慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心脏病课件

慢性阻塞性肺疾病和 慢性肺源性心脏病 吉林大学第一医院呼吸科 李丹 慢性支气管炎 气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性 非特异性炎症 反复咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性过 程 人群患病率3.2%，50岁者高达 15% 概念 特征 患病率 Chronic bronchitis 病因和发病机制 尚未完全明确 理化因 素 相关因 素 内 因 外 因 环境污 染 吸 烟 气 候 感 染 年 龄 自主功能神经失调 职业粉尘 遗 传 过 敏 营 养 1、纤毛上皮细胞破坏、鳞状 化生 2、杯状细胞增生、粘液腺肥大 3、炎症细胞浸润，管壁充血、 水肿 4、管壁周围纤维化、管腔狭窄 病 理： 损伤 结果 l早期 无或小气道功能异 常 l加重 气流受限 可逆性 小 病理生理 临床表现 症状：慢性起病、反复发作和病程较长 1、咳：Cough 2、痰：Expectorate 3、喘：Wheeze 体征：早期无阳性体征，并发感染时干 湿啰音，喘息型或合并哮喘时有哮鸣音 l分型 单纯型 喘息型 l分期 临床分型、分期 急性发作 期 慢性迁延 期 临床缓解 期 一周内 一个月以上 两个月以上 轻 中 重 （咳 ） （喘） （气短、痰、脓痰） 实验室和辅助检查 l胸部影像学检查：诊断手段 l肺功能检查： l血常规检查： l痰检查： 有感染或过敏时有意义 细菌培养有助于指导治疗 早期正常。 有小气道阻塞时可有最大呼气流 量-容积曲线在75%肺容量时呼气 流速下降。 严重时有阻塞性通气功能障碍 诊断标准 l典型症状加上一定时间（3月/年2年 ）可以考虑诊断，但应除外其它慢性肺 部疾病（如肺结核、尘肺、支扩等） l病程不足但有明确的肺部影像学表现或 肺功能表现也可诊断 慢性咳喘 支气管肺癌 支气管扩张 肺间质纤维化 嗜酸细胞性支气管炎 肺结核 支气管哮喘及 咳变性哮喘 鉴别诊断 年龄、发作性、家族史、过 敏史 咳嗽性质改变， 痰中带血；肺CT ，细胞学检查 结核中毒症状；痰中 抗酸杆菌，胸片 气短，Velcro啰音， 低氧血症 反复咳大量脓痰 或咯血；肺CT可 明确诊断 治 疗 1、急性加重期的治疗 控制感染 1 止咳 2 化痰 3 平喘 4 口服为主 多用合剂多用合剂 常用药物 +雾化 2、缓解期治疗 治 疗 戒烟 1 增强体质 2 免疫调节 3 部分可控 制，不影 响工作学 习 慢支 部分发展 成COPD,肺 心病，预 后不良 预 后 阻塞性 肺气肿 长期发展 肺气肿 肺容积增大、肺组织弹性减弱 肺泡壁破坏、而无明显的肺纤维化 小气道阻塞慢支 终末细支气管远端气腔 过度充气、持久扩张 阻塞性 Obstructive pulmonary emphysema 病因 尚未完全明确 理化因 素 相关因 素 内 因 外 因 环境污 染 吸 烟 气 候 感 染 年 龄 自主功能神经失调 职业粉尘 遗 传 过 敏 营 养 慢支肺气肿 ？ 发病机制 1.慢性炎症管腔狭 窄 2.慢性炎症管腔破 坏 进气容易出气 难 3.蛋白酶抗蛋白酶失 衡 4.肺泡壁毛细血管受压 理 化 肺组织弹性回缩力 病 理 l肺气肿病理 大体：肺大泡 镜下 ： l阻塞性肺气肿的病理分 类 病理分类 肺气肿 肺容积增大、肺组织弹性减弱 肺泡壁破坏、而无明显的肺纤维化 小气道阻塞慢支 终末细支气管远端气腔 过度充气、持久扩张 阻塞性 病理分类 正常肺小叶 全小全小 叶型叶型 肺气肺气 肿肿 小叶小叶 中央中央 型肺型肺 气肿气肿 肺泡 呼吸性细支气管 肺泡管 VC RV TLC RV/TLC FEV1.0 % 病理生理 肺功能 或N 后用 临床表现 l症状： 1、痰、咳或/和喘 2、逐渐加重的呼吸困难 或活动后胸闷、 