功能性消化不良2_ppt课件

顾 勤 功功 能能 性性 胃胃 肠肠 病病 胃肠神经 官能症 功能性胃肠病功能性胃肠病 罗马III标准 罗马工作小组/工作委员会 5年，18个国家87位代表 努力的结果。 功能性胃肠病功能性胃肠病 Rome III 2003-2006 Rome II 1996-1999 Rome 1988 Rome诊断标准的发展 FGID罗马II-1999 7类 A.功能性食管病（6） A1. 癔球感 A2. 反刍综合症 A3. 食管源性功能性胸痛 A4. 功能性烧心 A5. 功能性吞咽困难 A6. 非特异性食管疾病 B. 功能性胃十二指肠病 （3） B1. 功能性消化不良 B2. 吞气症 B3. 功能性呕吐 C. 功能性肠病 （5） C1. 肠易激综合征 C2. 功能性腹胀 C3. 功能性便秘 C4. 功能性腹泻 C5. 非特异性功能性肠病 D. 功能性腹痛 （2） D1.功能性腹痛综合征 D2.非特异性腹痛 E. 胰胆功能性病（2） E1. 胆囊功能障碍 E2. Oddi括约肌功能障碍 G. 儿童的功能性胃肠病（13） F. 功能性肛门直肠病（3） F1. 功能性大便失禁 F2. 功能性肛门直肠疼痛 F3. 盆底功能障碍 A.功能性食管病（4） A1.功能性烧心 A2.功能性食管源性胸痛 A3.功能性吞咽困难 A4.癔球症 B. 功能性胃十二指肠病 （8） B1. 功能性消化不良- 餐后、上腹痛 B2. 功能性嗳气症 - 吞气症 非特异性 B3. 功能性恶心和呕吐症 - 特发性、功能性、周期性 B4. 成人反刍综合征C. 功能性肠病 （5） C1. 肠易激综合征 C2. 功能性腹胀 C3. 功能性便秘 C4. 功能性腹泻 C5. 非特异性功能性肠病 D.功能性腹痛综合征 （1） E. 胆囊和SO功能障碍（3） E1. 胆囊功能障碍 E2. 胆道SO功能障碍 E3. 胰管SO功能障碍 F. 功能性肛门直肠病 （7） F1. 功能性大便失禁 F2. 功能性肛门直肠疼痛 F3. 功能性排便障碍 FGIDsFGIDs新分类新分类 罗马罗马III 2006III 2006 成人成人 6 6类类 G.新生儿和婴幼儿功能性疾病（7） G1.婴儿反胃 G2.婴儿反刍综合征 G3.周期性呕吐综合征 G4.婴儿腹痛 G5.功能性腹泻 G6.婴儿排便困难 G7.功能性便秘 H. 儿童和青少年功能性疾病 （10） H1. 呕吐和吞气症 H1a. 青少年反刍综合征 H1b. 周期性呕吐综合征 H1c. 吞气症 H2. 功能性胃肠病相关的腹痛 H2a. 功能性消化不良 H2b. 肠易激综合征 H2c. 腹型偏头痛 H2d. 儿童功能性腹痛 H2d1.儿童功能性腹痛综合征 H3. 便秘和失禁 H3a. 功能性便秘 H3b. 非潴留性粪便失禁 FGIDsFGIDs新分类新分类 罗马罗马III 2006III 2006 儿童儿童 2 2类类 症状出现的时间 饱满 嗳气 恶心 疼痛 灼热 胃胀 N=346 1.6 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 0 15 30 45 60 75 90 105 120 135 150 165 180 195 210 225 240 长时间 餐后时间（分钟） shops et al, Gastroenterology 2004; 126(Suppl.2):Abstract M1646 A 功能性食管疾病 A1功能性烧心 A2推测源自食管的功能性胸痛 A3功能性吞咽困难 A4癔球症 FGIDsFGIDs新分类新分类 罗马罗马III 2006III 2006 C 功能性肠道疾病 C1肠易激综合征 C2功能性腹胀 C3功能性便秘 C5非特异性功能性肠病 C4功能性腹泻 FGIDsFGIDs新分类新分类 罗马罗马III III 20062006 E 胆囊和Oddi括约肌功能障碍 E1胆囊功能障碍 E2胆管Oddi括约肌功能障碍 E3胰腺Oddi括约肌功能障碍 D功能性腹痛综合征 FGIDsFGIDs新分类新分类 罗马罗马III 