，如流 脑、乙脑等 （三）歪斜舌 特 征伸舌时舌体歪向一侧,或左或右。 临床意义多见于中风、喑痱,或中风先兆。 辨 证舌绛红而势急者,属肝风发痉；舌淡红 而势缓者,多见于中风偏枯 。 歪斜舌 值得提及的是，左侧瘫者，舌歪向右侧；右侧瘫者，舌歪向左侧 。 现代研究：歪斜舌多为神经系统损害或舌神经功能丧失。 （四）颤动舌 特 征舌体震颤抖动，不能自主,轻者仅伸舌时颤动； 重者不伸舌时亦颤抖难宁。 临床意义为肝风内动的征象。 辨 证久病舌质淡白而颤动者,多属血虚动风； 新病舌绛而颤动者,多属热极生风； 舌红少津而颤动者,多属阴虚动风、肝阳化风。 （五）吐弄舌 特 征伸舌于外，不即回缩者,称为吐舌；稍微伸 出，立即收回或舌舐口唇四周者,称为弄舌。 临床意义心脾有热。 辨 证病危见吐舌,是正气已绝；弄舌多见于热极动 风先兆;吐弄舌亦可见于先天愚型儿。 弄舌 先天愚型 （六）短缩舌 特 征舌体卷短、紧缩，难以伸长，甚者舌不抵齿。 临床意义病危之象。 辨 证色淡白或青紫而润者,多属寒凝筋脉或气血俱 虚；舌短胖大,苔滑腻者多见于痰浊内蕴；色舌 红绛而干燥者,多属热盛伤津 。 短缩舌 短缩舌古书上亦称“舌卷”，多见于危重病人，但应与先 天性舌系带过短者相鉴别。 四、舌下络脉 望舌下络脉作为一个常规诊断方法，与 诊察舌苔、舌质等一样成为舌诊的一个重要 组成部分。尤其对血瘀证辨证有相关关系。 我们不仅要掌握其形色与分布，还应熟悉其 不同的内容及其临床意义。 内 容长度、形态、颜色、粗细、舌下小血络等。 观察方法病人张口，舌体向上腭方向翘起，舌尖轻抵上 腭或门齿内侧，自然而松弛。 临床意义气血不足，或血瘀证。 辨 证络脉细短，舌色偏淡者,多属气血不足；络脉 粗大曲张，或呈青紫、绛紫、 紫黑或紫色网 络者,皆为血瘀之征象。 四、舌下络脉 正常舌下络脉病理舌下络脉病理舌下络脉 当了解的是，舌下络脉的变化，有时会出现在舌色变化之前 。 第三节 望舌苔 舌苔,是舌面上的一层苔状物。正常之苔是由胃气蒸动胃 阴上潮于舌所形成,异常之苔则是由胃中浊气上泛于舌所致。 由于患者的胃气有强弱,病邪有寒热,故可形成各种不同的病 理性舌苔。望舌苔要注意苔质和苔色两方面的变化。 现代研究证实, 丝状乳头是形成舌苔的基础，乳头间夹 杂有食物残渣、脱落细胞、细菌、唾液等。 中医理论是对现象的描述、经验的总结和哲学思辩相结 合的产物。 一、苔质 苔质即舌苔的质地、形态。主要观察舌苔 的厚薄、润燥、腐腻、剥落、真假等方面的改 变。 特 征舌苔的厚薄以“见底”、“不见底” 作为衡 量标准。透过舌苔隐约可见舌质者，称为薄苔； 不能透过舌苔见到舌质者，称为厚苔。 临床意义主要反映邪正的盛衰和邪气之深浅。 辨 证薄苔提示外感疾病初期在表，病情轻浅，或内 伤轻证；厚苔提示表邪入里，或胃肠宿食或内 有痰湿；舌苔由薄转厚提示邪盛入里；反之则 是正复邪却。 （见下图示） （一）薄、厚苔 薄 苔 示邪盛病进 示正复邪却 厚 苔 （二）润、燥苔 特 征干湿适中曰“润苔”；伸舌欲滴曰“滑苔”； 干燥无津曰“燥苔”；干而粗糙曰“糙苔”。 临床意义主要反映津液盈亏和输布情况。 润苔正常表现、若病亦示津液未伤。 滑苔主痰饮、主湿。 燥苔示津液已伤或津液输布障碍。 糙苔热盛伤津之重证。 辨 证 润 苔 糙 苔 （三）腻、腐苔 特 征苔质细腻致密，融合成片，如涂有油腻之状， 称为腻苔。