气短 l体征： 1、早期不明显 2、典型体征（肺气肿） 桶状胸,肋间隙增宽,呼吸运动减弱 触觉语颤减弱 过清音,肺下界下移 肺泡呼吸音减弱,呼气延长 视 : 触 : 叩 : 听 : 肺气肿体征 l影像学检查 l心电图检查：低电压，但无诊断意义 l肺功能检查（见病理生理） l血气分析：判断呼吸衰竭及酸碱失衡 实验室和其他检查 并发症 l自发性气胸：有时不易诊断 l慢性呼吸衰竭：肺部感染为常见诱因 l慢性肺心病 诊断标准 依据： 1、吸烟等高危因素 2、慢支+逐渐加重的呼吸困 难 3、体征：肺气肿 4、肺功能、胸片异常 鉴别诊断 l其它原因所致肺气肿： l心脏疾病： 代偿性、老年性 间质性、瘢痕性 劳力性气促 治 疗 肺气肿 COPD 慢支 预 防 同慢支 预 后差异很大 慢支、肺气肿 、哮喘、COPD的关系 慢支 哮喘 COPD 肺气肿 6 5 43 2 11 1 9 8 7 10 气流阻塞 不伴气流阻塞的慢支、肺气肿 ，不属于COPD 具有气流阻塞的慢支、肺气肿 ，属于COPD 具有可逆性的气流阻塞，不 属于COPD 气流阻塞不能完全缓解，可 认为是COPD 已知病因或有特异性表现的气 道阻塞性疾病 慢性阻塞性肺疾病 COPD Chronic obstructive pulmonary disease 且不完全可逆 是具有气流受限 特征的肺部疾病 COPD定义： 进行性发展 主要累及肺部，也可以引起显著的 全身效应 异常炎症反应 可预防，可治疗 lCOPD是当前全球第4 4位死亡原因 l2000年WHO估计全世界有274274万万人死于 COPD, 每年COPD可能影响多达6 6亿亿人 lWHO估计，预计到2020年将达到疾病负担 第五五位，并成为第三 三大死亡原因 l2005年最新中国COPD流行病学调查结果: COPD 总发病率: 8.2% 流行病学 病因和发病机制 气流受限 ！ 进气容易出气难 管腔狭窄、破坏、肺组织弹性回缩力 异常炎症 致病因素 蛋白酶抗蛋白酶失 衡 氧化应激 炎症机制 促氧化与抗氧化之间 的平衡失调而倾向于 前者导致可能的损害 中性粒细胞的活化 和聚集是中心环节 l慢支病理 病 理 l肺气肿病理 大体：肺大泡 镜下 ： 病理生理 肺部过度充气 通气功能障碍 小气道病变 气道阻塞 气流受限 换气功能障碍 肺大泡 慢支病理生理 肺气肿病理生理 呼吸衰竭 病理生理 lATS/ERS 新指南认为， COPD的病理生理改变不 仅局限与肺部，还包括 全身性效应。 lCOPD的肺外表现： 包括系统性炎症和骨骼 肌萎缩，这些全身性效 应加重了活动耐力受限 、使预后更差。 临床表现 l症状： 1、痰、咳或/和喘 2、逐渐加重的呼吸困难 或胸闷、气短 3、晚期食欲减退，体重下降 l体征： 1、早期不明显 2、典型体征（肺气肿） 实验室和其他检查 肺功能检查 主要检查，用于诊断、程度、预 后等判断 FEV1/FVC：评价气流受限指标 FEV1占预计值%：评价严重程度 吸入舒张剂后FEV1/FVC70%， FEV1占预计值% 80%，表示不完 全可逆 其它还有RV、TLC和RV/TLC l影像学检查（慢支、肺气肿） l血气分析：判断呼吸衰竭 l血常规和痰检查 诊断标准 高危因素+症状、体征+肺功能 不完全可逆的气流受限！ 程度分级 30% 30%50% 50%80% 80% FEV1占预计值% 70% 正常 FEV1/FVC 有 有 有 有 病史及表现 IV级（极重度） III级（重度） II级（中度） I级（轻度） 0级（高危） 分级 有 70% 70% 70% 正常 病程分期 l急性加重期 l稳定期 短期内咳、痰、喘加重、发热 咳、痰、喘症状稳定 鉴别诊断 l见慢支、肺气 肿 慢支 哮喘 COPD 肺气肿 6 5 43 2 11 1 9 8 7 10 气流阻塞 已知病因或有特异性表现的气 道阻塞性疾病 鉴别诊断 l见慢支、肺气 肿 肺囊性纤维化 弥漫性泛细支气管炎 闭塞性细支气管炎 并发症 l自发性气胸：有时不易诊断 