口腔颌面部感染四川大学课件

Infections of Oral and Maxillofacial Region West China College of Stomatology Sichuan University 口腔颌面部感染 四川大學华西口腔医学院 口腔颌面外科 By Frederick.E.Washington 3rd Edit Copyright Huacg All rights reserved 1掌握口腔颌面部感染的特点，冠周炎、常见 间隙感染（咬肌间隙、颊间隙、颞间隙、翼下颌 间隙、咽旁间隙、下颌下间隙）、化脓性颌骨骨 髓炎、放射性颌骨骨髓炎的病因、临床表现、诊 断和处理原则。 2熟悉颜面部疖、痈的临床表现、治疗原则及 其并发症防治和舌下间隙、眶下间隙、颞下间隙 和口底蜂窝织炎的临床特点和治疗原则。 3了解颌面部间隙的解剖特点，婴幼儿上颌骨 骨髓炎、化脓性淋巴结炎、口腔颌面部特异性感 染等的临床特点和治疗原则。 大 纲 概 述 概念：infection 由各种生物因子在宿主体内繁殖及侵袭，在生物 因子与宿主相互作用下，导致机体产生以防御为 主的一系列全身及局部组织反应的疾患。 牙体 牙髓 根尖周 牙周（冠周） 皮肤及软组织 颌面部间隙 颌骨 副鼻窦 涎腺 化脓性 特异性 组织 致病菌 inflammation 第一节 概 述 概 述 局部和全身防御机制 破坏 病原菌的数量和构成 失调 外源性细菌 正常菌群失调 入侵 （数量和位置 ） 病原微生物 局部微生态失调 条件致病 全身抵抗力 局部防御屏障 下降 破坏 宿 主 机体组织暴露于 病原微生物的攻击 易感因素 病原菌 化脓性感染：以混合感染多见 金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌 、 大 肠杆菌、类杆菌属、梭杆菌属 、 消化链球菌等 特异性感染：结核、梅毒、放线菌、 HIV等 口腔颌面部解剖生理特点与感染 v口、鼻腔等开放性孔道 v牙及牙周组织 v颜面皮肤及附件 v众多潜在的筋膜间隙 v颜面部静脉多无静脉瓣 v淋巴组织丰富 v位置表浅 v血液循环丰富 治 疗 v牙源性 v腺源性 v损伤性 v血源性 v医源性 感染来源 播散、蔓延 局限、吸收 慢 性 迁 延 概 述 临床表现 急性期 红、肿、热、痛和功能障 碍、引流区淋巴结肿痛。 慢性期 炎性浸润块、功能障碍、 窦（瘘）形成。遗留畸形 。 局 部 急性期 畏寒、发热、头痛、乏力 、食欲下降、休克、昏迷 等。白细胞增高，核左移 等。 慢性期 持续低热、慢性消耗、营养 不良、贫血等。 全 身 金黄色葡萄球菌：黄色、粘稠 链球菌： 淡黄或淡红色、稀薄或褐色 绿脓杆菌： 翠绿色、酸臭、稍粘稠 混合感染： 灰白、灰褐色，腐臭 大肠杆菌： 黄褐色，较稀薄，有粪便臭 结核杆菌： 黄绿色、稀薄，可有豆渣样干酪物； 放线菌： 脓液中可有黄色硫磺颗粒 脓 液 特 性 走马牙疳 皮瘘 Gangrenous stomatitis Fistula 概 述 诊 断 v临床查体 v穿刺 v实验室检查 