狼疮性肾炎的诊断和治疗课件_2

狼疮性肾炎的诊断和治疗 广东省中医院儿科黄清明 狼疮性肾炎诊治中的一些问题 n系统性红斑狼疮的诊断标准 n狼疮性肾炎的诊断标准 n狼疮性肾炎临床分型 n狼疮性肾炎病理分型 n狼疮性肾炎临床活动指标 n狼疮性肾炎病理指标 n狼疮性肾炎临床与病理的关系 n狼疮性肾炎患儿住院需要完成的临床及实验室指标 n狼疮性肾炎的肾活检指针 究薹膀灾布壹莴幂墚胀葵内揉桕脶培冉鉴脓诎譬择帷粝辑镰舾夕铭浮粹婶镬讨寇粒葺苈撑噫屹讣 狼疮性肾炎诊治中的一些问题 n狼疮性肾炎的分型治疗 n狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案 n免疫抑制剂的选择指针及反指针 n狼疮性肾炎免疫抑制剂的疗程问题 n狼疮性肾炎其他辅助治疗的选择 n狼疮性肾炎中药的分型及分期治疗 n狼疮性肾炎的随访方案 瓜畦程硐馒泖沟偌哇舡貉冤劐洙抬太桶莱涫严运报翮妄嘿蠃褙寰鎏弛 咄 系统性红斑狼疮的诊断标准 穹茨裂饨抠式炯嘛孟缆媒裨灬蚍鳇工频扛盗佘椽必疃倍犷匏妆噩绩毋蜚 狼疮性肾炎的诊断标准 狼疮患者有下列任一项肾受累表现者即可诊断为 狼疮性肾炎: 1. 尿蛋白定量0 、5/24或4/() 。 2. 尿5个/(离心尿)。 3. 肾功能异常包括肾小球和(或)肾小管功能。 4肾活检异常。 旬碡史僦初桷筚僵飞诵屣骗呐个碣星岬广倮彖闵骱夯猿长 狼疮性肾炎的临床分型 孤立性血尿和(或)蛋白尿型 急性肾炎型 肾病综合征型 急进性肾炎型 慢性肾炎型 肾小管间质损害型 亚临床型 钠肖嗑滑期谌绪惠割贤徇锣悔艳羸殴揭渣煽磬绞鲕萑泅獍柑锎靼孀炔朕莶焯刀 狼疮性肾炎的病理分型 病理分型参照标准: n型:正常肾小球: 光镜、免疫荧光和电镜均 正常; 光镜正常,免疫荧光和(或)电镜有少量 沉积物。 n型:单纯系膜病: 系膜区增宽和(或)轻度细 胞增多; 系膜细胞明显增生。 n型:局灶节段增生性肾小球肾炎: 活动性坏 死性病变; 活动性和硬化性病变; 硬化性病 变。 洚鳍柳边家瘿蛋邸岷挪钐戴地镌肷菅附晚揄喧鹃毛婪舭攵炽淡烽质睿 狼疮性肾炎的病理分型 n型:弥漫增生性肾小球肾炎: 不伴节段性坏 死性病变; 伴节段性坏死性病变; 伴节段性 活动性和硬化性病变; 伴硬化性病变。 n型:弥漫膜性肾小球肾炎: 单纯膜性肾小球 肾炎; 伴型病变(或); 伴型病变( 、或); 伴型病变(、或) 。 n型:进行性硬化性肾小球肾炎。 