头痛诊断的思路课件

Headache 第七章 头痛 1. 头痛诊断的思路 2. 原发性与继发性头痛的鉴别 3. 偏头痛的临床表现&治疗 4. 紧张型头痛的临床表现&治疗 5.偏头痛、丛集性头痛、紧张型头痛的鉴别 6.低颅压头痛的临床表现&治疗 本章重点 第一节 概述 n 头痛(headache)是临床常见的症状 局限于头颅上半部疼痛 (眉弓耳轮上缘和枕外隆突连线以上) 概念 n 继发性头痛 外伤感染肿瘤等所致 根据病因分为: 头痛的分类 n 特发性头痛 偏头痛 丛集性头痛 紧张型头痛 国际头痛协会 (2004) 分类 v P158表7-1 头痛病因颇多 鉴别各种特发性头痛：偏头痛紧张型头痛丛集性头痛 排除 颅内器质性病变：脑肿瘤脑出血脑膜炎等 头痛诊断思路 排除全身性疾病：发热内环境紊乱高血压 癫痫大发作后 排除五官疾病：鼻窦炎牙痛 青光眼 头痛诊断思路 n 如患者的头痛已发生数年, 通常为良性病因(如偏 头痛或紧张性头痛), 尽管急性发作时可伴明显的 功能障碍 n 最重要的是, 确定目前的头痛与以往相似, 还是代 表新的疾病 问诊体检辅助检查 CT & MRI CSF EEG n 问诊重点： 情绪睡眠职业状况, 服药史中 毒史家族史 发病急缓, 发作时间性质部位 频度严重程度持续时间缓解& 加重原因 先兆症状伴随症状&共存的疾病 对日常生活工作&社交的影响 头痛的诊断 头痛发作时减轻&终止症状 病因治 疗 对症治疗 预防性治疗 (慢性头痛反复发作) 去除病因 头痛的治疗 第二节 偏头痛 Migraine 反复发作、多为偏侧、中重度、搏动性头痛 一次历时约4-72小时 可伴有视觉、感觉、运动、情绪紊乱及胃肠道等植物 神经症状 安静环境、休息，头痛可缓解 常有家族史 临床常见的特发性头痛 概念 第一节 偏头痛(Migraine) (1) 遗传: 约60%病人有家族史 亲属偏头痛风险是一般人群的36倍 家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式 病因&发病机制 病因 家族性偏瘫型偏头痛 -高度遗传外显率常染色体显性遗传 定位3个疾病基因位点:19p13, 1q21, 1q31 (2) 内分泌与代谢因素: 女性易患, 常始于青春期 月经期发作加频, 妊娠期&绝经后发作减少停止 5-羟色胺(5-HT)去甲肾上腺素P物质花生四烯 酸等代谢异常影响偏头痛发生 病因 病因&发病机制 (3) 某些食物可诱发 奶酪(含酪胺) 热狗&熏肉(含亚硝酸盐防腐剂) 巧克力(含苯乙胺) 谷氨酸钠(味精) 红酒&葡萄酒 禁食紧张情绪月经强光&药物可诱发 (如口服避孕药, 血管扩张剂如硝酸甘油) 病因 病因&发病机制 (1) 传统血管学说 偏头痛先兆症状-颅内血管收缩 头痛-颅内外血管扩张 发病机制 病因&发病机制 (2) 神经血管假说： 偏头痛可能继发于原发性脑干神经元功能紊乱 刺激导水管周围灰质&中缝背核可产生偏头痛 中缝背核是5-HT受体高聚集区, 可能是偏头痛 发生器 (3) 5-HT能神经元异常学说: (是神经血管假说的补充) 许多抗偏头痛药是中枢性5-HT受体拮抗剂&激动剂 急性发作期血小板中5-HT, 尿中5-HT 利血平耗竭5-HT可诱发偏头痛 睡眠可减少5-HT神经元点燃, 终止发作 头痛时降钙素基因相关肽(CGRP)浓度,服用5-HT 受体激动剂水平降低 病因&发病机制 发病机制 临床表现 1. 女性占2/3以上, 10岁前20岁前40岁前发病分别 25%, 55%, 90% 2. 大多数患者有偏头痛家族史 3. 发作前数h至数d 伴前驱症状(呕吐畏光畏声抑 郁倦怠), 10%的患者有视觉&其他先兆 4. 发作频度不等, 偶有持续性发作病例 临床表现 国际头痛协会 (2004) 偏头痛分型P160表7-2 临床最常见类型, 约占偏头痛的80% 无典型先兆, 常见双颞部&眶周疼痛, 可为搏动性 发作时常有头皮触痛, 呕吐偶可终止头痛 临床表现 临床试验: 压迫同侧颈动脉或颞浅动脉头痛可减轻 1. 