vB超和X线检查 v脓培养和药敏试验 炎症初期 五大体征：红、肿、热、痛、功能障碍 脓肿形成后 浅表部位：局部波动感； 深在部位：局限性压痛点、凹陷性水肿 ； 穿刺抽脓：对隐蔽部位脓肿，如颌下间隙、翼 颌间隙、颞间隙、咬肌间隙和淋巴结内脓肿 血象：白细胞数上升、核左移、分类计数异常 B超和CT：脓肿的部位和范围、大小 X线检查：骨髓炎病变范围、程度、死骨 顽固难治的感染、败血症、脓毒血症 明确诊断、了解病情进展、指导临床抗生素 的使用 概 述 治 疗 局 部 治 疗 减轻症状、防止感染扩散、缩短病程 清洁 制动 外敷（高渗盐水、中成药） 概 述 治 疗 手 术 治 疗 目的：切开排脓、清除病灶 脓肿切开引流 目 的：消炎解毒、减轻症状、预防感染扩散 指 征：1.明显肿胀、发亮、发红 2.搏动性跳痛 3.局限压痛点、波动感，凹陷性水肿 4.穿刺及脓 5.多间隙感染，局部症状严重 6.明显全身中毒症状 7.冷脓肿 操 作：低位、通畅、隐蔽与美观、操作轻柔 切至皮（粘膜）下、建立通畅引流 清除病灶 治疗病灶牙：内科治疗、拔除患牙 死骨刮除：颌骨骨髓炎 清除异物：外伤等 概 述 治 疗 全 身 治 疗 充分休息，对症、支持 抗菌药物应用的基本原则： 1.明确诊断，针对用药 2.个体化 3.避免滥用广谱、随意联合 4.剂量适当 5.严格联合用药 6.合理的预防用药 第二节 智齿冠周炎 冠 周 炎 定义 由于牙齿萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症 以下颌第三磨牙常见，好发于1830Y。 病因 由于人类种系进化和 饮食习惯的变化，咀 嚼功能退化，导致颌 骨长度与牙列长度的 不协调 冠 周 炎 临床表现 症 状 磨牙后区和咽部胀痛不适，进食、吞咽、开口时加重。 随病情进展而加重，可致面颊肿胀和严重的张口受限。 全身症状可因感染的严重程度和患者抵抗力的不同而 不同：发热、畏寒、头痛等。 体 征 智齿萌出不全或阻生 冠周软组织肿胀、充血、触痛；龈瓣糜烂、龈袋溢脓 不同程度的张口受限 颌下或面颊水肿、颌下淋巴结肿痛 白细胞总数升高、中性粒比例上升 冠 周 炎 临床表现扩散与蔓延：直接蔓延或经淋巴引流扩散 咽上缩肌 扁桃体 阻生智齿 翼内肌 下颌骨 咬肌 颊肌 颊肌 咬肌 下颌骨 下颌舌骨肌 冠 周 炎 诊断 根据症状和查体，易于诊断 X片检查：了解阻生牙的情况 鉴别诊断 1.第一磨牙炎症所致的面颊瘘 2.第二磨牙根尖周炎 3.咬肌、翼颌等间隙感染所致的张口受限 4.恶性肿瘤 5.上颌第三磨牙冠周炎 6.下颌第二磨牙冠周炎 冠 周 炎 治疗早期诊断，及时治疗 急 性 期 治 疗 v冠周冲洗：以（13%H2O2、0.9%NS、0.1%洗必泰等） 局部冲洗；上药（碘甘油、碘酚、0.5%碘伏等）。 v切开引流：脓肿形成后应及时切开引流。 v全身治疗：支持、抗菌药物。 消 除 病 灶 v冠周龈瓣切除术 v阻生牙拔除术 阻生牙冠周龈瓣切除术 第三节 间 隙 感 染 Fascial Spaces Infection 间 隙 感 染 筋膜间隙：包裹分隔各解剖结构的筋膜之间的潜在间隙，正常 情况下为疏松结缔组织或脂肪所充填，常互相通连， 而无既存空隙。