2006III 2006 FGIDsFGIDs新分类新分类 罗马罗马III 2006III 2006 G新生儿和婴幼儿功能性疾病 G1 新生儿反胃 G2新生儿反刍综合征 G3周期性呕吐综合征 G4新生儿肠绞痛 G5功能性腹泻 G7功能性便秘 G6新生儿排便困难 FGIDsFGIDs新分类新分类 罗马罗马III 2006III 2006 FGIDsFGIDs新分类新分类 罗马罗马III 2006III 2006 功能性胃肠病（功能性胃肠病（FGIDFGID） 返回 p符合以下一项或多项 餐后饱胀 早饱 上腹痛 上腹部烧灼感 p 无可能解释症状的 器质性疾病证据 p 且过去3个月内出 现症状，且诊断之 前症状应出现至少 6个月 功能性消化不良 上腹痛, 症状位于脐上、胸骨下缘下、两 侧锁骨中线内区域, 患者常表现为不适感 觉, 有些患者感觉组织器官受损, 有时患 者无腹痛主诉而表现为特别不适； 上腹部烧灼感, 指症状位于脐上、胸骨下 缘下、两侧锁骨中线内区域, 烧灼感主要 指难受的灼热感； 餐后饱胀, 指食物长时间储留在胃内的不 适感觉； 是指来源于胃 十二指肠的症 状, 并排除可 解释该症状的 器质性、全身 性、代谢性疾 病。 早饱感, 即进食不久患者即感到胃已充盈 , 而不能进常规量的饮食, 以往常将这一 症状描述为早饱, 新标准用早饱感, 用于 强调进食过程中食欲消失。 标准: 就诊前至少6个月中症状至少持续3月 ROME III 餐后不适综合征 (PDS) 的诊断标准 必须包括以下之一 餐后饱胀不适 进食普通餐量后 一周至少发作数次 或 过早饱足 影响正常进餐量 一周至少发作数次 上腹痛综合征上腹痛综合征(EPS)(EPS)诊断标准诊断标准 必须包括以下条件：必须包括以下条件： 疼痛或烧灼疼痛或烧灼 间断性间断性 上腹部，至少中等程度，至少一周上腹部，至少中等程度，至少一周1 1次次 并且无并且无 泛发性的或 位于其他腹 部或胸部等 区域 排便或排气 后可缓解 符合胆结石或 Oddi括约肌 功能紊乱的标 准 标准: 就诊前至少6个月中症状至少持续3月 ROME III 进食相关的胃功能 感觉 禁食胃调节排空 胃排空延迟23% 胃扩张的高敏感性35% 容受性舒张受损40% 消化不良相关症状和进食 相关病生理机制 伴恶心，呕吐及餐后饱胀感 伴腹痛，嗳气及体重下降 早饱，及体重下降 Tack et al,Gastroenterology 2004;127:1239 非进食相关功能性消化不良的病理生理? Samsom et al, Gastroenterology 1999; 116: 515 Feinle et al, Gut 2001; 48: 347 Tack et al, Gastroenterology 2004; 127: 1239 Tack et al, Gut 2005; 2005: 54:1370 非酸性反流 非典型非糜烂性反流病 中枢神经系统功 能异常 幽门螺杆菌感染 小肠动力异常 十二指肠对酸或脂质 高敏感性 胃节律紊乱? 感觉与动力的互动感觉与动力的互动 改变感觉 动力异常 感觉调控异常 接受异常 感觉 运动调控异常 异常的化学刺激 内脏高敏感性 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 健康对照 (n=15) 器质性消 化不良 (n=10) 功能性消 化不良 (n=15) 患病率(患者%) 敏感性正常 高敏感性 Mertz et al, Gut 1998; 42(6): 814 变形计 压力选择器 Rome III Rome III 标准修正标准修正 时间设定 诊断前6个月有症状，近3个月病情活动 分类种类 从7类增加到8类（28+17） 分类改变 FD（2个亚型） IBS（4个亚型） 标准更严 功能性胆囊和OS病 1.FGID时间设定的变化：罗马推荐诊断前至少6个月出 现症状,且近3个月病情活动。罗马对FGID病程的限定 是过去12个月内至少12周有症状。 2.诊断标准改变：由于功能性消化不良这个症状的复杂性 和异质性，罗马III不再强调其为一个研究实体。