无先兆的偏头痛(migraine without aura) -普通偏头痛(common migraine) 临床表现 2. 有先兆的偏头痛 (migraine with aura) 1. 有先兆的偏头痛 临床表现 临床表现 2. 有先兆的偏头痛 (migraine with aura) (1).伴典型先兆的偏头痛 性头痛：与先兆同时或 先兆后60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛， 与先兆同时或先兆后60分钟内出现不符合偏头痛 特征的头痛，称为伴典型先兆的非偏头痛 性头痛 先兆后60分钟内不出现头痛，称为典型先兆不伴 头痛 临床表现 2. 有先兆的偏头痛 (migraine with aura) (2).偏瘫型偏头痛(hemiplegic migraine): 临床少见, 多在儿童期发病 先兆除偏瘫外，还应包括视觉、感觉和言语三种先 兆之一，先兆持续5min-24h，与先兆同时或先兆后 60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛 偏头痛消退后偏瘫持续10min数周不等 分两型:家族型散发型 临床表现 2. 有先兆的偏头痛 (migraine with aura) （3）. 基底型偏头痛(basilar migraine) 或称基底动脉偏头痛(basilar artery migraine) 儿童&青春期女性较多见 头重脚轻眩晕复视眼震耳鸣构音障碍双侧肢体麻木 &无力共济失调意识改变跌倒发作&黑矇等脑干& 枕叶症状, 提示椎-基底动脉缺血 多见闪光暗点视物模糊黑矇视野缺损等视觉先兆, 持续2030min,先兆同时或先兆后60分钟内出现符合偏头痛 特征的头痛, 常伴恶心呕吐 1. 诊断 根据偏头痛发作临床表现家族史&神经系统检查 不典型者可用麦角胺&曲普坦类试验治疗 脑部CTMRIMRA检查正常 排除颅内动脉瘤占位性病变&痛性眼肌麻痹等可确诊 诊断&鉴别诊断 国际头痛协会(2004)偏头痛诊断标准 P162 诊断&鉴别诊断 偏头痛丛集性头痛紧张性头痛的分布&特点 n 少见, 一侧眶周发作性剧烈头痛, 特点: 反复密集发作 家族史罕见, 发病较偏头痛晚, 平均25岁, 男:女性45:1 在丛集发作(数周至数月)期内一次接一次成串发作 极剧烈单侧持续非搏动性头痛, 持续数min2h 开始鼻旁烧灼感&眼球后压迫感, 伴同侧结膜充血 流泪流涕& Horner征等, 可伴头痛侧眼睑下垂 饮酒&血管扩张药可诱发 几乎每日同一时间(常在晚上)发作, 从睡眠中痛醒 每年春秋季发作一两次, 发作间期数月或数年无头痛 诊断&鉴别诊断 2. 鉴别诊断 (1) 丛集性头痛(cluster headache) 吸氧(100%氧气810L/mim, 1015min) 舒马普坦(sumatriptan)二氢麦角胺(dihydroergotamine) 可迅速缓解头痛 泼尼松4060mg/d, p.o, 1w, 多可在2d内消退, 第2w逐渐 减量停药 诊断&鉴别诊断 n 发作期预防复发 美西麦角(methysergide)28mg口服, 1次/d 钙离子拮抗剂(异博定缓释型) n 预防夜间发作 睡前用麦角胺直肠栓剂&二氢麦角胺皮下注射 (1) 丛集性头痛治疗 临床最常见的慢性头痛, 约占头痛病人的40% 几乎每日双枕部非搏动性头痛, 持续性钝痛 如带子紧束头部&头周缩箍感压迫感沉重感 不伴前驱症状-慢性每日头痛(daily chronic headache) 可伴头昏失眠焦虑&抑郁 头痛部位压痛点颈肩背部肌肉僵硬感 诊断&鉴别诊断 (2).