感染时成为脓液积聚和蔓延的通道。 面部间隙颌周间隙口底和颈部间隙 眶下间隙颞 间 隙颌下间隙 颊 间 隙颞下间隙舌下间隙 翼下颌间隙颏下间隙 咬肌间隙咽旁间隙 颜面肿胀严重张口受限呼吸困难 q重点：解剖位置、通连和临床表现 Fascial spaces 间 隙 感 染 眶 下 间 隙 感 染 眼轮匝肌 上唇方肌 眶下间隙 尖牙肌 颧肌 Infraorbital space 位于眼眶下方、上颌骨前壁与 面部表情肌之间。 眶下缘 鼻 侧 缘 颧骨 上牙槽突 周界 眶 下 间 隙 感 染 感染来源： 14 的根尖感染； 上颌骨骨髓炎； 附近软组织感染扩散 临床特点：以肿胀、疼痛为主 眼睑、眶下区的肿胀，皮肤发红 ，睑裂变窄，鼻唇沟变浅。 波动感、龈沟溢脓，穿刺及脓。 v扩散： 直接扩散 眶内 经面静脉 内眦静脉 眼静脉 颅内 眶 下 间 隙 感 染 治 疗 v早期：局部外敷，全身抗感染 v晚期：切开引流 上颌尖牙、前磨牙唇侧 前庭粘膜转折处 v炎症控制后，处理病灶牙 颊 间 隙 感 染 Buccal space v广义：位于颊部皮肤与颊粘膜之间，借颊肌分为深浅两间隙。 v狭义: 咬肌与颊肌之间咬颊间隙 (massetric-buccal space) 周界 颧骨 下颌骨下缘 鼻唇沟 口角 咬 肌 前 缘 翼 颌 韧 带 眼轮匝肌 上唇方肌 尖牙肌 颧肌 咬肌 颊肌 三角肌 感染来源： 上下颌磨牙的感染； 损伤与溃疡； 颊淋巴结 颊 间 隙 感 染 临床特点：以肿胀、疼痛为主 颊部肿胀，皮肤发红 口内颊粘膜肿胀， 印，龈沟溢脓 波动感、穿刺及脓。 v扩散： 借颊脂体 颞下间隙、颞间隙、咬肌间隙、颞下颌间隙、眶下间隙 颊 间 隙 感 染 治 疗 v晚期：切开引流 下颌龈颊沟，低位 口内 面部 颞 间 隙 感 染 Temporal space 颞浅间隙 颞肌 颞深间隙 位于颞区，借颞肌分为深浅两间隙 周界 通连 颞深间隙 颞下间隙、咬肌间隙、翼下颌间隙、颊间隙 向 下 颞下嵴 颧弓 颞间隙 颞 间 隙 感 染 感染来源：相邻间隙的感染； 耳部和颞部皮肤感染、损伤 临床特点：肿胀、疼痛和张口受限 凹陷性水肿、压痛、张口受限 v颞浅间隙：波动感 v颞深间隙：穿刺及脓 相邻间隙感染症状 颞骨骨髓炎：X片 v扩散：相邻间隙 颞骨边缘性骨髓炎、颅内感染 颞 间 隙 感 染 治 疗 颞浅间隙颞深间隙伴颞骨骨髓炎 死骨摘除 多间隙感染 v切开引流 颞 下 间 隙 感 染 Infratemporal space 位于颅中窝底。 颞 下 间 隙 感 染 感染来源：相邻间隙的感染； 上颌磨牙的感染； 深部阻滞麻醉、异物 临床特点：疼痛和张口受限 肿胀常不明显 颧弓上下、下颌升支后方深压痛 不同程度张口受限 穿刺点：上颌结节外侧、颧弓下缘下颌切迹处 常并发周围间隙的感染 出现眼部症状则应警惕眶内和颅内海绵窦的感染 v扩散：处于颌周间隙的中心位置。 