慢性粒细胞白血病治疗课件

白 血 病 leukemia 湘雅三医院 范自力 白血病定义 发病情况：发病率 常见类型的发病情况 白血病概述 白血病定义 白血病(1eukemia)是一种常见的造血组织肿瘤性疾病。本 病起源于造血干细胞基因突变并呈克隆性增生。白血病细 胞具有增殖能力，但分化成熟受阻，使得白血病细胞在骨 髓内聚积、抑制正常红系、粒系、巨核细胞系的增殖，导 致三系正常血细胞生成受抑。白血病细胞尚可浸润体内各 器官、组织，引起一系列症状。临床上常有贫血、出血、 感染和不同程度的肝、脾、淋巴结肿大、胸骨压痛等症状 和体征。根据自然病程及骨髓原始细胞数将白血病分为急 性白血病和慢性白血病。 白血病常见类型 急性白血病(Acute leukemia，AL) 起病比较急，自然病程少于6个月，骨髓中 原始细胞在30以上。 急性淋巴细胞白血病 (Acute lymphocytic leukemia，ALL) 急性非淋巴细胞白血病 (acute nonlymphocytic leukemia，ANLL) 根据细胞形态学可分为 白血病常见类型 白血病病因 病毒、电离辐射，化学物及药物、 遗传因数、免疫缺陷等与发病关系 的近代概念。 白血病发病机理 1.病毒感染(Friend病毒，逆转录病毒等)致成 白血病前期的分子基础。 2.前病毒整合于某种原癌基因附近，引起该基 因的转录加强，转录因子活化可引起特异基 因异常表达，在增殖过程中有基因点突变的 发生，均为致白血病的关键步骤。 3.抑癌基因失活。 4.染色体易位，部分缺失或完全丢失。 5.在肿瘤和骨髓基质细胞可能通过自分泌及与具 有细胞因子受体的肿瘤细胞相互作用，使肿瘤 细胞增殖加强，但对细胞信息传导的分子变化 所知甚少，有待继续研究。 白血病发病机理 FAB分类 从治疗方法和预后出发，急性白血病可分为急性淋巴细 胞白血病（急淋）和急性非淋巴细胞白血病（急非淋） 急性淋巴细胞白血病L1、L2、L3型。 急性非淋巴细胞白血病M0、M1M7型。 免疫分型 MIC分型 急性白血病分类 FAB 分型 AML Mo,M1,M2,M3,M4,M4Eo M5a,M5b, M6,M7 ALL L1,L2,L3 FAB L1 95% T,95%早期前B,90%前B,10%B FAB L3 75%B FAB L2 5%T,10%早期前B,15%B,10%前B M5 M1 M2 M3 M4M6 M7 L1 L2 L3 粒单细胞 MPO,CD13,33,14,15 淋巴细胞 B细胞 CD19,20,24 早期前B CD10(CALLA) 前B 胞浆链 T细胞 CD2,5,7,8 急性白血病的免疫学分型 细胞遗传学（C）检查 n缺失（del），相互易位（t）， 重复（dup）， 倒位（inv） n检查方法:包括改进Q带，R带，G带，C带 原位杂交，染色体涂末等新技术 n 意义 诊断t(9;22) 慢粒 t(15;17) M3 t(8;21) M2b inv(16) M4EO n起病及早症状 n感染 n贫血 n出血 n组织浸润和各种表现 急性白血病临床表现 急性白血病临床表现 (一)发热 主要为感染所致，如肺炎、咽喉炎、肾盂肾炎、 肛周炎等；严重的可致败血症、脓毒败血症。 (二)出血 瘀斑、视网膜出血、血尿、黑便均可发生。其 中以M3型伴发DIC时出血最明显。 (三)贫血 早期即可发生，多呈中至重度。 急性白血病临床表现 (四)骨和关节疼痛 多见于ALL，由于白血病细胞浸润骨膜、供应骨营 养的血管受累可引起溶骨病变；偶有高尿酸血症 致痛风发作。 (五)肝、脾、淋巴结肿大 13ANLL患者可有肝、脾大，单核细胞白血病可 有淋巴结肿大。 