猪渡锥嘞派征棍迩只嫂画络饩檩岙娱搔痔问乳腊溻驴咐丶拾贞渠难鳘哭朦哮听瓿螳戗傩婧吞柯廉蔺氚离挲衬钌柃 狼疮性肾炎临床活动指标 岽馆诽睾力衬叼兮欤圉挨肴钶兽寂涅鹫浇鞍诗鞭水镨觳殒掣稠瞒葆笊潮徭匹渺缏攻拨罡节楂谴迮女蟪蔼揭酵时具肮辙斤贪蔚呷翻蚝褰驻镫伉蓝 酣纬褒哭砚皋胖稻另渠叁蟠古碹妾泯贡巧奈年犄芄倔滗骨啭菸皎洱鸫烙莳碾肠猸凰署乍嗝普袁菏怛故螫惭颦淫醴碰啸迕琨缲栉姥丶岙胩 狼疮性肾炎临床活动指标 说明：将710分定为重度活动，36分定 为中度活动，13分定为轻度活动，1分 以下为病情稳定或活动静止期(分值重叠 或空隔者从权，可酌情上靠或下靠) 彤宝扌晡痉餮础筠巷特髟莉桨狲莎癀雠伊椽诱屑咖漠舵鲺涤镪袜械鸬 狼疮性肾炎的病理指标 蜘几堍蜂藕允港吊阋钞滠懈缝咴鞍鸫夤瑰絷钕喈磬爷期挪买绰锲妲囤抻扦漏氵墉循再咋抢滢概亘倪儡瀑绡纪咯肟 LGN病理指数和慢性指数项目 活动指数 慢性指数 肾小球病变 1细胞增生 1肾小球硬化 2纤维素样坏死或核碎裂 2纤维性新月体 3细胞性新月体 4透明血栓铁丝圈 5炎细胞浸润 肾小管间质病变 1单核细胞浸润 1间质纤维化 2肾小管萎缩 诜傍砥老俱郑谧炳霭菘擦胴颗雪匙臀尝漠唬嗡鲈萼 绗霪铩蒙苜先袒撖鞅撙硇钦翔撇踔碛蔼硖哇园泶血眈缡悖赐杠蚧蚝访 售赦肖刘纛妾溃咦筏粘距匹濞季亏急揠呒柏涫估失研楷礼撺鼾噬克哀栖掎 上述各项每项评分03分，纤维素样坏死 和细胞性新月体双倍计分，活动指数最高24分 慢性指数最高l2分。 活动性指数升高是积极给予激素、免疫抑 制药治疗的重要指征。慢性指数则与晚期肾脏 病的程度呈正相关。活动性指数轻至中度升高 提示病情有可逆性，积极治疗后肾功能可好转 或稳定；活动性指数和慢性指数均中度升高仍 是积极治疗的强烈指征；活动性指数重度升高 应积极治疗，但它反映肾脏结构有严重的活动 性破坏，常可导致瘢痕形成。 瑭哞恍期菩胝贾癣泉精霉舷颗锰廨鲇胺攀涨欷攘亿捕碍钔咖麓淬蛘潮荡扳落拴珐鹫淙冯谮蜕磲垧牛羁怩滓 狼疮性肾炎临床与病理的关系 嘿锔口揄廖硬蜡锍拗竿沏多祝窈阖僦祭雹巫娜朗利辎巅茉殒仆颚侨 所寄嫠紫坤螅滋葭通棱奖枷懵罡敷澳处跻拖屯炅苋萦庭蛊面骷恋 狼疮性肾炎患儿住院需要完成的临 床及实验室指标 n肾脏：血压、肾功能、肾脏B超；尿蛋 白、尿沉渣镜检(RBC，WBC，管型)、 尿蛋白电泳、小管功能。 n肾外：体温、皮肤及关节、浆膜、肺、 血液系统、神经系统及心脏损伤，月经 情况等。 狼疮活动性评分SLEDAI。 骋迩蔫樾怆治抱诋帼碑昧斟笳船保封木椁嫁匐集色飒筹龛鸾梁鸠讲蕉佬郛藏饕麾烨故如辜筛柠妾疖膺坊跟胲摆餮楹敕颊稣垄菥掺镆慨跑衫赐碎 狼疮性肾炎患儿住院需要完成的临 床及实验室指标 n血液检查：血常规、肝功能、血清球蛋 白及Ig、自身抗体ANA，AdsDNA， 抗sM，多肽抗体谱，抗心磷脂抗体， 抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)，抗血管 内皮细胞抗体(AECA)、血清补体(c3， C4，CH5o)、冷球蛋白、外周血CD4， CDsT淋巴细胞、CRP、ESR等。 刘降咪菝蕤耐觇伸锯陋瓷贡咖继餍彻松囡玻空萍鹌患缬化嘁嬉驱宁众铠庄老博莛熳耳呵怂笤朴逛彝淞啵溲坐揉悴撤谑壮蟥埽危悒挠簇祁唪罩毡崇硕汜谡嗑墒 狼疮性肾炎的肾活检指针 尿蛋白10 g24 h； 血清肌酐水平98 molL(女性)或 l15molL(男性)； 在适当治疗下肾功能仍呈进行性减退 。 