椎弓峡部裂和脊椎滑脱的治疗进展课件

椎弓峡部裂和脊椎滑脱 的治疗进展 广西中医学院附属瑞康医院骨科 何元诚 【概述】 腰椎峡部系指上、下关节之间的狭窄部 分，此处骨质结构相对薄弱。 椎弓峡部裂是椎骨一侧或两侧椎弓根或 关节突间骨质失去了连续性。第五腰椎 受累最多，第四腰椎较少。 峡部崩裂以后，椎弓分为两个部分，上 部为上关节突，横突、椎弓根、椎体， 仍与上方的脊柱保持正常的关系；下部 为下关节突，椎板、棘突，与下方的骶 椎保持联系；两部之间失去骨性连接， 上部失去限制而向前移位，表现为椎体 在下方椎体上而向前滑移，称为脊椎滑 脱。 【病因与病理 】 腰椎峡部崩裂的真正原因仍不能肯定。 大量研究发现先天性发育缺陷和慢性劳 损或应力性损伤是两个可能的重要原因 ，一般认为以后者为主，但到目前为主 尚无定论。 可能原因分述如下 ： 病因： 先天性 腰椎胎生时有椎体及椎弓骨化中心，每 侧椎弓有两个骨化中心，其中有一个发 育为上关节突和椎弓根，另一个发育为 下关节突，椎板和棘突的一半。若两者 之间发生不愈合，则形成先天性峡部崩 裂。 遗传性 遗传性脊柱滑脱多表现为常染色体的异 常，同一家族发病较多。 种族因素：如爱司基摩人的发病率高达 60，一般人的发生率约55.7左右 。 我国的发生率4.75；L5：7580 ；L4：1720%；L3：35%；男：女 比例29：1；年龄2050岁占87。 疲劳性骨折或慢性劳损 多数专家认为，大部分病者系慢性劳损或应力 性损伤产生的疲劳骨折。 退变性 假性滑脱，中老年人多见，可摄过伸过屈位片 检查，协助诊断。 创伤性 急性外伤，尤其后伸性外伤产生急性骨折。 病理： 椎弓崩裂 椎弓崩裂以后，上关节突，横突，椎弓根，椎 体作为上部，而下关节突，椎板、棘突作为下 部，两者在峡部失去正常骨性联系，形成假关 节，其间隙充填以纤维结缔组织和软骨样组织 。腰骶部伸屈活动时崩裂处出现异常活动，腰 部前弯则上部与上方腰椎一并弯向前，下部则 因背伸肌收缩及后方韧带的牵拉使活动度较小 ；而当腰部后伸时，则下部受到挤压力作用， 所以峡部崩裂不易愈合。 脊柱滑脱 正常的腰骶角使L5有向前下方滑动的倾向，但 为其下方的上关节突（S1）抵消，腰骶椎间的 椎间盘也是阻挡其向前滑动的重要结构。因此 当峡部崩裂，尤其是两侧峡部崩裂者，如同时 有椎间盘退行性变，则易发生脊柱滑脱。 滑脱产生以后，躯干的重心发生改变，使腰部 前凸增加，腰骶部过度后凸，更使向前滑移的 力量加大。 成人的脊柱滑脱，其滑脱程度增加很少，多长 期停留在I-II度滑脱。 【临床表现与诊断 】 症状和体征 主要症状：下腰痛。 特点：腰痛较轻，劳累加重，休息减轻，病史 较长。腰痛初为间歇性，以后则可呈持续性， 可向骶尾部，臀部，大腿后方放射。合并椎间 盘突出症或神经根管狭窄，可表现为坐骨神经 痛症状。 体征：可在棘突、棘间或棘突旁压痛。腰骶部 可触到阶梯状。一般神经系统检查，应注意L4 、L5和S1神经根的功能，同时应进行下肢肌力 ，感觉和膝、踝反射等详细的神经检查。 X线检查 正位片 侧位片：滑脱程度是以椎体在下一椎体上终板滑移的 百分比来分级。具体：I级滑脱小于25（不超过1/4 ）；级2550%(超过1/4)；级5075（超过 1/2）；级75100（超过3/4）；级椎体完全错 位。 左右45斜位片 斜位片椎弓图如狗形，椎弓峡部裂，则在狗颈上显示 有裂隙阴影，又称狗颈戴上“项链”。 