急性白血病临床表现 (六)局部肿瘤形成 浸润骨膜、眼眶、乳腺、皮肤等器管组织， 可形成瘤块。有的肿瘤呈绿色称绿色瘤， 个别患者原始粒细胞或原始单核细胞聚集 形成粒细胞肉瘤(granulocytic sarcoma)。 (七)中枢神经系统(CNS)受累 多见于ALL，引起CNS白血病。 急性白血病实验室检查 n血象 n骨髓象的特点 n急性白血病的细胞化学染色、免疫学 检查、染色体和基因改变。血清溶菌 酶测定等的价值。 急性白血病实验室检查 ()血象 1血红蛋白和红细胞 诊断AL时，绝大部分患者均有贫血，多为中度重度。 2白细胞计数 可高可低。约5患者可大于100l09/L称为高白细胞 白血病，血涂片可见不同数量的白血病细胞，但白细胞 减低时，外周血常不易见到白血病细胞，易致误漏诊。 3血小板计数 早期可接近正常，确诊时大多数患者30。 (三)细胞化学染色 急非淋白血病细胞化学染色 组化 Ml M2 M3 M4 M5 M6 M7 POX + + + + - 苏丹黑 酯酶 氟化钠抑制 部分 部分 部分 部分 抑制 不抑制 PAS - - - - - + + + + + + - + + + + + + + 急性白血病实验室检查 (四)细胞遗传学异常 近半数病人能查出染色体异常。 (五)血清尿酸、乳酸脱氢酶常示增高。 (六)高白细胞患者可发生假性高钾血症、假性低 血糖和低氧血症. 主要是因大量原始细胞崩解或物质消耗增多所致 。 诊断依据：跟据血象及骨髓象特点作出诊断。起 病急骤，有贫血、发热、出血和其他部位的浸润 症状，肝、脾、淋巴结肿大及胸骨压痛者应考虑 本病；外周血有大量白血病细胞；骨髓象原始细 胞30，即可确诊。 急淋、急粒、急单的鉴定：细胞化学染色及免疫 学检查、染色体和基因改变等的价值。 急性白血病诊断 n起病时临床症状相似的疾病 n血象相似的疾病的鉴别 急性白血病鉴别诊断 急性白血病鉴别诊断 (一)淋巴瘤 可有局部淋巴结肿大及骨髓受累，甚至原幼细胞增高， 形成白血病，但淋巴瘤时淋巴结肿大明显。多数B细胞型 侵及骨髓者为低度恶性细胞，容易分辨。 (二)风湿性关节炎 很少出现血小板减少，有些患者血小板增多；骨髓无原 始淋巴细胞增多。 急性白血病鉴别诊断 (三)再生障碍性贫血 外周血呈全血细胞减少，易与非白血病性白血病相混， 但本病骨髓增生低下，原始细胞正常，血中NAP增高。 (四)传染性单核细胞增多症 本病嗜异性凝集试验水平增高，抗EB病毒抗体阳性，骨 髓正常，无原始细胞增高。 (五)类白血病反应 有原发病症状和体征，骨髓原始细胞不增多，NAP升高， 粒细胞常可见中毒颗粒。 急性白血病鉴别诊断 (六)骨髓增生异常综合征 起病缓慢，多以难治性贫血起病；常有两或三系 血细胞减少；骨髓细胞病态造血的形态学异常为 其特征(如红细胞巨幼样变，粒细胞颗粒及核异 常，巨大血小板、淋巴样小巨核细胞等)；骨髓 增生活跃或明显活跃，但骨髓中原始细胞不超过 30，外周血原始细胞不超过5。 急性白血病治疗 （一）对症及支持治疗： 成份输血（新鲜全血或浓缩的血小板）；防治感染 （环境保护、抗菌素、抗霉菌药物等）。护理，防 治尿酸性肾病。 （二）化学治疗： 治疗原则。急淋与急非淋诱导缓解常用的药物和化 疗方案，维持缓解常用的化疗方案。治疗时间。 （三）髓外白血病的防治。 （四）骨髓移植。 ANLL急性白血病治疗 (一)支持治疗 1.保护性隔离。 2.发热患者应查找原因并予广谱抗生素。 3.严重贫血给予浓缩红细胞输注；出血严重， 血小板 200mmH20，Pandy试验阳性：蛋白质 40mgdl，csf沉渣找到白血病细胞，应按CNS白血病治 疗。 