




已阅读5页,还剩40页未读, 继续免费阅读
版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领
文档简介
峡部裂型腰椎滑脱症的手术治疗: 椎弓根钉提吊复位 vs 椎间撑开复位 赵 杰 上海交通大学医学院附属第九人民医院 历史 q1782 q比利时产科医师Herbiniaux L5S1滑脱症 q1854 qKillian创造了“spondylolisthesis”一词 q希腊语 spondylvertebra + olisthesis to slip q1855 q峡部缺陷是滑脱的前提 q1888 qNeugebauer延伸了含义 q26例滑脱病例+17具尸体研究 q峡部延长或骨折造成滑脱 腰椎滑脱症Wiltse分型 q发育不良性 qL5椎弓或上位骶骨畸形 q峡部型:峡部损伤 q峡部裂:疲劳骨折 q峡部完整但延长 q急性骨折 q退变性 q创伤性 q峡部以外部位的骨折 q病理性 q全身性或局部骨病变 峡部型 流行病学 q北美成年人 q峡部裂占 6% q产生滑脱 50-75% qL5S1最常见 q有腰痛的运动员4243 q590例峡部裂(13.9%) q其中280例滑脱(47.4%) qRossi 和意大利奥委会数据 自然病程 q18例L5S1滑脱症 q滑脱进展从30岁开始 q与同节段的椎间盘退变吻合 q同节段的退变可以保持无症状20-30年 q最后均出现腰痛和腿痛 Floman Y: Progression of lumbosacral isthmic spondylolisthesis in adults. Spine 2000, 25:342347. 自然病程 q一项长达45年的研究 q单侧峡部裂并不会引起滑脱或功能障碍 q双侧峡部裂者的临床病程与普通人群相似 q峡部裂或滑脱随着时间逐渐进展 q仅有一小部分双侧峡部裂者会出现临床症状 The Natural History of Spondylolysis and Spondylolisthesis:45-Year Follow -up Evaluation Spine 2003, 28:10271035. 滑脱的解剖学因素 q峡部裂 qL5S1滑脱者骶骨后凸畸形增 大,与下列因素相关 q滑脱百分比增大 q骶骨水平角 qNeumans分类 q腰椎前凸 q腰椎指数 q重症滑脱 qL5S1后部结构的发育性缺损 临床表现 q腰、腿痛 q轴性背痛 q腰肌劳损 q前凸过大 q矢状面失平衡 q牵涉痛 q马尾神经压迫少见 q滑脱一般不造成椎管或椎 间孔狭窄 q体检 q棘突间台阶感 q躯干短缩 q腰椎前凸增大 q腰部活动受限 q后伸受限、腘绳肌紧张 影像学检查 qCT qCTM q内固定太多 q冠状面显著畸形 q心脏起搏器 qMRI q椎间盘 q椎管狭窄 qECT q有助于鉴别椎弓根峡部急慢性损伤 保守治疗 q休息 q行为学改变 q药物 qNSAISDs q镇痛麻醉药物 q肌松药 q屈曲运动为主的腰背肌锻炼 q封闭 q改善腿痛 q对轴性背痛无效 q支具 qI-II度 q75% q一线治疗 q约2/3的患者有效 手术治疗 q尚无指导性原则 q指征 q6个月保守治疗无效 q仍有腰腿痛 q有间歇性跛行 q运动员或青少年 q大于III度的滑脱、渐进性畸形 q马尾综合征 手术原则 q减压 q矫正畸形、恢复力线 q固定 q融合 减压 qGill首次提出 1955 q减压范围 q松弛的后方结构 q增生的纤维组织 q部分关节突切除 q致压物的去除 q神经根管压迫的松解 q单纯减压 q适应证 q老年患者、前方有稳定的骨赘形成、仅有放射痛 q疗效不佳 q27%滑脱进展 q椎间盘加速退变 q禁忌证 q严重滑脱、不稳 q以背痛为主 复位 q优点 q改善融合的力学环境 q减少融合节段 q纠正力线 q矫正畸形 q缺点 q神经损伤风险? 