开放性眼外伤ppt课件

开放性眼外伤开放性眼外伤 眼外伤与全身损伤眼外伤与全身损伤 n n 多处砍伤、失血性休克多处砍伤、失血性休克 n n 高处摔伤伴脾破裂高处摔伤伴脾破裂 n n 车祸伤脑脊液漏车祸伤脑脊液漏 n n 视神经损伤合并颅脑外伤视神经损伤合并颅脑外伤 分清主次、轻重缓急分清主次、轻重缓急 开放性眼外伤救治开放性眼外伤救治? ? 眼外伤引起一系列眼外伤引起一系列 复杂的病理过程，复杂的病理过程， 它包括累及整个眼它包括累及整个眼 球的一组病变综合球的一组病变综合 群群 从基础做起，规范化治疗，并随病从基础做起，规范化治疗，并随病 人实际情况灵活设计治疗方案，是人实际情况灵活设计治疗方案，是 眼外伤这一复杂眼科病症的要求眼外伤这一复杂眼科病症的要求 外伤眼的分级外伤眼的分级(Snellen(Snellen视力表视力表) ) n n 1 1级，级，20/4020/40 n n 2 2级，级，20/50-20/10020/50-20/100 n n 3 3级，级，19/100-5/20019/100-5/200 n n 4 4级，级，4/200-4/200-光感光感 n n 5 5级，无光感级，无光感 开放性眼外伤的分区开放性眼外伤的分区 n n 区：伤口位于角膜或角膜缘区：伤口位于角膜或角膜缘 n n 区：伤口位于角巩膜缘后区：伤口位于角巩膜缘后5mm 5mm 之前的巩之前的巩 膜，累及睫状体和扁平部膜，累及睫状体和扁平部 n n 区区: : 伤口位于角巩膜缘后伤口位于角巩膜缘后5mm 5mm 以后，累以后，累 及视网膜及视网膜 重症眼外伤重症眼外伤 n n 当做人当做人 n n 处理情感处理情感 n n 疾病疾病 n n 没有名字的脸没有名字的脸 医生与患者及其家属的谈话医生与患者及其家属的谈话 n n 舒适舒适 n n 信息信息 n n 真相真相 n n 准确，可用估计用语如可能、或许、不像准确，可用估计用语如可能、或许、不像 、非常不可能、非常不可能 n n 同情心、耐心同情心、耐心 n n 动态的动态的 n n 在最后处理结论后要鼓励患者在最后处理结论后要鼓励患者 术前检查术前检查 n n X X光正侧位片光正侧位片 n n B B超超 n n CTCT n n MRIMRI n n 电生理电生理 X X光正侧位片光正侧位片 n n 金属异物金属异物 n n 缝环定位缝环定位 n n 骨质骨质 B B超超 n n 动态动态 n n 可靠检测眼内情况可靠检测眼内情况 视网膜脱离视网膜脱离 CT:CT:估计预后意义显著估计预后意义显著 0.5mm眼内异物，3mm和1mm切面厚度，敏感率100% MRIMRI：作用有限：作用有限 n n 非磁性异物非磁性异物 n n 骨质不显影骨质不显影 电生理电生理 n n 术术前视功能前视功能 n n 判断术后视功能恢复判断术后视功能恢复 评估流程图评估流程图 眼外伤 病史 检查 外眼检查、裂隙灯、前置镜 不确定 X光、B超、CT 不确定 探查或观察 开放伤、眼内异物 手术 决定视力预后的关键决定视力预后的关键 n n 黄斑、视神经损伤的最初机制黄斑、视神经损伤的最初机制 n n RDRD、PVRPVR 眼球萎缩的危险因素眼球萎缩的危险因素 n n 睫状体损伤睫状体损伤 n n 脉络膜损伤脉络膜损伤 n n 闭合视网膜漏斗闭合视网膜漏斗 无光感眼是否摘除？无光感眼是否摘除？ n n 玻璃体手术研究玻璃体手术研究7272只眼只眼 n n 27.8% 27.8% （ 2020只眼）解剖修复只眼）解剖修复 n n 52.8%52.8%硅油依赖硅油依赖2 2年年 n n 20%20%眼球萎缩而摘除眼球萎缩而摘除 64.2%伤眼获光感以上视力 前节开放性眼外伤（经典）前节开放性眼外伤（经典） n n 第一阶段：清创缝合（葡萄膜、玻璃体、第一阶段：清创缝合（葡萄膜、玻璃体、 晶体）晶体） n n 第二阶段：第二阶段： n n 第三阶段：处理并发症第三阶段：处理并发症 玻璃体视网膜手术 随访观察、评价随访观察、评价 眼外伤后的一期修复（眼外伤后的一期修复（1 1） 手术原则：尽快缝合伤口，防止眼内感染手术原则：尽快缝合伤口，防止眼内感染 手术方式：手术方式： 角巩膜伤口的修复：尽量回复虹膜角巩膜伤口的修复：尽量回复虹膜 后巩膜伤口的修复：防止视网膜嵌顿后巩膜伤口的修复：防止视网膜嵌顿 外伤性白内障、晶体异位的处理外伤性白内障、晶体异位的处理 眼外伤后的一期修复眼外伤后的一期修复（2 2） 一期修复的意义一期修复的意义 及时处理伤口，减少眼内感染机率；及时处理伤口，减少眼内感染机率； 角膜伤口对合好，减少不规则散光；角膜伤口对合好，减少不规则散光； 减少眼内晶体皮质残留、切除前房内玻璃体减少眼内晶体皮质残留、切除前房内玻璃体 ； 可疑眼内炎，伤口缝合后，及时眼内注药或可疑眼内炎，伤口缝合后，及时眼内注药或 作作PPVPPV术；术； 角膜缝合角膜缝合 n n 间断缝合间断缝合 n n 连续荷包缝合连续荷包缝合 n n 生物胶生物胶 n n 角膜移植角膜移植 n n 预防角膜瘢痕预防角膜瘢痕 及散光及散光 角巩膜缝合角巩膜缝合 n n 角膜缘开始深度缝合（角膜缘开始深度缝合（90%90%） n n 角膜缝合角膜缝合 n n 巩膜缝合巩膜缝合 巩膜缝合巩膜缝合 n n 从前向后，伤口的边缘或顶点从前向后，伤口的边缘或顶点 n n 深层、间断缝合深层、间断缝合 n n 还纳脱出的色素膜还纳脱出的色素膜 n n 切除嵌顿的玻璃体切除嵌顿的玻璃体 n n 断肌肉断肌肉 手术探查手术探查 n n 不配合、年龄太小不配合、年龄太小 n n 临床发现与影像检查结果不相符临床发现与影像检查结果不相符 眼后段损伤的修复眼后段损伤的修复 一期修复：尽快缝合创口，迅速恢复外一期修复：尽快缝合创口，迅速恢复外 眼结构的完整性，眼结构的完整性， 二期修复：眼内解剖结构的重建。主要二期修复：眼内解剖结构的重建。主要 包括异位晶体的摘除，脉络膜上腔积血包括异位晶体的摘除，脉络膜上腔积血 的引流，眼内异物的取出，视网膜复位的引流，眼内异物的取出，视网膜复位 ，眼内炎的防治。，眼内炎的防治。 玻璃体积血伴视网膜脱离 玻璃体积血伴视网膜裂孔 视网膜脱离 残留活性异物 玻璃体积血 后段巩膜伤口 眼球贯通伤 晶体脱位、眼内炎 玻璃体切割的指征 伤道增殖明显 1 1）切除损伤的玻璃体及后皮质，减少细胞增生的支架结构）切除损伤的玻璃体及后皮质，减少细胞增生的支架结构 2 2）切除积血及炎性产物，减少刺激增生的因子）切除积血及炎性产物，减少刺激增生的因子 3 3）清除可能存在的致病微生物）清除可能存在的致病微生物 4 4）向玻璃体腔内注药，药物扩散加快）向玻璃体腔内注药，药物扩散加快 5 5）切除已增生形成的细胞膜性物，解除牵引）切除已增生形成的细胞膜性物，解除牵引 6 6）切除、松解嵌顿的视网膜）切除、松解嵌顿的视网膜 7 7）取出眼内异物）取出眼内异物 玻璃体切割的理由 手术目的手术目的 完全彻底切除膜状玻璃体，解除牵引；完全彻底切除膜状玻璃体，解除牵引； 防止眼内感染的进一步扩展；防止眼内感染的进一步扩展； 封闭视网膜裂孔，使视网膜复位；封闭视网膜裂孔，使视网膜复位； 防止增殖性玻璃体视网膜病变的发生；防止增殖性玻璃体视网膜病变的发生； 早期玻璃体切割（早期玻璃体切割（7272小时内）？