csf检查正常，应予预防处理，即在腰穿后注入MTX 10mg+DM(地塞米松)2mg；每周两次，共五次，化疗完成 后再予颈颅及脊髓照射，总剂量为18Gy24Gy。 n急性白血病预后 急性白血病预后 FAB分型染色体改变 nCR%中位生存（月） 5年生存% M2bt(8;21) 208 936067 M4EOin(16) t(16;16) 92 891562 M2, M4 del(7q) 33 82 60 M1, M4 -5q 36 5040 M1, M2 正常 650 711233 M3t(15;17) 63 752252 各型AML预后 n扼要介绍临床特点 n血象和骨髓象的特点及诊断 n治疗原则 慢性白血病 慢性粒细胞白血病 慢性粒细胞白血病 （chronic myelogenous leukemia,CML） 是累及造血干细胞的恶性骨髓增殖病。绝大多 数患者具有Ph染色体，约占90%以上，少数患者为 阴性。临床特征为血中粒细胞明显增多，并出现 不同阶段的幼稚粒细胞，脾大。临床过程分为慢 性期、加速期及急变期。Ph阴性患者病程短、预 后差。 慢性粒细胞白血病诊断 (一)患者外周血白细胞50109L，可见幼粒、 幼红细胞，脾大。 (二)骨髓检查示粒系明显增生，嗜酸、嗜碱粒细 胞增多；NAP降低或阴性；染色体呈Ph(阳性)； (三)bcrabl基因重排(阳性)或bcrabl mRNA阳性。 三条中具备两条即可诊断。 慢性粒细胞白血病治疗 (一)预防高尿酸血症及其并发症；水化，碱化尿液。 (二)化学治疗。 1、马利兰(Myleran) 2、羟基脲(Hydroxyurea, HU)1g每日3次，WBC 20109L，减至每日1g，WBC5109/L停药。 两者首选HU，因其毒性低且中位存活期较长。 慢性粒细胞白血病 3联合化疗DOAP方案不仅可获血液学缓解，还 可获得细胞遗传学反应，即Ph(阳性)细胞减少； 唯应注意骨髓抑制，且Ph(阳性)细胞减少持续时 间短暂。 间歇1421d后可开始第二疗程，Ph(阳性)细 胞较治前减少后，可换用IFNa维持治疗3MU5MU m2每日1次或每周3次，皮下注射。 慢性粒细胞白血病 (三)干扰素治疗 IFN 3MU5MUm2 ，皮下注射，每日1次，可减少部分 患者的Ph(阳性)细胞，延长存活期，约3040 患者出现细胞遗传学反应。 （四）伊马替尼 慢性粒细胞白血病 (五)骨髓移植 50岁以下患者，获得完全性血液学缓解后，如有 合适的供者，可行异基因骨髓移植。 (六)高白细胞致中枢神经系统症状如木僵状态， 或ARDS的呼吸困难、青紫等症状，经白细胞单采 术+HU治疗，可迅速缓解。 (一)简述题 1. 简述急性白血病的骨髓象特点。 2. 简述急性白血病完全缓解的指标。 3. 简述慢粒白血病急性变期的实验室特点。 4. 简述慢性粒细胞白血病骨髓象特点。 白血病小结和问答题 （二）论述题 1.试述急淋、急粒、急单三种急性白血病 的细胞化学鉴别特点。 2.试述慢性粒细胞白血病的化学治疗。 3.试述急淋白血病的化学治疗。 白血病小结和问答题 白血病小结和问答题 （三）名词解释 1. 白血病(leukemia) 2. 急性白血病(acute leukemia) 3. 绿色瘤(chloroma) 4. 中枢神经系统白血病（CNS-L） （四）思考题： 男性，48岁。左上腹发现肿块3年，近10天来高热，全身酸痛。贫血 貌，胸骨有压痛，脾大平脐。血红蛋白72g/L，白细胞210109/L， 原粒细胞+早幼粒细胞0.36，血小板35109/L。骨髓有核细胞极度增生， 原粒细胞0.17，早幼粒细胞0.28。中性粒细胞碱性磷酸酶