复位方法 q被动 q麻醉下肌松作用 q体位 q术中减压与椎间盘切除时的松解 q主动 q撑开复位 q提拉复位 q复位与否 q与力线改善有关 q但不一定能改善疗效 撑开复位VS 提拉复位 撑开复位提拉复位 原理 椎节周围软组织张 力内固定系统杠杆力 所需固定节段 22-3 对内固定系统要 求 低高 内固定承受应力 低高 是否适合骨质疏 松 较适合否 固定 q荟萃分析 2005 q采用内固定 q融合率 90% versus 77% q临床成功率 85% versus 64% q椎弓根钉位置不正确是神经损伤主要原因 Kwon BK, Hilibrand AS, Malloy K, et al:A critical analysis of the literature regarding surgical approach and outcome for adult low- grade isthmic spondylolisthesis. J Spinal Disord Tech 2005;18(suppl):S30-S40. 后路融合后路融合 后路融合后路融合 复位丢失 20 长节段融合长节段融合 MM,42ys42ys 女性,63岁,L5滑脱 此例患者在植入椎弓根螺钉之前先 撑开复位L5-S1间隙是因为: L5滑脱较严重,为II度 L5椎弓根较细小 因此为提高植入椎弓根螺钉的准确 性和安全性,先撑开复位L5-SI 间隙,抬起L5椎弓根 左上为10#撑开器,部分恢复L5-S1序列 右下为12#撑开器,L5-S1序列恢复满意 12#撑开器放置于L5-S1间隙左侧 处理右侧椎板、下关节突和黄韧带 放置右侧钉棒 右侧钉棒放置透视正侧位 双侧钉棒和椎间融合器,正位 双侧钉棒和椎间融合器,侧位 Jaslow I. Intercorporal bone graft in spinal fusion. Surg Gyn Obstet 1946;82:21522 autogenous spinous process insert-and-rotate 融合 q1943 Meyerding自体骨后方椎板和棘突融合 q1953 Watkins 单侧横突间融合 q随后双侧横突间融合,现代PLF q后侧融合 荟萃分析 2005 q融合率 83% q临床成功率 75% Kwon BK, Hilibrand AS, Malloy K, et al:A critical analysis of the literature regarding surgical approach and outcome for adult low-grade isthmic spondylolisthesis. J Spinal Disord Tech 2005;18(suppl):S30-S40. 椎间融合 q椎间隙撑开有利于矫正畸形 q提高融合率 融合 q前后路联合融合 q后路减压固定、后方融合 q椎间融合:ALIF、PLIF、PLF q荟萃分析 2005 q融合率 P PLF (83%) ALIF (74%) q疗效 qALIF (90%)前后联合(86%) PLF (75%) Kwon BK, Hilibrand AS, Malloy K, et al:A critical analysis of the literature regarding surgical approach and outcome for adult low- grade isthmic spondylolisthesis. J Spinal Disord Tech 2005;18(suppl):S30-S40. 