慢性咳嗽的临床和研究进展课件幻灯

慢 性 咳 嗽 的 临 床 和 研 究 进 展 引 言 咳嗽为临床常见症状之一。 为人体重要的防御机制， 能将呼吸道内分泌 物或异物排出体外, 具有清除呼吸道刺激因子, 抵御感染的作用。 另一方面, 咳嗽又是有害的，它可以使呼吸道 内感染扩散，并且剧烈和持久的咳嗽还可导 致各种并发症。 咳嗽发病因素复杂，有时为严重疾病的首发 症状。 慢性咳嗽病因也复杂多样，临床诊治常发生 困难。 慢性咳嗽的概念 咳嗽为唯一症状； 持续咳嗽或反复发作性咳嗽3周以上； 不伴咯血； 可有/或无痰； 既往无引起咳嗽的慢性呼吸系疾病史； 最近胸部X线检查无异常发现。 慢性咳嗽的发病率 非吸烟人群中，慢性咳嗽的发生率为 14%-23%(Pratter)。 吸烟人群的慢性咳嗽与吸烟量呈正相关 ，每日吸烟半包者25%有咳嗽，每日吸 烟一包有50%有咳嗽，每日吸烟超过二 包者，几乎100%有咳嗽(在分析慢性咳 嗽病因时须注意本因素)。 未明原因的慢性咳嗽估计占呼吸科医生 门诊量的10%-38%。 咳嗽的病因 感染因素 上呼吸道疾患 感冒，鼻、鼻窦或扁 桃体炎，急慢性咽或喉炎。 气管、支气管疾患 急、慢性支气管 炎，支气管内膜结核，支气管扩张等 。 肺、胸膜疾患 (膈下病变影响胸膜及 肺)。 传染病、寄生虫病。 咳嗽的病因 理化因素 呼吸道阻塞 分泌物、呕吐物或异物吸入呼 吸道，支气管癌或腺瘤 呼吸道受压迫 纵隔肿瘤或淋巴结肿大，胸 骨后甲状腺肿等。 气雾刺激 吸烟、吸入刺激性气体如氨气等 。 过敏因素 过敏性鼻炎，支气管哮喘等 其他 肝、，白血病、尿毒症和结缔组织病所 致肺浸润以及药物诱导和外耳道耵聍塞等。 慢性咳嗽的常见病因 1981年 Irwin(49例)： 1990年Irwin(102例)： PNDs 29% * PNDs 41% 慢性支气管炎 12% 哮喘 24% GER 10% GER 21% 其他 6% 慢性支气管炎5% 支气管扩张 4% 其他 5% *增加了24小时食道PH值的测定以诊断GER。 慢性咳嗽多种（复合）病因统计 Irwin 2000年 只存单一病因 38%-82% 多种病因共存 18%-62 % 三种病因共存 42% 小儿咳嗽病因 常见原因 哮喘 上下呼吸道感染（包括PNDs） GER PNDs、哮喘、GER为三种常见的原因占90%以上 少见原因 先天性心脏病 异物吸入 气管异物是婴幼儿慢性咳嗽的原因之一，特别是1-3岁儿童。 环境因素 父母亲吸烟是对婴儿健康的威胁和2岁以内严重胸部疾病的危险因子 ，对长远的肺功能也有影响。 咳嗽的发病机制 咳嗽是一种神经反射过程，其中枢位于延脑呼吸中枢 附近。 当耳、鼻、咽、喉、支气管、肺、胸膜等器官受到各 种病因的刺激，通过分布于这些器官的迷走神经、三 叉神经、舌咽神经的分支，刺激传递到延髓附近的咳 嗽中枢。 由传出纤维通过喉下神经、迷走神经、膈神经及脊神 经分别将反应传到声门、膈肌和其他呼吸肌引起咳嗽 反射。 咳嗽感受器有存在于咽喉粘膜的快适应“刺激”感受器 和存在于支气管和肺泡壁的C纤维感受器。 