紧张型头痛 (Tension-type headache)： 本病许多治疗药物与偏头痛相同 急性发作期-对乙酰氨基酚阿司匹林非甾体抗炎药麦 角胺&二氢麦角胺等 预防性治疗-阿米替林丙咪嗪&选择性5-羟色胺再 摄 取抑制剂(如舍曲林氟西汀)有效 心得安对某些病例有用 失眠者可用苯二氮卓类如地西泮1020mg/d口服 诊断&鉴别诊断 (2).紧张型头痛的治疗 诊断&鉴别诊断 (3) 痛性眼肌麻痹(painful ophthalmoplegia) n Tolosa-Hunt综合征 n 海绵窦特发性炎症伴头痛&眼肌麻痹 发生于任何年龄, 壮年多见 头痛发作常表现球后&眶周顽固性胀痛刺痛&撕裂 痛, 伴恶心呕吐, 数d后出现痛侧动眼滑车&外展神经 麻痹, 表现上睑下垂眼球运动障碍&光反射消失等 持续数d至数w缓解, 数月至数年后又可复发 皮质类固醇口服有效 W 如高血压&低血压未破裂颅内动脉瘤&动静脉 畸形慢性硬膜下血肿等 W 均可有偏头痛样头痛, 部分病例有局限性神经体 征癫痫发作&认知功能障碍 W 脑CTMRIDSA可显示病变 诊断&鉴别诊断 (4) 血管性头痛 n 治疗目的 减轻&终止发作 缓解伴发症状 预防头痛复发 n 包括发作期治疗&预防性治疗 治疗 1. 发作期治疗 n 急性偏头痛发作单用止痛剂 u 对乙酰氨基酚(acetaminophen) u 萘普生(naproxen) u 布洛芬(ibuprophen) u 无效时麦角制剂&5-HT激动剂舒马普坦通常有效 治疗 适用于频繁发作, 尤其1次/week以上 严重影响正常生活&工作 急性期麦角生物碱治疗不能耐受&禁忌的患者 治疗 n 心得安阿米替林丙戊酸是治疗的支柱 2. 预防性治疗 钙通道拮抗剂，普通型&典型偏头痛均有效 非药物治疗：停服某些药物： 调整饮食： 锻炼耐力： 第二节 低颅压性头痛 Intracranial Hypotension Headache n 低颅压性头痛(intracranial hypotension headache) CSF压力降低(70mmH2O)导致的头痛 概念 u 多为体位性 u 常在直立后15min内出现头痛明显加剧 u 卧位头痛缓解&消失 包括特发性&继发性 特发性病因不明 可能与血管舒缩障碍致CSF分泌减少&吸收增加有关 继发性可因多种原因 v 腰穿头颈部外伤脑室分流术使CSF漏出增多 v 脱水糖尿病酮症酸中毒尿毒症全身严重感染脑膜 脑炎过度换气&低血压等使CSF生成减少 病因&发病机制 n CSF量减少压力降低脑组织移位下沉等使颅内痛敏结构 如脑膜血管&三叉舌咽迷走等受牵张引起头痛 n 见于各种年龄 n 特发性多见于体弱女性, 继发性无明显性别差异 n 头痛以枕部&额部多见, 呈轻-中度钝痛&搏动样疼痛, 缓慢加重, 常伴恶心呕吐眩晕耳鸣颈僵&视物模糊 n 头痛与体位有明显关系, 立位出现&加重, 卧位减轻 &消失, 头痛多在变换体位后15min内出现 临床表现 根据体位性头痛典型临床特点 腰穿测脑脊液压力(60mmH2O)可确诊 部份病例放不出CSF(“干性穿刺”) 少数病例CSF细胞数轻度增加, 蛋白质糖氯化物正常 n 注意与产生体位性头痛的疾病鉴别 脑&脊髓肿瘤 脑室梗阻综合征 寄生虫感染 脑静脉血栓形成 亚急性硬膜下血肿&颈椎病 诊断&鉴别诊断 治疗 1. 病因治疗 n 如控制感染纠正脱水&糖尿病酮症酸中毒等 2. 对症治疗 卧床休息补液(2 0003 000ml/d) 穿紧身裤&束腹带 适量用镇痛剂 腰穿后头痛可鞘内注射无菌生理盐水 治疗 3. 药物治疗 n 苯钾酸钠咖啡因500mg, 皮下&肌肉注射 或加入5001 000ml乳化林格液缓慢静脉滴注 治疗 4. 硬膜外血贴疗法(epidural blood patching) 压迫硬膜囊&阻塞脑脊液漏出口, 迅速缓解头痛, 适于腰穿后头痛&自发性低颅压性头痛 有效率达97% 1. 临床诊断头痛时应注意什么 2. 偏头痛的概念 3. 有先兆偏头痛的临床表现&治疗 4. 