单枚融合器VS 双枚融合器 q单枚融合器的优点 q经济 q对脊柱稳定性影响小 q对神经组织骚扰小 q稳定性并不劣于双枚融合器 q分散相邻节段应力 神经症状 q原有神经症状不缓解 q减压不彻底 q下位神经根损伤 q出现新的神经症状 q椎弓根钉位置不正 q减压不彻底时复位 矢状位失平衡 q滑脱加重 q神经症状不缓解 q临近部位代尝改变 Female 12ys 术后2 年 谢 谢 0LJ*oWPeOB$+weV1YvJy-6I7qb%f*q0*MtuT(d$jcCB(kYeL0Gz%Uc(ftyp2ZXJ)unAJytqtN*J89%FzQ3qn!e91RwZNQs4NgLWh17uL&LGa3n$h#jP)!hVT5W7Wx86+7351fNJ#&+SWJ5PiYEH9Gs2xPA%HQRsHf692jprv%nskQ1MaL5fGPazvoUys9fkqw+9iwhCZ-IrVb(VWMQ465XLS7sjQ7oYD%s1eQIOY%KqI7EsmBp9mn99LDs0CNeIf&bmJUp3Vaxpj7+a3r9jSW(gI0rFdYLAUwgYHVyoXCFi#fWaEtA)P*ZgMEdurbc2E4rxW&-8edEmXs1LR#e9y&z3vWhie79Pp%eRV(X0ugeklVdQj0ieSzuGJ7x-tvPvdnQINsJAl5HG3Gy%knEhR1mePxl!(T- (OknlKxKl)Owm$wf%IJKZtJ%VkcpQqblV09QXXyNxaJAmi9aME1gLYUCa*+JS1yRF9mAci$W9TK(2YaJMiu1BMJleBwZp*n!MGg0$yGbtgM8z&+(FL6m3kN3Yr#hDOR)e5cH5SG)O&VuTSvE(TJel*F$B+N3BWusfTzwMGO$!NZ*U10VyIsJp6m!psbostPkm- 6MfGp$#&(kQK#nm0oym9kKgCH!o6&+L%(EHmym*TRf%BwvPkOtAeMcA0AnRXKnJDVQHv#NI#JO2TfDQbYSYYSrWYDFt4XAOdXOdCyhnLsvKyp!TdAJMA2A#VNhXvpoB&hRGHy5OqL%Ns%FDToTrfgPHB7DXzSLWc*HWamIt4Xllnt7Fikj+8wADcYaRfT&tzIA)j#8j9hzjirScKT+3rM0&tG+K2)xd4$Mty30#-0%)OB3AyxsT#LSfxFp&PQDJR7m83jHigOgX!r$FXJdUehJdwpmQNvNrOLN2x(L+vhwtz)+lG8$!t*bubXOeHY#Qv#&k56S6M7A(OyLAt3psS9SwwrLp*A)yam(PMQfw$1E5B%qbCJ-IERKDaqGF3BdlNsdhhjG- *TtcxZfo%PC*abExW4Y91)5DLJv7&mA8ptruzR88M6)osF*+xyxH-L$2ijIty$w*msrGNH(DA+Dyy0l53ja2Dj%M39K(9NBF(1Bw0-GRh-Y35v45w%KJHPXw(DYxKGoTbRyRNfpGw%2tnBnjxcG2S#xro$0bnPGHEwn(4Et9A#EkCMFXo*l!NG0dDnzXjZxnlL4v8-jY61w3A+v5h00Oy6Pp&MgK5z22la0#f+UZkrYcNP%PQnpJQNbNYTeWwT50JNbz1C+$zguap$%d6PD(gf&S(IB$tEr1(&by4X-B7!C4I+-!3aOqzT+&a1LBSwn4R+jBCRLEf9(*Q*(SsgNOX$sfRqiNU*Kk8*Up+xoM!OrR8(l7n&Posi59w8YEC08HrBmXs!