咳嗽感受器也存在鼻窦、胸膜、心包膜、膈、食管、 胃、耳道和鼓膜等处，通过不同神经传递冲动 咳嗽发病机制示意图 大脑皮层 延髓咳嗽屮枢 神经传入冲动 发出冲动 咳嗽受体 传出纤维 刺激因素 迷走、膈、运动N (化学、物理、生物) 呼吸肌效应器 各种病因 完成咳嗽动作 常见病因引起咳嗽的机制 1、鼻后滴漏综合症(postnasal drip syndrom,PNDs 鼻粘膜有与下呼吸道相似的炎症反应。 其感觉神经未梢含有刺激气道的感觉神 经，增加咳嗽反射敏感性，炎症产生咳 嗽的神经肽和神经递质。 明显或潜在的鼻或鼻窦分物滴入喉或呼 吸道，刺激该处的咳嗽受体。 2、哮喘(咳嗽变异性哮喘) 以慢性咳嗽为主要或唯一表现的哮喘其咳嗽 发生的机制目前还多不清楚。研究指出： 咳嗽是由独立的感受器通过不同的神经通路 所介导，受到气道慢性炎症的刺激而发作。 哮喘时气道炎性介质（缓激肽、速激肽、前 列腺素类）增加，致敏咳嗽感受器。 哮喘存在典型的炎症级联放大反应，也提示 在哮喘中有多种机制的协同作用引起咳嗽， 其中最有关联的因素是速激肽。 3、胃食管返流（gastroesopoeagl,GER 研究证实GER与慢性咳嗽有明确联系，但其因果关系 尚未确定。GER引起咳嗽的两种学说； （1）误吸学说：反流的胃内容物吸入到喉、气管或支 气管树，通过直接刺激喉或大气道的咳嗽感受器，或 通过迷走神经反射使下呼吸道分泌物增加，再刺激咳 嗽感受器，或两者兼有之。产生咳嗽。 （2）酸反流学说：当酸反流到远端食道时刺激食道感 觉神经末梢，通过迷走神经传入传出咳嗽冲动：或通 过神经传导引起分泌物增多或释放神经递质，这些再 刺激咳嗽感受器；或神经冲动直接传到气菅刺激咳嗽 感受器等几种途径引起咳嗽。 目前多倾向于酸反流学说，但还存在不少争论。有人 认为胃蛋白酶也能引起咳嗽并较胃酸更业显著。 4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） ACEI引起咳嗽的可能机制有： ACEI阻止内源性激肽降解，特别是缓激肽。 ACEI刺激前列腺素类物合成。 ACEI阻止速激肽降解。 以上都可以使炎性质在气道内聚积，刺激咳嗽 感受器引起咳嗽。 ACEI诱发咳嗽可能还有一定的遗传易感性。 咳嗽动作 先是短而深的吸气； 接着声门关闭； 继而膈肌和肋间肌收缩使胸内压增高； 最后声门突然开放，膈肌快速收缩将肺 内空气高压喷射而出。 评价咳嗽效率标准 最大呼气口腔压测定以评价咳嗽强度。 最大呼气口腔压大于60 cmH20，所产生 的气流足以形成有效咳嗽；最大呼气口 腔压小于40 cmH20表明气道可能存在过 多分泌物，需气道吸引。 缺乏峰流速仪时，咳嗽流速容量曲线 可以作为呼气肌强度的检测指标。 咳嗽并发症 当剧烈咳嗽时，胸内压可到达 300mmHg，呼气速度达到2800cm/s。 剧烈咳嗽时产生的气道压力和气体流速 可有效地清除气道内过多的分泌物和异 物，并有心肺复苏作用，但也能引起各 种并发症，并直接影响了生活质量。 咳嗽并发症 低血压、缓慢或快速心律不齐，结膜下、鼻 出血等； 腹股沟疝、脾破裂等； 咳嗽晕厥，癫痫发作： 咳嗽晕厥可能是胸内压增高使静脉回流受 阻，心排血量下降和脑血流量减少所致。 