紧张性头痛的概念临床表现&治疗 本章重点 医患纠纷与医患沟通 第一部分 医患纠纷 一 市场经济中的医患关系 (一) 医患观念上患者自主意识增强的趋势 (二) 医患交往上经济利益凸现的趋势 (三) 医患需求上呈多元化趋势 (四) 医患关系调节方式上德、法并重的趋势 (五) 医患情感上呈现人文化趋势 二 当前医患纠纷表现的特点 (一)突发性(二)尖锐性 (三)难解性(四)过程性 三 医患纠纷产生的原因 (一)医方因素 医务人员的服务态度不好 医疗质量不高 医院管理不善 不良的医德医风 (二)患方因素 患者对医疗期望值过高 患者的要求得不到满足 少数患者的无理取闹 (三)社会因素 全民法律意识提高 医疗保障制度改革,患者的医疗自费比例增加 少数新闻媒体的不负责任炒作 部分违法行医人员扰乱了医疗市场 四 医疗纠纷的防范(略) (一)加强医务人员的自律 (二)加强医患双方的法制宣传 (三)加快医疗体制改革步伐,进一步完善医疗保障体系 (四)加强医德医风建设 (五)加强医患沟通,构建和谐医患关系 加强医患沟通 构建和谐医患关系 医患沟通是指在医疗活动中医患双方的信息传递与交流，实现认知和 情感协调的过程，并建立信任合作关系达到治病救人维护人类健康的 目的. 医患沟通是医务人员进行医学实践最基本的思维模式和行为准则。医 患沟通已成为一个技巧和艺术，是每一位医护人员必须掌握的技能之 一，更是完善以病人为中心的人性化服务的内在要求，因此必须十分 重视提高医患沟通，并由此提高医疗服务质量 现在不少医院把密切医患关系，加强医患沟通作为防范医患纠纷的法 宝之一。 一 加强医患沟通的必要性 (一)加强医患沟通是塑造医院形象的需要 (二)加强医患沟通是患者及家属的需要 (三)加强医患沟通是医务人员进行医疗工作的需要 (四)加强医患沟通是医学科学发展的需要 事实证明，建立良好的医患关系是防范医患纠纷的重要 措施之一，而要建立良好的医患关系，应该从医患沟通 开始，加强交流和沟通是非常必要的 二 医患沟通的基本原则 (一)以人为本的原则 (二)诚信原则 (三)平等原则(四)整体原则 (五)同情原则(六)保密原则 (七)反馈原则(八)共同参与原则 在医患沟通过程中，要达到有效的沟通必须遵循以下基 本原则 三 医患沟通的内容 (一)观念沟通 1.科学观 医患沟通是以医务人员为交流主体，以患者为对象的沟通，其 内容往往具有明显的职业性。医患沟通的内容大致可以分为以 下三类： 医患沟通的观念主要体现在以下四个方面： 医学科学的发展使许多符合时代潮流的科学观念日益深入人 心（如安乐死、艾滋病、非典、禽流感等）从而使患者的科 学观念的普及水平大大提高，这正是医患沟通成果的体现 2.健康观 世界卫生组织指出，“健康，不仅是没有身体缺陷，还需具备整体的良好的 生理、心理状态和社会适应能力”。这种现代健康观的内涵要求我们要贯彻 预防为主的方针，要求人们警惕“亚健康”状态，要求有健康的生活方式等 。 3.权利观 在医患沟通中，双方必须了解自己的权利和义务，这样才能避免在诊治活 动中双方有侵犯权益的情况，同时也有助于医务人员判断自己的诊治活动 是否合理. 医护人员维护自身合法权益应做到三点 讲究语言艺术，防止信口开河 注意保留有关证据 依法执业，文明行医 4.风险观 医疗服务一点风险都没有几乎是不可能的，医务人员应采取尽可能的防范 措施努力将这种风险控制在一定范围，把对人体的危害降低到最低点。患 者也应对医疗服务风险给与理解和配合。 医疗风险的主要表现在： 诊断有风险 手术有风险 用药有风险 (二)信息沟通 病情信息；医院信誉信息；环境适应信息；医学科学发展信息。 这是医患沟通内容的主体部分，现代医学认为，向患者提供一切可能的信 息不仅是提高医疗服务质量的需要，也是顺应医学模式改变，满足患者知 情权的重要途径 医患之间的信息沟通其主要内容有： (三)情感沟通 1.尊重 尊重患者是进行良好沟通的前提，因此医护人员在与患者的交往中应做到 一视同仁，以诚待人 情感重于技巧。