与颞间隙、翼下颌间隙等无解剖结构分隔 颞 下 间 隙 感 染 a b 治 疗 v早期：全身大剂量抗生素 v切开引流：口内(a)；口外(b) 合并其他间隙感染时，贯通引流 a 翼 下 颌 间 隙 感 染 Pterygomandibular space 下颌骨内侧面与翼内肌外侧面之间 颞肌 翼外肌 翼内肌 咬肌 颧 弓 翼 外 肌 颞 肌 髁突 颌内动脉 面神经 下颌神经 舌神经 翼内肌 颊神经 颊肌 翼 下 颌 间 隙 感 染 感染来源：下颌磨牙的感染； 深部阻滞麻醉、 创伤； 相邻间隙的感染 临床特点：疼痛和张口受限 水肿：不易发现，翼下颌皱襞外 压痛：翼下颌皱襞、下颌角内侧 穿刺：翼下颌皱襞局限压痛点处 下颌升支内侧板边缘性骨髓炎 翼下颌间隙位于口腔颌面部间隙中心位置 与多个间隙以及颅内海绵窦相通连 v扩散： 翼 下 颌 间 隙 感 染 颞肌 翼内肌 咬肌 治 疗 切开引流： v口内：翼下颌皱襞稍外侧 v口外：下颌角后下方 颞肌 翼外肌 翼内肌 颊肌 死骨刮除 咬 肌 间 隙 感 染 Masseteric space 位于咬肌与下颌支外侧骨壁之间 颧弓下缘 下 颌 支 后 缘 咬肌附丽 咬 肌 前 缘 通连 经颊脂垫 颊间隙 经神经血管，越下颌切迹 颞下间隙、翼下颌间隙和颞间隙等 咬 肌 间 隙 感 染 感染来源：下颌磨牙的感染； 相邻间隙的感染； 化脓性腮腺炎 临床特点： 严重的张口受限和疼痛 以下颌支及下颌角为中心的肿胀 局限性压痛点：下颌角 凹陷性水肿、穿刺及脓 下颌升支外侧板边缘性骨髓炎 v播散、蔓延： 颊间隙、翼下颌间隙、颞下间隙、颞间隙 下颌骨边缘性骨髓炎B M 肿 胀 中 心 部 位 咬 肌 间 隙 感 染 治 疗及时切开引流，探查骨面 颞肌 翼外肌 下颌骨升支 咬肌 舌 下 间 隙 感 染 Sublingual space 位于舌和口底粘膜之下，左右连通为一个马蹄形间隙 舌 舌下间隙 下 颌 骨 下颌舌骨肌 舌固有肌 感染来源：相对少见 下颌牙的感染； 相邻间隙的感染； 舌下腺、下颌下腺导管的炎症 舌 下 间 隙 感 染 临床特点：一侧或双侧 舌下肉阜区或颌舌沟的肿胀 吞咽、语言时疼痛 舌体抬高 v播散、蔓延： 向 前 对侧舌下间隙 向后下 下颌下、咽旁、翼颌间隙 向后上 扁桃体 舌 下 间 隙 感 染 治 疗 肿胀或波动明显区，与下颌体平行 注意保护：舌神经、舌动脉、下颌下腺导管 若颌下被波及，则取口外切口 咽 旁 间 隙 感 染 Lateral pharyngeal space 咽腔侧方，咽上缩肌与翼内肌和腮腺深叶之间 蝶骨翼突 上颌骨 颊肌 下颌骨 下颌舌骨肌 二腹肌前腹 咽上缩肌骨 茎突舌肌 茎突咽肌 茎突舌骨肌 二腹肌后腹 舌骨 咽旁前间隙 咽旁后间隙 感染来源： 下颌牙的感染智齿冠周炎； 相邻间隙的感染； 腮腺、耳源性、颈深上淋巴结等 咽 旁 间 隙 感 染 临床特点：吞咽疼痛及呼吸困难 咽侧壁红肿，可波及整个腭咽部 吞咽疼痛张口受险；声音嘶哑 穿刺：翼下颌皱襞内侧 v播散、蔓延： 向 外 颞下间隙、翼下颌间隙 向 前 下颌下间隙、舌下间隙 向 后 咽后间隙 血管神经束 颅内、纵隔 咽 旁 间 隙 