肌肉骨骼疼痛、肋骨骨折、手术伤口裂开、 疲劳、声嘶、失眠、多汗、尿失禁等多种并 发症。 诊 断 病史与症状 咳嗽性质 咳嗽节律 咳嗽时间 咳嗽音色 体位改变 年龄，性别 环境因素 伴发情况，病人的一般健康状况 诊 断 体 征 气管位置 有无上腔静脉阻塞综合征 肺部罗音 肺气肿 淋巴结肿大 杵状指 心界大小、瓣膜区有无器质性杂音等心脏体征。 实验室检查 痰的量和性状 痰找抗酸杆菌、肿瘤细胞、寄生虫等 痰细菌或真菌培养 血常规及嗜酸性粒细胞计数。 胸部X线检查 X线胸片： 可确定肺部病变的部位、范围与形态，有时也可 一定程度确定其性质。 支气管碘油造影 可诊断支气管扩张。 胸部CT、MRI： 对于肺深部病变诊断价值较大。 CT导向肺穿刺 适用于边缘肺野内较小的肿物。 纤维支气管镜、纵膈镜等检查 支气管内膜结核、支气管内异物、肺癌 特殊检查 咳嗽变异型哮喘 支气管扩张试验 峰流速仪测昼夜PEF的变异率 必要时作支气管激发试验。 过敏原检查 鼻后滴漏所致咳嗽 鼻副窦的X片或CT片，过敏原检查。 胃食道返流病 应做食道钡餐，内窥镜 24小时食道PH监测等。 慢性咳嗽常见病因的诊断与治疗 *鼻后滴漏（PNDs） 诊断： 各种鼻炎、鼻窦炎病史； 临床表现为喷涕、鼻塞、咽部异常（味）感 、喉部发痒、疼痛、咳嗽、咳粘液脓性痰； 喉镜检查示咽后壁有分泌物下滴，咽后壁结 节状滤泡； 副鼻窦X线或CT检查； 必要时过敏原检查。 治疗：随病因而异 第一代抗组织胺类药物联合血管收缩剂是 治疗大多数PNDS引起咳嗽病人的有效方案 ； 必要时加用皮质醇气雾剂经鼻吸入； 副鼻窦炎加用抗菌药物和血管收缩剂，疗 程 要足够。必要时外科治疗。 * 哮喘 诊断： 咳嗽持续或反复发作一月以上，常表现为夜 间或清晨发作性咳嗽，痰少，运动后可加重 ； 临床上无感染征象，或经合理抗菌药物治疗 无效； 存在有气道高反应性并用支气管扩张剂有效 。 支气管扩张试验、昼夜PEF变异率测定以及 必要时支气管扩张试验等 治疗 同哮喘 如与某种刺激有关，病人应离开这一环境。 *胃食道返流病 诊断： 24小时食道PH监测是诊断GER有价值的方法 ； 胃镜和食道钡透有助于明确诊断； 注意GER发生的间断性； 24小时食道PH测定正常临床高度怀疑者，可行 诊断性治疗 治疗 一般洽疗 戒烟、平卧取头高脚低或高坡位， 避免应用抗胆硷能药物； 经验的抗返流药物治疗： 1. H2受体拮抗剂:雷尼替丁、法莫替丁等； 2. 胃动力药：吗叮啉、西沙比利等； 3. 质子泵阻断剂：奥美拉唑； 4. 低脂饮食，忌烟酒巧克力食物治疗，生活习惯 的改变。严格的药物治疗23个月，症状改善 。无效者进一步查原因，如误吸等； 5. 对于严格内科治疗失败的病人，可慎重考虑采 用抗返流手术。 * 慢性支气管炎 诊断 根据咳嗽、咳痰或有/无喘息反复发作3个月或以上， 连续2年或以上，并排心、肺其他疾病引起上述症者。 治疗 治疗目标是减轻气道炎症和减少痰液生成： 首先去除环境刺激，尤其要戒烟： 急性发作期应用抗菌药物，祛痰，平喘治疗，异丙托 品可以减轻痰液生成和咳嗽，少用镇咳剂： 喘息型可用平喘药，糖皮质激素可减轻急性发作期 COPD的咳喘症状（可吸入应用），长期疗效不肯定 ： 缓解期以避免各种刺激因素，提高机体免疫力为主。 