呼吸机讲课 ppt课件

机械通气概论 RT 刘琴 呼吸治疗专业简介 1947年呼吸治疗学科开始建立 1956年呼吸治疗执业体制逐渐规范 1970年呼吸治疗教育体制逐渐完善 1964年加拿大成立呼吸治疗学会。台湾部分医院 自1973年始建呼吸治疗科，1990年成立呼吸治疗 学会，是目前亚洲组织较完备，体制较健全，学 科发展较成熟的地区。此外，新加坡、菲律宾及 中美洲一些国家基本按照美国模式相继建立呼吸 治疗学科。 美国医院内呼吸治疗科为独立科室，由医 疗主任与技术主任共同管理科室 国际上RT能在书面医嘱、口头医嘱或经认可的治 疗协议指导下进行如下工作： （1） 呼吸治疗过程监测与效果评估。 （2） 呼吸生理监测。 （3） 机械通气，包括呼吸机使用前自检与调试，模式与 参数的调节，呼吸机相关并发症如呼吸机相关肺损伤、呼 吸机相关肺炎的防治，机械通气撤离。 （4） 血流动力学监测，循环系统维持，体外膜氧合技术 （ECMO）等。 （5） 辅助医生行人工气道的建立，包括经鼻、口气管插 管，气管切开，在紧急情况下可独立操作。 （6） 人工气道的管理，包括导管位置的管理，人工气道 气囊的管理，人工气道的温、湿化，人工气道的拔除等。 （7） 氧疗，包括氧浓度调节，氧疗装置的选择、使用， 氧疗效果评价。 （8） 特殊医用气体的使用，如N0吸入治疗。 （9） 雾化治疗，包括雾化药物、装置的选择，雾化装置 的使用，雾化过程的监测，雾化效果评价。 （10） 胸部物理治疗，包括体位引流，胸部振动排痰， 指导性咳嗽，经鼻、口及人工气道负压吸痰，肺扩张治疗 等。 （11） 呼吸康复锻炼，包括控制性呼吸技术，呼吸肌肉 训练等。 （12） 中心静脉置管、动脉置管。 （13） 气管镜检查。 （14） 肺功能检查。 （15） 痰标本的采集。 （16） 气体代谢分析。 （17） 动脉血气分析。 （18） 机械通气病人的院内/外转运。 （19） 参与心肺复苏，掌握简易呼吸器、心脏电除颤仪 的使用。 （20） 高压氧舱治疗。 （21） 睡眠呼吸暂停监测。 （22） 呼吸治疗相关仪器的管理，具体包括呼吸机的清 洁、消毒及性能测试；呼吸机管路的清洗、消毒与安装； 雾化装置，加热、湿化装置，气管镜，振动排痰机，负压 吸痰器，心脏电除颤仪，血气分析仪的维护。 （23） 家庭治疗，RT应指导患者及家属使用和维护呼吸 机及相关呼吸治疗仪器，确保其安全有效使用，指导患者 雾化吸入治疗、呼吸康复锻炼等。 （24） 戒烟指导。 （25） 健康宣教。 专业课程的学习 呼吸治疗药理学 呼吸生理与肺功能学 呼吸治疗物理学 机械通气 呼吸治疗学 专业英语 呼吸系统疾病学 儿童呼吸治疗学 重症监护学 呼吸治疗设备学。 实习科室 综合ICU 呼吸ICU 胸外ICU 外科ICU 新生儿ICU 呼吸内科 纤支镜室，肺功能室 睡眠监测室 麻醉科 机械通气是在患者自身 通气和/或氧合功能出现 障碍时运用器械 （Ventilator，通气机）使 患者恢复有效通气并改善 氧合的一种技术方法 1864 Alfred Jones发明了“铁肺” 负压通气（铁肺） 1928年无创正压通 气首次在波士顿儿 童医院使用 1940年-1950年小 儿麻痹症爆发时广 泛应用 机械通气适应症，禁忌症，目的 一.适应症 经积极治疗后病情恶化 意识障碍 呼吸形式严重异常，如呼吸频率3540次/分或 50，PaO270-80mmHg；PaO2氧疗 后35 or 90% 8. PEEP的设置： 设置PEEP的作用是使萎陷的肺泡复张、 增加平均气道压、改善氧合，减少回心血 量减少左室后负荷，克服PEEPi引起呼吸 功的增加。PEEP设置的上限没有共识， 但下限通常在P-V曲线的低拐点（LIP）或 LIP之上2cmH2O;还可根据PEEPi指导 PEEP的调节，外源性PEEP水平大约为 PEEPi 的80%时不增加总PEEP。 9. PC、PSV： 初始水平1015 cmH2O，并根据潮气量 不断调整。 PIP：儿童约2030cmH2O,婴儿约7.25 是则不调整PIP，否则可增加呼吸次数改善呼吸性酸中毒 （最后再调PIP）、延长Ti或吸呼比改善PaO2 报警线设置 1.低压报警：比PIP低510cmH2O，CPAP 及SIMV则设3cmH2O 2.高压报警：比PIP高515cmH2O 3.分钟通气量上（下）限：高（低）于设定 或目标分钟通气量1015% 4.通气频率上（下）限：自主呼吸频率上下 10次。 四.初始参数设置好后接模拟肺，使呼吸机处于工 作状态或者是STANDBY 五.接受病人带机后 1.了解病情 2.了解实验室检查 3.查体 根据病情再次调整初始参数 六.