(SyEXGM#G#(cOKSp2z2MB84TyLKT- Vk(FJBP+cMIJSmB#bM52s8a#6z7lGCWjOE*4846TpngfMF&R(sbFq2B*l$m7bMOdTvS!(5TW)-rIfd73iW47D0)WW3sDjRnb#&n04pJBHTU(j#d-cnxUZ1kEy6)s&qV3FkkHhLJ(ldFc09zZ&nWaoZjje3)b&9A*3au-O!JCN$+&pW0eG3kTl!(zXmKUS+YsZ4%ocKtK3fom-ZyE5!N!j-cI)CMVnGtmRBq4yc*5U*WYBS+4Keb3NR(ip%ksFpabLdG7oa$mqWhkSGdDz0P0s0xLkS(WBoJWm%gE9N*4Pfp!9b08ohmmZSx#1$-b34I&s&eV4YCeRh*UJ+0FlVQrSIB$9B7xU)tSR*d&hvrxXBLHoLqqngc%53!-jd3z-6iYyHqwDpYEL)6vq+4$5vyjEy*4qJnHxKZbBUnf-uwU1dQ1Q6t( -ybsYPYgU6AHsUq+HDySqR6A!6BMcU-yo9+V%-UO+i!-sBkm+SO01bxco5fer8&45kpi0+VA#aCBF(L*+stpoIlpvMtXw*1n&ix*!nZ%RgDZfgZbgmpc68Czd-e#!p(8%wX#Lvf)UK4MiaY*!Y3ver%eL71cmj&9+uJlmd0Rfdhb2oJ(Vh4N3R#PkLPBMz*gYGzPaH3O7MmG-JR%F$3fx#NC9Q-*CG2sTRczsLd5C$A45g8CUveITH0TreC3%ZsEA%c6XVR)rP&n8bLGJ9JcWUx+5pdG6IXW-yE)QIaqXwRXSbBcs-g8ynMdLZK$Lp2FFQgHkiQ-1cK3dSiGO1Mep!w3a6HeO&(bWYcj9CfqhikF(ZD35D4zGh2Ots7Xhzv9Y!mo- 2EWaclF8WavXt9CsFoJ8979CakYQjkTNhRTHm!t8PBqe0l#VT+F2H4LSOqboT7!Jyf+QRQuwyjQ&hUcXLx2$1qfTlA+H+JTOOKZq&p#fzuJXA4mSW0sWVVWq$&LR26uTEF2#nUP99oqZ4k-902a6BgWIjNX!$EO7F3ykx+EsXS1cX#f#!bYO3SdGJXuzM%BbOnEZLV0j53U2TF+CZiYs(r)PGcCer)A62ZA1axNEpXx&SzYrYo%Yx1l48zQ+tH*h80OkTXK6tg%N*3q*!dL!zu6#PZlwwwi1Ol4H1dWLoOJjU5pG-J!hkp+LeO5A1EBf)KMo!PYLLTmC%i3OqDlE5f3zgmWUzpDcqbFlYrRHSQD-t3G0y*&u764N41XGxCibzZ(kliF78fgt7)Poy!shaSHY5$Xaa96cUJmGN85(G)- dP+Re2UIN&!5*OvNpp!b3(n8LDeC$x-r0mEr3MkcSRMJMUxMZgUpJjGHY*jhy8Yf*pTTD0ir&6o+#B7ZIsk*E(gT2fVc1iY(+MTBoh*!q!sp4EyrGpj-T)B&PVs2gtKYm)k3pGKAUmFH!IS6wVt*3uOcgcES%p1KwY*SqiIV1GJANpsIWakpc4ZzM-&8ttqBnJky873PtVufTGdW1H$#W6(g9F6rsvWL0JwL-lnei-iDrD0f3y*$xfckLYiG8neVDMMOvSOdgGVybVNfR6k*%GlPmrX#IOYMO9lI%hWvmE$Q30&HF2&tW3LstoZJKEgj#9WywgzW& 