CT、MRI检查：需要与其他疾病鉴别或合并严重的神 经症状者，仍是必要的诊断方法。 诊断 临床诊断依靠症状，体征和X线摄片，尤 其是腰椎左右斜位片。 必要明确两点： 椎弓崩裂，脊椎滑脱与腰痛的关系，是 否确为腰痛的原因。 有否神经根和马尾受压症状，是否必要 作脊髓造影，CT或MRI等进一步检查。 腰痛的原因： 峡部崩裂局部的异常活动或纤维组织增 生刺激神经末梢所致的根性刺激症状。 也可刺激脊神经的后支的分支，通过前 支出现反射痛。 脊椎滑脱严重，可能压迫神经根或马尾 神经。 【治疗】 非手术治疗： 局部普鲁卡因封闭。 理疗 推拿、烫疗 避免腰部负荷 使用腰围或支架 卧床休息 腰背肌功能锻炼，控制体重 药物治疗（包括中药、中成药、非甾体类抗炎药物） 手术治疗： 手术指征：顽固性疼痛，且非手术疗法 无效。 手术原则：植骨融合加适当的内固定。 手术疗效评定标准： 优：植骨融合良好，无腰痛和神经损害体征， 腰部活动功能接近正常，恢复工作。 良：植骨融合良好，腰和腿痛轻微，无神经损 害体征，腰部活动功能轻度受限，能从事一般 劳动。 可：植骨融合尚好，有轻度腰痛或腿痛，有轻 度神经损伤体征，腰部活动轻度受限，能坚持 一般轻工作。 差：植骨未融合，腰腿痛或神经损害体征未减 轻，腰部活动明显受限，不能从事轻工作。 手术方法： 手术方法分类： A后路 B前路 C前、后路联合 脊椎滑脱者是否需要复位仍有争议 ，原则上宜尽量争取复位，如不能 完全复位，部分复位亦可，多数学 者主张I、度滑脱者不一定强求复 位。 后路手术： 1.峡部融合术 对于双侧峡部裂，伴有或不伴有轻度滑 脱的年轻人，进行双侧峡部融合术是一 个较好的选择。 Buck于1970年首次提出。 应用内固定：如螺钉、钢丝、钩状螺钉 等。 此法用峡部间隙小于45mm的患者。 具体方法： 经峡部裂间隙的螺钉内固定治疗。峡部修正植 骨及经椎板至椎弓根的螺钉内固定。常用AO松 质骨加压螺钉，螺纹应完全通过缺损间隙。 用缠绕双侧横突的钢丝及峡部裂融合术治疗。 峡部缺损修正，切除纤维软骨组织，缺损边缘 凿成新鲜骨创面，并取髂骨植骨。用钢丝绕过 崩裂脊椎两侧的横突根部，然后将两头在棘突 下缘拧紧，作内固定，使崩裂的上下部扎紧， 同时用钢丝压紧植骨块。 本方法仅适用于年轻病人，主张适用于30岁以 下者，因为年轻患者峡部没有退行性改变，容 易融合。 2.神经减压术 某些峡部裂性脊柱滑脱病人有相应节段的神经根性下 肢放射痛。通常这种神经根性疼痛呈脊柱滑脱的主要 症状。在这种情况下，减压术较适用，并可单独或与 各种融合手术结合使用。 Gill（1955年首先报告）：通过切除滑脱水平的脊柱后 部结构并进行双侧神经根减压来治疗脊柱滑脱。Gill等 人在1955年和1984年做了两次长期随访。满意率90 ，但滑脱率增加914。其他学者也发现27的 病人滑脱有进展。 Gill椎板切除及双侧神经根减压适用于轻度滑脱引起神 经根性疼痛的患者。是否需要同时行融合术，应视具 体情况而论。但下腰痛为主要症状或存在椎间盘退行 性变时，尤其是年轻病人，应特别考虑行融合术。 3.后侧和后外侧融合术:（1953年首次报告） 脊柱滑脱节段融合是一种常用的手术方法，可单独进 行或与减压同时进行。 后侧：从L4到骶骨，融合只涉及到椎体后部结构及椎 弓根。 后外侧：在相应的小关节和横突行自体髂骨植骨。 