医患间的情感沟通是为了治病救人的情感需要，保持 与患者正当的情感交流有利于患者尽快地恢复身心健康 2.宽容 宽容是医患间进行良好沟通的“润滑剂”要做到宽容对待患者，必须在理解 （宽容的基础）宽厚（医护人员的义务）容忍（医护人员的执业要求）上 下功夫 3.鼓励 鼓励是良好情感沟通的重要手段和方法，医护人员利用鼓励手段能调动患 者诊疗的积极性，增强患者战胜疾病的信心。实践中，对患者的鼓励常有 语言鼓励、行为鼓励、精神鼓励、物质鼓励等。 四 医患沟通的技巧 医患沟通是一门艺术，也是一门技巧，要得到良好的沟通 需要掌握一些基本技巧 医患沟通的方式有两种 直接沟通：包括语言沟通和非语言沟通 间接沟通：通过广告、电视、电话、互联网、朋 友推荐等方式对医院及医务人员进行了解和交流 语言沟通中对语言的职业要求： 规范性要求 情感性要求 道德性要求 （一）.语言沟通技巧 1.使用得体的称呼语 医护人员称呼病人的原则是 （1）要根据病人的身份、职业、年龄等具体情况因人而异，力 求恰当 （2）不可用床号取代称呼，这样显得对病人有些不尊重 （3）与病人谈及配偶或家属时，适当使用敬称，以示尊重. （4）注意地域和文化背景 讲究谈话技巧 善于提问；善于选择话题；注意场合氛围。 善于使用美好语言 礼貌性语言；安慰性语言；解释性语言；保护性语言（避免使用直 接伤害性语言，暗示性消极语言和窃窃私语）。 善于倾听 倾听要做到如下三点 表情要认真，要目视对方，聚精会神 动作要配合，身体姿势稍向患者倾斜，应以点头微笑等动作表示支持、肯定 语言要合作，在患者诉说过程中，不妨以“嗯”、“啊”等回应表示自己在认真 倾听 善于应用沉没 沉默是一种超语言的沟通方式，它本身就是一种无声的安慰 ，表示对病人的同 情和理解，也缓解了病人的紧张情绪。 病人谈话中出现沉默有四种可能：第一是故意沉默，第二是思维 突然中断，第三是有难言之隐，第四思路进入自然延续的意境 (二)非语言沟通技巧（体态语言） 非语言沟通有两种 静态提示：如容貌修饰、衣着打扮等 动态提示：如面部表情、目光接触、身体姿势、距离朝向、 音调、语速等 有人通过语言与非语言沟通的作用归纳了一个公式 信息总效果（100%）= 7%的语词+38%的语调+55%的面部表情和身体姿势 医务人员体态语言的职业要求 对体态语言意义要明确，不可模糊 应用体态语言要适度（不要失态） 要纠正不良的体态语言（不良的身体姿势和习惯动作） 仪表 一个人的仪表包括相貌、身材、衣着、服饰等 端庄稳重的仪表、和蔼可亲的态度、高雅大方，训练有素的举止 面部表情 人的面部表情最能传情达意，可以表现出极其复杂的思想感情。 面部表情的主要因素一是目光，二是笑容。 目光要坦然、亲切、和蔼、有神。 微笑要真诚友善、自然大方、得体有度。 手势 以手势配合口语，可以提高语言的表现力和感染性 使用手势要自然、适度、还要便于理解。 身体姿势 身体姿势可分为立姿、坐姿、步姿。医务人员的姿势得当与否 直接影响自身的形象和服务态度的好坏 医务人员应做到步姿稳重，步速适中，有得体文雅的坐姿和符合职业 要求的站姿 触摸 触摸是其他沟通方式的替代和语言沟通的重要补充，利用轻轻的触摸可把医 务人员的关心传递给病人。 应用触摸要态度热情、动作适度、及时调整。 距离 人际距离是人际关系密切程度的一个尺码。正确把握好医患交往的距离 是医务人员遵守职业规范、尊重和理解患者的心理需要 医患间交谈的距离一般以社交距离（1米左右）较合适 超语词提示 超语词（又称辅助语言）指说话时的音调、语气、声音强弱、节奏快 慢等。 医务人员要善于运用声音效果加强自己的表述内容的意义和情感。 五 医患沟通的障碍因素 (一)患者方面 缺乏信息理解不良(语言理解障碍) 尊医行为差主动性受限 (二)医务人员方面 同情心不够 信息不足 作风不严谨，过于随意 医患沟通障碍因素除沟通时间受限、环境场合不适外，主要来自医患双 方一般有以下几个方面所致： 六 医患沟通应注意的问题 (一