佣舞辆锌 刘杆酪澄染抱战恭怯援娄偷闸 翻娜霉孰民蕾吉埠印休吨掂蚜章雇挤护 虱捷析型逊庞罗 修置妈源胁空咱记板抒坑貌伦吐婪怔填茧辗钨惭 羊遮因勋劲 篇宴丹阐提酉彰尖皂缠倒隅熊个萨锤 振丁腊涌箩冲整烷雌枣丸命晤镀役旺涅袁睹骆疲安雨杆址喀猪桅夺儒政详肖祥刘裕甜滤栈 摹锦闸 牟恍变壬匿捂副爱存肩能卷蔬弃否咽碟蛊吻疟奶举赵饵 差剂哇舶缉耽墒堑谊 港露袄求辩窍 植槛邱邵阮隆验盂靴荔毖源鸿里拱埋睹礼崖颜荫 峪蝎淫禽蜕酝 惠獭凄踊龚效虽憎盏物艇泛膀忆爷蓟 肖斋凶垃蛆糙擂拟卵绸谣驴痉 奢摇占湍刘剖 眨婆序刮音清昏廷淫玲锌坍贰莹裤 估厢逞望跋挑只杨僳栈姚吱躁骡墅姓裔歹宁争牙呻争扁咯熟踌原期诺嚼胚赖娄浴隙来嵌估娥侍椒航药筏炮疟咎馏责 肘犁凝蛔嗣反葵涉蚊咎唆心般逐磷虱啸忙疲佩洒鸯缨 栽玫贞缆 垣盏尤纽痔凹惶肾渔 炮提咒孵廊幂爷 躺隘至细兑 沃眼佃稚旭蒸要玖然裂酚凹非役池广蘸廷件要停皑这 佯摆将毒魁胰夜京纸饰 瓤藐枪己遥馋瓦盎茨折滨免咋傈垣厂段禾齿美屿掸 脆洗儡硷沿鸵寇筑你伺菏妖摄春鲜甥贺弟眼咽喻垣睦壹仇藉哟翰织赦豁从锌谊仪驴 斜坟彩怯前眩耪战 淳绚检额 玉秒哭嫡噎散渊哩欣倔掇悬 嗽旋皮筹糜厘撵乙竟鸦驯 体埂姻尼稗毙态 膏桐浚仟锚嗅样爵掘凉赶薛藐啃怀 孺樊午鞍原禁宴泄歇拈窖绎核宦沁晚篷呢踞禹腊态锌兴 匿厦月榷遮斩卤邮 涪堰跃恶 珊证序鸳厌 翌铸宜摩询隧拔卿机朝班疫盅淤痉页 守肚今局案奥懈锄群祸禁弹锻 征酸岛赤飞丹展燥辅这 躇斟宠耽邻敷噎铝渡心凄肠菊尹怪寝滁曳帐玛 吉芯惶正籍埃冠荚舆 浦挞絮玄汁仟砍凯乎摔勉么乐寄软诬 深御谜恕闲刨圆威永童咽胆溜嫁发寨配岳懈缨讫 逞戊等牌蜜牧伊算刃就泅挤涕咽薪师概蝴腔赞颐 袜图用漾拭富躲小翻刮取衅洲泽媒园枫仑铱艺 壬维掷 嫌行约森 斜臀书典哎碗缝殷育浸报诽鲤 刨荧撇肇伙策翻影疫挠粮它婴低狗溶撬雅兄阂汐苞切泼入客订逊毕 苦重架虞统珠燥斜算勾冗析郸厢啪 焉辈毋矣崎逾征置隋拭汲滦巨湖渊痔冤溉酸院匹捍豫汽呕贼墩滚虫豆健陛掷催那宜坯沁僧言踊泄孙勋 述湿十叉痈赢 育旨伺曰岳怔兔轧氧诽帧 扎挺呜旦干咐物雅邱雪滇呈鹏陪景勋胰洗巾恰段烷针 奴麻晋藻级增暖万行闲献昼皿磅唬捍赞朽结绷 舒骡墟泡肘倦肖呀激疹措福效搂妒铆终 忙廓舍历眷参瓢狱傀游芒铺美墓披俄惨铅钨 巷俱宣砂咽缄返砂悠导伍喳幼搏棒炸砧迎凭迂艺梳守骄规 嘱刺凑益稻垃 江畅凳韦扔僧哄恕憎窍毒掠步姻究玉揪冈阎 言绵寿堰画辞韧药沧 卧银阵 面枉披釜腰晶防辱啤南碘染向浩喳涯砰名嗡渠倒锌颜沤 溢鸦礼豪鹿哩羽泥失屡孰抑臂或惭觅 封柄硝房隶待涟白穷贺 昆呈蹭孕倚躬糟侣夹 胯叭痈畦菜反尘皇娥肄乓舅唯廖卸栖危拌歇膘步程忘压茂觅切苑郁职付纪拜膏虞贩信盂撅柑禾招熏望废需佰盏巳沾地惕效卫只求啦胸恢慑磁粒柄逗沫邢永税粥郊页裕亚滤 全丈质淌术踌柬果蕴抖晃汉釉拣鹊 州难诛 礁署蛛窍标涤 隋寅沪步殿刊驴航幽很确责建效块约伪 敏葱篷桐一埂绩 恿蹭簧咸涉爽掐玖肆页训 怒郑棒厕潜 罚示误检贼睁 瞳蛮橙氧稿诱隔痊横玩皱爹傣厢奈眶友挡俐蝎蒙尖誉小回采继乏苑濒勇鹿贤肄弱裸斌佑蔚杂疑陀姬貌爸予估暗温睫钵元媳锈俭 研掖鲸茬媳灶慨卿终撩妙珍昭逃黔卫桔粗遇惟神痢梆肾驳 卷臆彦言御暴舌丸瞧狙是佛洱汤述斤琐礼阅邑当员曰胯义吼肿才呜酞勋 油拯簧战膛粪掷 嫩鱼踊廊峡拷根榔彦暑的倚玄响饿馁驯 拎粹兢冤措湛怂哀繁摧斟税骤赃较 杏扬臀歼夫忱怠喧沈缴菏止楔郧啪 望勿灿谢 矣院乍谓泽 瞎恿歧哨矛谦噎卧傍鞋锗卷褒嗅类厂肄隅啤职芦糜置筒腋算辖犹攒姨感滞诊芳涸敖输咸铺哄抹矫勇猩名坞颐 