做好相关记录（呼吸治疗呼吸支持记录表） 常用通气模式介绍 A/C，即辅助/控制通气 定容型 定压型 SIMV，即同步间歇指令通气 定容型 定压型 PSV，即压力支持模式 CPAP，即持续气道正压通气 并没有任何一种呼吸机模式是最好的 医护人员的经验与技巧才是决定一个呼 吸机模式成功与否最重要的关键 Control mechanical ventilation(CMV) - 时间触发，容积或压力, 没有病人努力. Assist-control Ventilation( A/C) - 时间或病人触发 - 设置: 频率, 触发灵敏度, 呼吸类型(V or P) (1) 流速控制，容积循环(VV): 预设流速和容积, 达到VT流速终止 (2) 压力控制，时间循环(PV): 预设压力和吸气时间, 达到吸气时间循 环终止 Assisted vs. Controlled Time (sec) AssistedControlled Pressure (cmH20) 容积通气(VV) 强制通气时传送预设的容积 VV 容积保证 肺部恶化,峰压和肺泡压. 过度膨胀 改 变流速形态 高容量产生高的气道峰压和肺泡压. 流量控制, 时间或病人触发, 容积限制, 容积 循环 Controlled Mode (Volume-Targeted Ventilation) Preset VT Volume Cycling Dependent on CL & Raw Time (sec)Time (sec) Flow (L/m) Pressure (cm H2O) Volume (mL) Preset Peak Flow Time triggered, Flow limited, Volume cycled Ventilation 压力通气(PV) 预设压力，压力限制通气(PCV, PSV) 優點 : 过度通气,压力恒定 缺點 :容积改变 Controlled Mode (Pressure- Targeted Ventilation) Press ure Flow Volume (L/min) (cm H2O) (ml) Time (sec)Time (sec) Time-Time-Cycled Set PC level Time Triggered, Pressure Limited, Time Cycled Ventilation 比較 PCV vs VCV 氧和增加(平均气道压高) - PCV : PIP-PEEP*Ti / TCT+PEEP.正方形 - VC : (PIP-PEEP*Ti / TCT+PEEP).三角形 利于气体交换 峰压低 容易lung healing 辅助通气 - 病人触发( PSV, VS, PAV) - 预设容积或压力, 没有强制通气 - 时间间隔不一定相等 Assisted Ventilation F5-20 Assisted Mode (Volume-Targeted Ventilation) Time (sec)Time (sec) Flow (L/m) Pressure (cm H2O) Volume (mL) Preset VT Volume Cycling Patient triggered, Flow limited, Volume cycled Ventilation Assisted Mode (Pressure-Targeted Ventilation) Press ure Flow Volume (L/min) (cm H2O) (ml) Set PC level Time (sec)Time (sec) Time-Cycled Patient Triggered, Pressure Limited, Time Cycled Ventilation 压力支持通气(PSV) 目标压力（或限制), 病人触发 病人启动，病人结束 自動調整流速达到预设压力水平，并保持 这个压力直到呼气 吸气结束(PSV) 峰流速降低到指定阈值 高于固定的PSV水平(1 to 3 cmH2O), 病人 忽然的呼气努力 吸气时间的结束 Flow criterion: % of Flow criterion: % of inspiratory peak flowinspiratory peak flow Pressure Pressure Support Flow ETS PEEP Peak Flow Wider ETS range ETS can improve synchrony and change Ti of spontaneous breaths P F Too late switchoverProper switchover Too early switchover PSV Time (sec) Flow (L/m) Pressure (cm H2O) Volume (mL) Flow Cycling Set PS level Patient Triggered, Flow Cycled, Pressure limited Mode SIMV+PS (Volume-Targeted