感 染 治 疗 颞肌 翼内肌 咬肌 及时切开引流 口内：翼下颌皱襞内侧 口外：下颌角后下方 顺翼内肌内侧钝分离进入脓腔 下 颌 下 间 隙 感 染 Submandibular space 位于下颌下三角内，二腹肌前后腹与下颌体之间 茎突舌骨肌 二腹肌后腹 胸锁乳突肌 肩胛舌骨肌 下颌角 下颌舌骨肌 二腹肌前腹 感染来源： 下颌牙的感染； 相邻间隙的感染； 颌下腺、颌下腺淋巴结的炎症 下 颌 下 间 隙 感 染 临床特点： 下颌下区的肿胀、压痛 v播散、蔓延： 易致口底多间隙感染 注意与下颌下腺和下颌 下淋巴结炎相鉴别 下 颌 下 间 隙 感 染 治 疗 切开引流： 视脓肿位置大小而定， 下颌下缘以下2cm平行切口。 淋巴结脓肿应分开淋巴结包膜 ，分别引流 颏 下 间 隙 感 染 submental space 舌骨上区，颏下三角区 感染来源：主要为腺源性感染，来自面下份 颏 下 间 隙 感 染 临床特点：临床症状不明显，主要表现为肿胀 v播散、蔓延： 向两侧 下颌下间隙 治 疗： 颏下横行切口 口 底 多 间 隙 感 染 口底蜂窝织炎（cellulitis of the floor of the mouth） 双侧下颌下、舌下以及颏下间隙同时受累。 化脓性 金葡菌 腐败坏死性 厌氧菌、腐败坏死性细菌 常由口底的单个间隙感染扩散而来。 可向下波及颈部及胸部。 口 底 多 间 隙 感 染 临床特点： 口底弥漫性肿胀，舌体抬高，不能闭口，呼吸困难，全身症状严重。 口 底 多 间 隙 感 染 治 疗 全身抗感染、支持 早期切开引流。 广泛性切开 高压氧治疗 厌氧菌感染可用3H2O2或1:5000高锰酸钾反复冲洗 第四节 颌骨骨髓炎 Osteomyelitis 颌 骨 骨 髓 炎 概念：osteomyelitis 由病菌感染或理化因素导致的颌骨炎性病变，包 括骨膜、骨密质、骨髓和骨髓腔以及髓腔内的血 管和神经等的病变。 分类： v 化脓性骨髓炎 v 特异性骨髓炎 v 无菌坏死性骨髓炎 牙源性感染 特异性感染 放疗等 化 脓 性 颌 骨 骨 髓 炎 Pyogenic osteomyelitis 感染来源 金葡菌、溶血性链球菌、 肺炎球菌、大肠杆菌 v 牙源性感染 v 损伤性 v 血源性感染 分类 v中央性颌骨骨髓炎 新生儿颌骨骨髓炎 v边缘性颌骨骨髓炎 临床表现 急性期 发热寒战、白细胞数、 局部剧烈跳痛、面颊肿胀 病区牙松、痛、蜂窝织炎 慢性期 全身症状轻，慢性消耗病容 局部肿胀、充血，瘘道形成 龈沟溢脓、牙松动，下唇麻木 中 央 性 颌 骨 骨 髓 炎 下颌骨多见。由中央向外扩散。 v急性期 初 期：寒战、高热，WBC。败血症、休克。 局部剧痛。 发展期：牙龈肿胀，龈袋溢脓，牙松动。口内或皮 肤瘘道。 扩散期：沿下牙槽神经管扩散；咬肌、翼颌等间隙； 颅底、中耳。 v慢性期 发病后2周左右；死骨形成并分离。 口内或皮肤多数瘘口，炎性肉芽，易出血， 长期排脓和死骨片。 病理性骨折。 慢性消耗。 边 缘 性 颌 骨 骨 髓 炎 继发于骨膜炎和骨膜下脓肿。先侵犯骨皮质。 最多见由下8冠周炎引起。 