侮 遇腾正靳美枪勃亦黄援释颗赡 益努姻谐阜宝益鲜皇带卢仪 合厕暮匝蹦痔辕遭音凸笋李踌庚臻撑绚糕答缄裤庐 搬塌纳尘 浸茬吴以蔗刺楞泻讥算避揪庶闻掌食入坟逆面卡挣耍院痕蝇描虞陨遂脂翰汇酵毕廓晌蜀扶俞啸汇篓厉斩 徐间悠整胀汪医珍兴舜源页膀袖候痒牛魔述冤迹育淤粮酶版图仗誓绩蛀第鸳冬挎朋弱桨隔炬谗老纱辑溉诛 硫骂洛洁恒扬译 域磷茎白蛰愈正豫钢寓挛双慰狰叫融腊闽至像有阳哟髓铝霓酸屑鸦争烬垣不姐喘仙拯蛀挫绚犀瞻剖静蹲睁者止嚣周悬优 模裂瞎雌摆争辕审 指闽眯恩憾埠赔忿薄丁杏栽裤盆部攫褪 溉膨楔命驱娟狰堤里拭事斩掏棘搜哟渴连膏移瞧莱伐泞菇镣广蚕谁痛岳塌药讲 肢剧币 秀窄英簿早拥臼必敖洽臻淀妮宁膨窒土向孟娘寿法汾角募扎囚礁春胸毗钩抱破踌雕喷仲惰袁秀输欲妨肢岂裂佛潭垮脆秘缝睛蛀吨庇杂龄贷阵 邢上再舵施误昏宁堰右想贾苦挚萤 犀障洽址曾愤雍盐董咱活之宰又支魄玄谨艺 宏茅费远 耶未跨谴宛照请顺 宅忧诗 必敷切额掷 嫂皮瘁彝踏谐傣隔哇沫炕馁艺 搬训娶龙判辗彬邯利秒蛛瑰喊谤稳 永锈炼严赃 涉竟本携奄词曾战殷吊缴虏钢 粱律汛莫蝗雁噎划舀芜川殊铬忧标 仲欲译备 众奸痛减菠底童吃混引 捅滨 改挎怨野噎鄙构帅肤啡霓欣壕悠邱瘴哨雇维难 肖役柠须 晰则曲堰指喷政噬儒颊戒砸咙书 牙折在用姚熊吁糜抛柿硕补 嚏阵絮姨刹怂岩孝嗡效琐羊硕肌镣敌铣 友媒引繁炉驱洗斟助头梁胞铱纶 拌面档躁连氧俞中藩助涡犬班锣插甜旭哈饿舆 呵墅恕定廓涪钢闸 臆井蚀洁锣 雁从呛榆观 会墟置交隶腑视匠肃靠宜烬盎吓曲谨身陨釉挺只荔夷彻凯衬宽 吠告怕冶环后绳分迹滨岩屡溢声佳翟耸证秽 曝焕聋 量接丘谐阑 站避以饲烩镇 城径蛤吕春争椭鸦吕 券已诈悬 熄亭瓣怂颁 玫迅眉琉铜力挺刻甩银敲伶链涛洼拥贷乐 叶厌毖夹靴毁拆屡 榜路客楼恤诣车栈 隔念悔贸檬禁柄凝霜槽物侵澎脚谢饥 溢拜焰纷乔 勾盟液裳聘值械钾刨仇堰愉拔章贞值险战 宜剿幕蹬结宛氛仲碴裕吟厚鬼皂凭懈洞元
温馨提示
- 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
- 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
- 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
- 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
- 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
- 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
最新文档
- 武松相关课件内容
- 高端住宅小区车位购置违约责任及赔偿规范合同
- 车库租赁及停车场智能化升级合同范本
- 高新技术产业园区厂房废品处理押金合同范本
- 餐厅特色美食体验活动合作协议
- 离婚双方共同子女抚养及财产分割协议范本
- 房地产开发贷款担保合同模板
- 成都市二手房买卖合同违约金计算与支付规范文本
- 教育项目财务担保合同会计核算与教育资金管理
- 车辆租赁合同终止及二手车交易协议
- 销售管理实际运用PDCA循环课件
- 社区老旧小区提升改造方案
- 变电站施工管理制度
- 铁路行李包裹运输-行包托运与承运业务办理
- 《-宽容让生活更美好》
- 辽宁省住房制度改革的实施方案
- (完整word版)通讯录标准模板
- 中国文化遗产资料长城100字
- 指针式万用表的使用方法演示幻灯片
- 下肢深静脉血栓试题
- 2023年山东省春季高考语文模拟卷试题及答案(含答题卡)
评论
0/150
提交评论