Henderson分析了216例主要为I、II度脊柱滑脱的病人 ，用Gill术式治疗并行后侧自体髂骨植骨，结果牢固融 合者达83，优良率85。 Rombold研究了73例轻度脊柱滑脱的病人，行经椎弓 峡部切除，后外侧融合术，如果有指征同时行神经根 减压。结果显示，融合率达96，优良率为93。 具体植骨方法：大块H形植骨或骨条植骨。 4.内固定应用: 近十多年来应用内固定进行脊柱融合越来越广 泛。60年代Harrington报告了通过器械矫正畸 形，增加融合率治疗严重的脊柱滑脱。 近年来椎弓根螺钉技术的应用越来越普及。 West和Bradfod认为轻度滑脱应进行内固定融 合。他们使用Steffee椎弓根螺钉和钢板，随访 2年，融合率高于90。Markwalder等报告椎 弓根螺钉治疗I、II脊柱滑脱，优良率达到96 。 我们医院1990年以后开展史蒂福钢板治 疗腰椎滑脱。现在开展RF、SF、AF、 GSS、USS等内固定系统，加植骨融合。 内固定系统不断改进，但一般离不开两 种功能，一是撑开，二是提拉复位。还 有椎弓根技术是一样的。 腰椎弓根定点标志：固定椎的上关节外 缘垂直延长线与横突中轴水平线的交点 ，该处椎板外缘有一典型的骨嵴，在骨 嵴的外上方。 5.腰椎后路椎间融合（PLIF） 应用腰椎后路椎间植骨融合，或加后外 侧融合或加后路内固定器械。 Glowara 报告了用椎板切除加腰椎后路 椎间融合治疗100例脊柱滑脱，椎间融合 率达93，临床成功率达90。 方法： A.切除椎板、切除椎间盘，自体髂骨经 修整（三面有骨皮质加松质骨）嵌入经 过清理的椎间隙。 B.切除椎板，切除椎间盘，自体髂骨切 成骨泥填塞入椎间融合器（BAK），然后 将融合器打入椎间隙，既能维持椎间盘 的高度，又能融合两个椎体。 加R-F内固定，通过金属棒后侧旋转螺帽 ，利用其两端螺纹距不同，使之提拉复 位。 前路脊柱融合（ASF） 前路脊柱融合治疗成人脊柱滑脱始于19 世纪30年代。许多学者提倡采用前路脊 柱融合术。 最近，Cheng等报告了20例峡部裂或轻 度脊柱滑脱的成年病人，经前路脊柱融 合，平均随访10.5年。19例有满意或更 好效果，并且随时间而改善。 优点： 植骨接触面大； 可维持椎间盘高度及腰椎前凸； 通过椎间孔扩大，使神经根间接减压； 避免硬膜外瘢痕； 通过椎间盘切除和植骨使轻度滑脱复位 。 缺点： 如果计划后路手术需第二个切口； 男性可能导致逆行射精，阳痿； 解剖不甚清楚，通常需要普外或血管外 科医师协助； 有损伤重要的静脉风险； 即使腹膜后入路也可能出现肠梗阻。 前后联合入路手术 前后联合入路即前路椎体融合，同时做 后路内固定，适用于脊柱滑脱程度较重 者，既可复位又可做内固定，提高植骨 融合率，但手术创伤大，出血较多，目 前国内尚未见报道。 【小结】 腰椎峡部裂轻度脊柱滑脱是脊柱外科医师经常 面对的一个问题。大部分病人可用非手术方法 治疗一段时间，包括理疗、锻炼、控制体重以 及适当背部护理等。 手术治疗必须在对疼痛来源精确定位后方才考 虑。除了脊柱高度稳定的老年病人（椎体增生 已形成骨桥），所有的病人减压术都应同时行 脊柱融合。对于这一类的病人，可应用椎弓根 螺钉固定辅助脊柱融合。对于老年病人，则进 行神经根减压和后路固定与融合。 单独在腰椎应用椎间融合器时出现较高的并发 症，主要为硬脊膜撕裂、