小时内）？ n n 葡萄膜充血葡萄膜充血 n n 术中严重出血术中严重出血 n n 玻璃体后脱离在伤后玻璃体后脱离在伤后 大约大约7 7天天 玻璃体手术时机玻璃体手术时机? ? n n 14d, PVR14d, PVR率率70%70% n n 30d, RD30d, RD率率73 .2%73 .2% RD眼PVR率75% 无RD眼PVR率26% 开放性眼外伤病理过程开放性眼外伤病理过程 n n 外伤炎症反应期（伤后外伤炎症反应期（伤后1-101-10天）天） n n 细胞增殖期（细胞增殖期（10-3010-30天）天） n n 瘢痕期（瘢痕期（3030天以后）天以后） 玻璃体切割手术时机的选择玻璃体切割手术时机的选择（1 1 ） （一）早期玻璃体切割（一）早期玻璃体切割（0-72hrs0-72hrs）：）： 手术指征：手术指征： 感染性眼内炎、眼内异物、视网膜脱离感染性眼内炎、眼内异物、视网膜脱离 （二）后期玻璃体切割手术（二）后期玻璃体切割手术（10-1410-14天天 ）：）： 手术指征：手术指征： 晶体玻璃体损伤晶体玻璃体损伤 贯通伤贯通伤 严重的玻璃体积血严重的玻璃体积血 玻璃体切割手术时机的选择（2） （三）延期玻璃体切割手术（三）延期玻璃体切割手术（3 3周）周） ： 手术指征：手术指征： 血影细胞性青光眼血影细胞性青光眼 玻璃体浑浊玻璃体浑浊 视网膜前膜形成视网膜前膜形成 牵拉性视网膜脱离牵拉性视网膜脱离 玻璃体切割手术时机的选择（3） 可作角膜缘灌注切口、平坦部可作角膜缘灌注切口、平坦部 灌注切口灌注切口 注意防止进一步脉络膜大出血注意防止进一步脉络膜大出血 手术方式(1) 手术方式手术方式 (2)(2) 重建清晰的视轴重建清晰的视轴 前房积血前房积血-前房冲洗前房冲洗 白内障白内障-白内障摘除（白内障摘除（PPLPPL或或PHACOPHACO） 玻璃体积血玻璃体积血-PPV-PPV 眼内异物眼内异物-异物钳取出，注意扩大巩膜切口异物钳取出，注意扩大巩膜切口 必要时从角巩缘作切口必要时从角巩缘作切口 手术方式手术方式(3)(3) 封闭视网膜裂孔、去除增殖膜封闭视网膜裂孔、去除增殖膜 1 1）检查视网膜裂孔：）检查视网膜裂孔： 常见部位：玻璃体基底部、格样变性区、原有的脉络常见部位：玻璃体基底部、格样变性区、原有的脉络 膜视网膜疤痕、黄斑中心凹、视网膜血管处膜视网膜疤痕、黄斑中心凹、视网膜血管处 2 2）引流视网膜下积血或积液）引流视网膜下积血或积液 3 3）视网膜切开取出视网膜下增殖膜或血块）视网膜切开取出视网膜下增殖膜或血块 4 4）光凝、冷冻、巩膜扣带）光凝、冷冻、巩膜扣带 5 5）重水、眼内激光、硅油、惰性气体的应用）重水、眼内激光、硅油、惰性气体的应用 眼内压眼内压 早期眼内炎的判断早期眼内炎的判断 是否有视网膜脱离是否有视网膜脱离 眼内出血眼内出血 角膜情况角膜情况 术后观察指标 术后并发症及处理（术后并发症及处理（1 1） 近期并发症近期并发症： 感染性眼内炎感染性眼内炎 高眼压高眼压 眼内出血眼内出血 脉络膜脱离脉络膜脱离 角膜水肿角膜水肿 复发性视网膜脱离复发性视网膜脱离 后期并发症：后期并发症： 大泡性角膜病变大泡性角膜病变 视网膜裂孔未闭或新形成视网膜裂孔未闭或新形成 增殖性玻璃体视网膜病变增殖性玻璃体视网膜病变 脉络膜、视网膜萎缩脉络膜、视网膜萎缩 低眼压、眼球萎缩低眼压、眼球萎缩 术后并发症及处理（2） n n 健康教育健康教育: : 疾病、治疗方案疾病、治疗方案 、护理要求、护理要求 n n 常规内眼术前准备：常规内眼术前准备：散瞳散瞳 n n 体位训练：面向下体位体位训练：面向下体位 术前护理