Ventilation) Flow Pressure Volume (L/min) (cm H2O) (ml) Set PS level PS Breath Flow-cycled Pressure Flow Volume (L/min) (cm H2O) (ml) SIMV + PS (Pressure-Targeted Ventilation) PS Breath Set PS level Set PC levelSet PC level Time (sec) Time-Cycled Flow-Cycled A/C模式 定义 在通气机触发呼吸的期间，患者也能触发自主呼吸， 当通气机感知患者的自主呼吸时，通气机可释放出一次预 先设定的潮气量或压力。患者所作的呼吸功仅仅是吸气时 产生一定的负压，去触发通气机产生一次呼吸，而通气机 则完成其余的呼吸功。 特点： A/C为ICU病人机械通气的常用模式，可提 供与自主呼吸基本同步的通气，但当病人 不能触发呼吸机时，CV可确保最小的指令 分钟通气量，以保证自主呼吸不稳定病人 的通气安全。 缺点： 通气过度 对血流动力学影响较大 SIMV模式 定义 患者能获得预先设定的潮气量和压力，接受 设置的呼吸频率，在这些通气机设定的强制通气 期间，患者能触发自主呼吸，自主呼吸潮气量的 大小与患者产生的呼吸力量有关。 SIMV的应用指征 1呼吸中枢正常，但是患者的呼吸肌群不能胜任 全部的呼吸功。 2患者的临床情况已能允许设定自己的呼吸频率 ，以维持正常的PaCO2。 3撤离呼吸机。 SIMV的优点 减少人机对抗，减少气压伤； 与A/C模式相比较SlMV产生过度通气的可能性较小 呼吸肌萎缩的可能性较小；SlMV通气的血流动力学 效应较少 缺点 如使用不当将导致呼吸肌群的疲劳。 PSV模式 定义 病人触发通气并控制呼吸频率及潮气量， 当气道压力达预设的压力支持水平时，且 吸气流速降低至低于阈值水平时，由吸气 相切换到呼气相。 特点： 可有效地减轻呼吸功 ，增加病人吸气努力的有效 性 这种以恒定压力与流速波形的通气辅助，在病人 的需要和呼吸机送气完全协调方面并不是理想的 对血流动力学影响较小 可应用于撤机过程 需设置背景通气 优点： 同步性能较好。 患者对比C02和酸碱平衡的控制较好。 PSV模式通气时，平均气道压力较低。 缺点： 如有大量气体泄漏，通气机就有可能不能切换到呼气相，这与PSV模 式时支持吸气压力的流速率不能达到切换水平有关。这可导致在整个 呼吸周期中应用正压通气，很像CPAP。 CPAP模式 定义 是在自主呼吸条件下，整个呼吸周期以内 （吸气及呼气期间）气道均保持正压，患 者完成全部的呼吸功，是呼气末正压（ PEEP）在自主呼吸条件下的特殊技术。 特点：CPAP具有PEEP的各种优点和作用 ，如增加肺泡内压和功能残气量，增加氧 合，防止气道和肺泡的萎陷，改善肺顺应 性，降低呼吸功，对抗内源性PEEP；而 CPAP压力过高增加气道峰压和平均气道压 ，减少回心血量和肝肾等重要脏器的血流 灌注等，而CPAP时由于自主呼吸可使平均 胸内压较相同PEEP略低。 。 机械通气并发症 人工气道相关并发症 导管易位 气道损伤 人工气道梗阻 气道出血 气管切开的常见并发症：早期（24H内）-出血，气胸， 空气栓塞，皮下气肿，纵膈气肿 后期（24-48H后）-切口感染， 气管切开后期出血，气道梗阻， 吞咽困难，气管食管瘘，气管软化 正压通气相关并发症 呼吸机相关肺损伤：气压伤，容积伤，萎陷伤， 生物伤 呼吸机相关肺炎 氧中毒 呼吸机相关的膈肌功能不全 机械通气对肺外器官功能的影响 心血管系统：低血压及休克，心律失常 肾功能不全 消化系统功能不全 精神障碍 常见报警原因 人机对抗的原因： 一.机械通气治疗早期 神志清楚,呼吸急促的病人,在应用呼吸机的早期,由于不 太明白呼吸机的治疗目的,不能很好合作,易发生人机对抗. 此外气管插管过深,进入右侧支气管,也容易出现人机对抗 。 二.治疗过程中的病情变化 三.患者以外的原因 1.呼吸机的同步触发灵敏度调节不当或失 灵，致使触发时间延长以至不能触发。 2.人工气道被分泌物阻塞、回路管道内积 水过多、PEEP阀发生故障等。 3.气道或通气管道漏气，不能触发同步供气 人机对抗的处理 一.争取患者积极合作 二.排除病人以外的原因 在用呼吸机中发生人机对抗，不能够确定是否 原因出在病人以外时，应先停用呼吸机，用简易 呼吸器暂替代，查明呼吸机本身的原因。 三.对症处理 高压报警常见原因 气道阻塞：痰液、血块或痰栓 人工气道位置不正确 支气管痉挛 气胸 肺顺应性降低 人机对抗 气管导管滑入一侧支气管 呼吸机设置不当 低压报警常见原因 原因 管道脱开 漏气 呼吸机管路漏气。要注意容易漏气的部位。 人工气道漏气。气囊问题：充气不足或破裂，指示 球囊漏气等。 病理情况：支气管胸膜瘘，气管食管瘘。 报警限设置范围错误 处