苔质疏松，颗粒粗大，形如豆腐渣堆 积舌面，称为腐苔。若舌上黏厚一层，有如疮 脓，则称脓腐苔。 临床意义主要测知阳气与湿浊之消长。腐苔为阳热有 余，腻苔为阳气被遏。皆主痰浊、食积。 辨 证薄腻多食积;厚腻多湿热；白腻而滑为痰浊、寒 湿；黄腻而厚为痰热、湿热、暑湿等邪内蕴 腐 苔腻 苔 腻 苔 （四）剥（落）苔 特 征舌苔部分或全部剥落，剥落处光滑无苔者为剥 苔；若剥落处仍有新生苔质颗粒，或舌乳头可见 者，则为类剥苔。 临床意义主胃气不足，胃阴枯竭或气血两虚，亦是全身虚 弱的一种征象。 辨 证舌红苔剥多为阴虚；舌淡苔剥或类剥苔多为血 虚， 或气血两虚。镜面舌，舌质红绛则属阴虚 重证 花剥苔 类剥苔 在注意剥苔与类剥苔之区别的同时，还应熟悉以 下几个问题： 1剥苔有前剥、中剥、根剥、花剥和镜面舌之分。 2地图舌是指舌苔大片剥落，边缘突起，且剥落部位时时 移动。 3剥落部位多与其相对应的脏腑病变有关。 4舌苔之有无及消长变化的意义。 5先天性剥苔与病理性剥苔的区别。 (五)偏、全苔 特 征舌苔遍布舌面，称为全苔。舌苔仅布于某一局 部，称为偏苔。 临床意义全苔主邪气散漫。偏苔示邪聚局部。 辨 证苔仅见于舌中，常是痰饮、湿浊停聚中焦；苔偏 于左或右，提示肝胆湿热 全 苔偏 苔 （六）真、假苔 特 征舌苔紧贴舌面，刮之难去者，称为有根苔，此属 真苔。舌苔不紧贴舌面，刮后舌质光洁者，称为 无根苔，即是假苔。 临床意义辨别疾病的轻重、预后。 辨 证病之初、中期，见真苔为胃气壅实，病情较深 重；久病见真苔，说明胃气尚存；新病见假 苔，病情较轻；久病见假苔，病情危重 讨论： 剥苔、腐苔和假苔是 否属无根苔？ 二、苔色 苔色的变化主要有白苔、黄苔、灰 黑苔三类。 特 征舌面上所附着的苔垢呈现白色。 临床意义主表证、寒证、湿证，亦见于正常人或热证。 辨 证苔薄白而润，可为正常舌象，或表证初起、里证 之轻者、阳虚内寒；苔薄白而干，多是风热表 证；苔白厚而干主痰浊湿热内蕴；食积化热。 薄白苔 白厚腻苔 （一）白苔 （二）黄苔 特 征舌苔呈现黄色.根据苔黄的程度,有淡黄（微黄 苔）、深黄（正黄苔）、焦黄（老黄苔）。 临床意义主热证、里证（淡黄热轻，深黄热重，焦黄热极) 薄黄苔风热表证，或风寒化热入里。 黄腻苔湿热蕴结、痰饮化热，或食积腐。 黄糙苔、焦黄苔均主邪热伤津，燥结腑实证。 黄滑苔痰饮化热;或气血亏虚，复感湿热之邪。 辨 证 淡黄苔 深黄苔 焦黄苔 （三）灰黑苔 特 征浅黑苔即灰苔，深灰苔即黑苔，二者常并称。 临床意义主阴寒内盛，或里热炽盛。 灰黑苔，舌面湿润阳虚寒湿内盛或痰饮内停。 黄腻灰黑苔湿热内蕴，日久不化。 焦黑苔，舌质干裂起芒刺热极津枯。 霉酱苔宿食湿浊久积。 辨 证 灰苔 黑苔 第四节 舌象分析要点及舌诊意义 一、舌象分析的要点 （一）察舌之神气和胃气 1、舌之神气 舌神主要反映在舌色和舌体运动方面。舌质红活荣润谓 之有神；舌质板硬枯暗谓之无神。 2、舌之胃气 有根苔提示胃气充足，无根苔提示胃气衰败。胃气的盛 衰，可从舌苔是否有根表现出来。 （二）舌质、舌苔综合分析 1、舌苔或舌质单方面异常 一般无论病之新久，提示病情尚属单纯。如：淡红舌 而伴有厚苔者，表明正气未损，治当祛邪为主 2、舌苔和舌质均出现异常 （1）舌苔与舌质变化一