慢性咳嗽其他病因的诊断与治疗 *支气管扩张症 慢性咳嗽、咳血、大量粘液脓性痰，并常于 晨间或变换体位时咳嗽加剧为其主要症状。 干性支扩以反复咳血为主。 诊断需结合病史、固定性湿罗音、杵状指， 胸片，高分辨胸部CT，必要时支气管碘油造 影。 急性发作期咳嗽用抗菌药物和粘液清除治疗 可以有明显疗效。 *支气管肺癌 早期常见症状为咳嗽，且常呈刺激性呛咳， 尤其是长期吸烟或职业性接触刺激性粉尘烟 雾者，必须考虑肺癌的可能性， 进行胸片，痰癌细胞检查，纤维支气管镜检 查，CT或MRI检查，多能碓诊。 治疗：综合治疗，据病情和指征采用手术、 化疗（包括介入）、放疗或相辅应用 *药物性咳嗽 最常见药物是ACEI。 血管紧张素转化酶抑制剂其发生率高达15% 。 多为刺激性干咳，咳嗽在服药后24小时至丌 数月内发作。 因缺乏实验室检查，在服用ACEI期间出现症 状即应考虑，诊断应在停药后作出，症状多 在停药后4周内消失。 其他药物如呋南坦啶也可引起咳嗽，但伴有 肺内病变和X线异常。 治疗：干扰前列腺素合成的 药物如消炎痛、 苏灵大（Sulindac）可减轻症状，但最有效的 措施是停药。 *慢性间质性肺病 一组包括肺泡和间质水肿，细胞浸润的弥漫 性病变，及特发性肺纤维化。 主要临床表现除咳嗽咳痰，更有进行性气短 、紫绀、杵状指； 肺功能有限制性通气功能障碍，弥散减退， 低氧血症。 肺活检可以确定诊断。 治疗：有病因者针对病因，特发性者综合对 症（包括皮质激素治疗）。 *感染后咳嗽 部分病人主诉在一次呼吸道感染之后咳嗽持 续不止，抗感梁洽疗无效，X线胸片正常即应 考虑。 多为病毒感，气道呈高反应性，咳嗽反射感 受器的阈值降低。 其诊断是排除性的临床诊断。 感染后咳嗽最后总要缓解。治疗同咳嗽变异 性哮喘，如吸入皮质激素或异丙托品可减轻 咳嗽。 *淤血性支气管炎（心源性咳嗽） 慢性左心衰竭病人由于支气管粘膜长期 淤血，常有持久的咳嗽； 多在夜间平卧或活动后加剧，两肺底有 弥漫性中小湿罗音。 可能由于主动脉瘤、增大的左心房和扩 大的肺脉动压迫气管、支气管或合并支 气管感染，支气管肺炎等所致。 治疗以控制心衰为主。 *精神性和习惯性咳嗽 是一种清咽（嗽咽）的声音，病人常感 到咽部不适，多见于儿童和青、少年。 临床特点为干性咳嗽、声音响亮、睡眠 时可消失、止咳治疗无效。 诊断主要是排除性诊断；须鉴别由 PNDS所致咳嗽。 应给于暗示和劝告，短期应用非特异性 镇咳治疗。 *Arnold神经受压 正常人外耳道存在咳嗽感受器，盯聍、 毛发等机械刺激可引起咳嗽。 其信号是沿Arnol N（迷走N耳支）传 入咳嗽中枢。 外耳道或中耳疾病有时可压迫该神经引 起难治性咳嗽。 主要为干咳，可伴声嘶。 治疗是解除压迫，消除刺激。 *限制性胸肺疾病 包括肺、胸膜、胸壁、膈肌、神经肌内 装置等疾病。 此类疾病使肺容积减小，使旷肺牵张感 受器在呼吸运动中受到的刺激弱而诱发 干性咳嗽。 治疗以控制原发病为主。 咳嗽的非特性治疗 *指征 确定慢性咳嗽的病因有困难。 针对病因治疗疗效差。 病人苦于咳嗽乱或因咳嗽生活质量受影