l慢性呼吸衰竭：肺部感染为常见诱因 l慢性肺心病 l高危因素： l舒张支气管: l祛痰药: l长期家庭氧疗（LTOT）： l糖皮质激素: 稳定期 治 疗 沐舒坦，富露施，伊诺舒 2受体激动剂、抗胆碱类药、 茶碱类 延缓肺动脉高压发生 脱离 吸入为主舒立迭，信必可 l康复治疗 l免疫调节治疗 治 疗 l祛除诱因：如感染或气胸 l舒张支气管： l控制性吸氧： l糖皮质激素： l祛痰药： 急性加重期 低流量，一般3L/min 口服或静脉给药 同稳定期 同稳定期 沙丁胺醇 外科治疗 l机械通气 l其他 对症支持治疗 l并发肺心病和右心功能不全者 预 防 l戒烟 l控制职业和环境污染 l防治婴幼儿及儿童期呼吸系统感 染 l流感疫苗、菌苗 l增强体质 l早发现，早治疗 end 病 理： 病 理 1、 咳嗽 Cough 产生 ：粘液等刺激咳嗽感受器 特点：冬重、夏轻 晨起重、白日轻 长期、反复和逐渐加重 咳嗽本身是一种防御性反射 但咳嗽过于剧烈和频繁， 导致病人痛苦 特点： 白色粘液或浆液泡沫样 合并急性感染时变为粘液脓性痰 晨起排痰较多 2、咳痰 Expectorate 痰产生：分泌 Why ? 夜间副交感神经相对兴奋、分泌 局部感受器产生了耐受性 3、喘息Wheeze 产生: 狭窄 小支气管 充血、水肿 粘液（粘稠） 平滑肌收缩痉挛 纤维收缩 两肺纹理增粗、紊乱 慢支胸片 Cigarette smoke 肺泡巨噬细胞 中性粒细胞 蛋白酶 肺泡壁的破坏 (肺气肿) 粘液高分泌状态 (慢支) 蛋白酶抑制剂 中性粒细胞趋化因子 CELLULAR MECHANISMS OF COPD 中性粒细胞弹性蛋白酶 组织蛋白酶 基质金属蛋白酶 细胞因子(IL-8) 炎症介质(白三烯4) ? CD8+ 淋巴细胞 单核细胞趋化因子-1 黏液分泌增多 NF-B IL-8 中性粒细蓦集 TNF- a COPD 氧化应激反应 血浆漏出 支气管狭窄 异前列腺素 抗氧化剂 Vitamins C and E N-acetyl cysteine Glutathione analogues Nitrones (spin trap) O2-, H202, NO, OH,HCLO 抗蛋白酶 SLPI 1-AT 蛋白酶 1、纤毛破坏，上皮细胞变性、坏死、脱落 、 鳞状化生 2、杯状细胞增生、粘液腺肥大、浆液腺粘液 腺化生 3、淋巴细胞、浆细胞浸润，管壁充血、水肿 4、管壁周围纤维化、管腔狭窄 病 理： COPD病理基础 ！ 反复气道壁重塑 镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡， 血液供应减少 镜 下 病 理 大 体 病 理 管径1mm 细支气管 终末细支气管 级呼吸性细支气管 级呼吸性细支气管 各级肺泡 肺导气部 肺呼吸部 正常人的肺泡排空 COPD 患者中, 由于小气道狭窄和支持组织的破 坏、肺泡弹性的丧失等，气流发生受限。 COPD患者的肺排空 正常人呼吸 正常人的吸气和呼气循环 COPD患者呼吸 COPD 患者呼吸时气流 受限，导致气体陷闭 正常人的吸气和呼气循环 肋间隙增宽、 肋骨平行、 膈降低且变平， 两肺透亮度增加， 心影狭长 控制感染： 选择合理的抗生素 选用原则 : 参考 * 痰培养+药敏 * 病情轻重 * 经验 * 经济状况 内酰胺类、氟喹喏酮类、大环内脂类 化学感受器 PO2 PCO2 用力呼吸 (呼吸困难) 呼吸困难 进行性加重！ 最大呼气流量-容积曲线 Vmax75%Vmax75% Vmax50%Vmax50% Vmax25%Vmax25% 正常正常 0 0 100100757550502525 0 0 肺活量肺活量% 2 2 4 4 6 6 流量流量 L L / / s s PEFPEF 中性粒细胞弹性蛋白酶 组织蛋白酶 基质金属蛋白酶-1，9，12 颗粒酶, 穿孔素 其他 蛋白酶-抗蛋白酶失衡 蛋白水解酶 抗蛋白酶 1-抗胰蛋白酶 分泌性白细胞肽酶抑制