相反， 委员会推荐包括消化不良的两种情况：（1）餐后不适（ 应激）综合征和（2）上腹疼痛综合征。 3.相对于罗马II标准“位于上腹部的疼痛或不适感”笼统 而模糊的定义，罗马III对症状描述更直观准确，餐后饱 胀不适；早饱；上腹痛；上腹烧灼感。 4.可与其他功能性胃肠病（FGID ）重叠，如肠易激综合 征（IBS） 几点值得注意的变化 治 疗 流行 病学 程度：程度：诊断诊断FGIDsFGIDs 轻 度 中 度 重 度 FGIDsFGIDs的治疗流程的治疗流程 胃肠症状 精神心理 功能损害 以往治疗 医患关系和对疾病的教育 4-6W 4-6W 联合药物 换药或加药 精神心理会诊 剂量 小剂量TCA 或SSRI、SNRI 对症、运动、减负和放松 心理障碍药物 认知行为治疗 人际关系 应激、放松、催眠 病史以病人为中心，非导向 性非判断性 仔细检查和费效比的进一步 调查 确定患者对疾病或症状的理 解和关注 合适解释疾病 确定和对患者的期望作出切 合实际的反应 如果可能提出应激和症状可 能的关系 设置限度 使患者进入治疗 推荐患者应用某些治疗例如 抗抑郁药 长期随诊 病理因素与正气不足病理因素与正气不足 脾胃气虚 中气不足 胃阴不足 中阳虚弱 病机核心病机核心 胃失 和降 辨证 从方证入手从方证入手 问题？问题？ 根据功能性消化不良 的临床表现，回顾以 往所学的常用方剂。 邪实为主 柴胡、枳壳、白芍、川芎、香附、甘草肝气郁结（胁、脘、 腹痛、痛经，天将明而腰痛） 香附、紫苏叶、陈皮、甘草外感风寒、内有气滞 香苏散和剂局方 柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草、生姜、薄荷肝脾郁 结，虚中夹滞（胁痛、眩晕、乳胀、月经不调、食少、神疲、寒热 往来） 逍遥散和剂局方 柴胡疏肝散景岳全书 金铃子、延胡索肝郁化热，气血郁滞（心腹胁肋诸痛） 金铃子散圣惠方 理气 越鞠丸 丹溪心法 半夏厚朴汤 金匮要略 宽中八宝散 赤水玄珠 藿香正气散 和剂局方 香附、川芎、栀子 、苍术、神曲 气血火食痰湿诸郁 （胸膈痞闷，吞酸 呕吐，饮食不消） 半夏、厚朴、茯苓 、生姜、苏叶 气结津凝，阻于三 焦（梅核气、胸满 、喘、咳、呕、胸 胁攻撑） 苏子、砂仁、沉香 、木香、槟榔、莱 菔子、当归、牙皂 、黄酒送下七 情郁结，胀满痞塞 藿香、紫苏、白芷 、桔梗、陈皮、厚 朴、大腹皮、半夏 、白术、茯苓、甘 草 外感风寒、内 伤湿滞 调理 津气 l人参、白术、茯苓、炙甘草、干姜、半夏曲、 枳实、厚朴、麦芽曲、姜汁炒黄连脾失健运 ，积滞内停 消 导 化痰祛湿化痰祛湿 半夏泻心汤类方伤寒论：半夏、干姜、黄芩、黄连、人 参、炙甘草、大枣湿热中阻，升降失调（痞、呕、利） 旋覆代赭石汤伤寒论：旋覆花、代赭石、半夏、生姜、 人参、炙甘草、大枣 小柴胡汤类伤寒论：柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、 甘草、大枣邪踞少阳（往来寒热，胸胁苦满，口苦、咽干 、目眩、心烦、喜呕，嘿嘿不欲饮食，或渴，或腹中痛，或胁 下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴，有身微热等等） 小陷胸汤伤寒论：瓜蒌、半夏、黄连痰热互结心下 左金丸丹溪心法：黄连、吴茱萸肝经火郁，肝胃不和 （胁痛、胃痛、呕吐、吞酸、口苦） 苦辛通降苦辛通降 温中散寒温中散寒 理中丸类方 伤寒论 人参、干姜、白术 、炙甘草 中焦虚寒（ 吐利腹痛口不渴） 丹参饮 时方歌括： 丹参、檀香、砂仁 （心胃诸痛） 行气活血行气活血 失笑散 和剂局方： 五灵脂、蒲黄 血瘀逐瘀汤类方 医林改错：牛膝 、桃仁、红花、当 归、川芎、赤芍、 生地、枳壳、柴胡 、桔梗、甘草 正虚为主 香砂六君子汤类方 鸡峰普济方：人参、白 术、茯苓、炙甘草、陈皮、 半夏、木香、砂仁脾虚 气弱，湿痰气滞（痞满、纳 呆、呕恶、泄泻） 枳实消痞丸 兰室秘藏：人参、白术 、茯苓、炙甘草、干姜、半 夏曲、枳实、厚朴、麦芽曲 、姜汁炒黄连脾