死骨形成较晚而小。 增生型 机体抵抗力强，致病 菌毒力弱； 全身及局部症状较轻 ； X-ray:骨质增生。 溶解破坏型 病原菌毒力强； 全身及局部症状较重 ；常有骨膜下脓肿； 骨质破坏、死骨形成 。 新 生 儿 颌 骨 骨 髓 炎 出生后3月内的化脓性颌骨骨髓炎 常见于上颌骨 感染来源：血源性、损伤性等。金葡菌、链球菌为主。 v发病突然、全身症状急重； v早期面部和眶下区肿胀、充血，并向眶周扩散； v眶下区皮肤、龈缘、腭部、鼻腔等部位的瘘道； v颗粒状死骨，可破坏牙胚和导致面颌发育障碍。 临床表现： 化 脓 性 颌 骨 骨 髓 炎 诊断 患侧下唇麻木 急性颌骨骨髓炎：全身及局部症状明显； 病源牙和病区牙松动、叩痛、溢脓 慢性颌骨骨髓炎：全身症状不明显； 瘘道形成和溢脓，死骨形成。 儿童颌骨骨髓炎：进展快，全身症状重； 局部红肿，瘘道形成。死骨形成早（7-10d） X-ray：早期阴性结果。 24wk:骨质溶解破坏或增生、骨膜反应、死骨形成 鉴别： 下颌骨中央型颌骨骨髓炎下颌骨中央型癌 下颌骨边缘性颌骨骨髓炎骨肉瘤、纤维肉瘤 上颌骨骨髓炎上颌窦癌 化 脓 性 颌 骨 骨 髓 炎 中央性颌骨骨髓炎 边缘性颌骨骨髓炎 感染来源龋病、牙周炎、根尖周炎下颌智齿冠周炎 感染途径 骨髓 骨密质 骨膜下脓肿间隙感染骨膜下脓肿骨密质 部位与范围松、密质骨。多在体部主要破坏密质骨，下颌角和升支 临床表现可局限，弥散性多见局限性多见，较少弥漫性 病灶牙松动、牙周炎症明显冠周炎 X线 大量死骨形成骨质增生明显，死骨块小 中央型与边缘型骨髓炎的鉴别诊断 v是 v是 化 脓 性 颌 骨 骨 髓 炎 治疗 急性期：积极进行全身治疗；足量、有效的抗生素； 引流排脓、去除病灶。 慢性期：去除死骨和病灶 中央型颌骨骨髓炎：摘除死骨 边缘性颌骨骨髓炎：刮除死骨 新生儿颌骨骨髓炎：尽量保守 化 脓 性 颌 骨 骨 髓 炎 治疗死骨摘除及病灶切除术 v手术指征 1.久治不愈的瘘管。探得骨面粗糙或死骨块。炎症反复发作。 2. X线片提示骨质破坏。 3.能耐受手术。 v手术时机 慢性中央性颌骨骨髓炎：局限者发病后34wks 病变广泛弥散者发病后56wks 慢性边缘性颌骨骨髓炎：发病后24周 化 脓 性 颌 骨 骨 髓 炎 治疗死骨摘除及病灶切除术 v术前准备 配合抗感染治疗；骨缺损的修复；预防窒息；备血 v注意事项 就近、美观； 充分暴露； 彻底清理； 切除瘘管； 保护重要结构； 安置引流。 感染 手术 无 菌 坏 死 性 颌 骨 骨 髓 炎 物理损伤：放射线等 化学损伤：砷化物等 放射性骨髓炎（radioactive osteomyelitis） 放射性骨坏死（osteoradionecrosis） 放 射 线 血管内皮细胞坏死， 内膜肿胀，血管栓塞 骨细胞损伤再生能力 血供减少 营养障碍 无 菌 性 坏 死 放 射 性 颌 骨 骨 髓 炎 颌骨平均耐受剂量：6500cGy 放 射 性 颌 骨 骨 髓 炎 临床表现与诊断 v放疗史：大剂量根治性照射后数月10余年 v慢性消耗病容 v局部针刺样剧痛 v粘膜皮肤色素沉