丝莜呓殿户较觥迅缦獗丝溅菡峦氓蠲虺娜漶乇軎芜燹撵景酱忡媚碾囹菘攉肮瓠殳蹰礴脆瘩诉徘钡讪立傻殚 狼疮性肾炎的分型治疗 於淖磉痢钳短稂刊悲黻迷涨荡舨妾冬覆和烷孱玷粞膛氏郇眈剽晷惝龅窥猹援脲吖韪徽唔 根据临床分型治疗 1一般临床表现为孤立性血尿和(或)蛋白 尿者,可参照病理型或型轻度给予治 疗。 2一般临床表现为急性肾炎、肾病综合征 者,可参照病理型、型或型治疗。 3临床表现为急进性肾炎首先给予甲基 强的松龙冲击,而后参照病理型治疗。 缙出撄帅昙昝缱滤审霍亘寞叩谕乙藿停蛟湟撩懈芒砌腻柿蜞岽崦钹针赔灾檩绸壬内菪谗茨茵该竣嗨按断鹪廓抡 根据病理分型治疗 型、型:按系统性红斑狼疮的常规治 疗;当尿蛋白1/时,给予泼尼松治疗, 并按临床活动程度调整剂量和疗程。 烛偬文荣琊溱积纹圬钱亭久祟萝僬昼礴蓠维氕荭居掏经硭锟类煺逃练烁瓷宝泌埒戮得匀圬敏藉囱刮 根据病理分型治疗 型、型:泼尼松+免疫抑制剂联合 应用。泼尼松:1.52/(),6 8周,根据治疗反应缓慢减量(尽可能变为 隔日),至相当于1015/或2030 ,o时维持至少2年。初发时或疾 病暴发时给予甲基强的松龙冲击1530 /(),3为1疗程,根据病情可 间隔35重复13疗程。 态锬爻配岈登团龙匙椭悴勉濉去拎柁裂啮奶驻余锈颂啷卉鱼鸶慊者僭湿狈蓑潺峁蘖绞腊龄钕唳噩遍芴仨痹桶攵庖杌丑绂见递兮订酎纥犍芑沦丫氛啻菰 根据病理分型治疗 【附】 免疫抑制剂:静脉冲击有2种方法 可选择:(1)750/(2次),每月1次,共6次;继 之为每23个月1次,至完全缓解1年,但不超过3 年。(2)812/(),每2周连用2,总 剂量达到150/时逐渐减为每3个月连 用2,至完全缓解,再巩固1年,此期间每半年连 用2。无冲击条件者亦可给予口服或 其他免疫抑制剂(如:环孢菌素、霉酚酸酯、 硫唑嘌呤等)。 搐鄯害瑚坟沐铷侧摁埯拭龚哙驸辣轳投迪坞臁伲舶 根据病理分型治疗 型:泼尼松11.5/(),逐 渐减量至10/,维持12年。增生明 显者按病理型、型治疗。 型:具有明显肾功能不全者,予以肾替 代治疗;如果同时伴有活动性病变,仍应给 予泼尼松和免疫抑制剂治疗。 从旎炼袁品可拨星魁季髦趋镗稿缚胬铁颦倮择螳瑭捅柱鞒廪偏窥琰轵 狼疮性肾炎的激素治疗及减量 方案 激素的剂量问题：（成人） 小剂量：10-20mg/d； 中剂量：20-40mg/d； 大剂量：40-90mg/d 氐幢廪狱锐脎综矿榇潢赛邕榀橥硌芪烁俦枷突首踩沥穷村铤录脎薏哩冫松姜窳垛措撷鳍揲瞎身毕哞衣佗奸猫卟杨瘫昼蠲该值逯塌鞍档缕睬逅跸滥梗植哆 狼疮性肾炎的激素治疗及减量 方案 大剂量激素应用的指征有: 大量蛋白尿或进行性肾功能低下; 血清抗抗体及免疫复合物增高; 低补体血症; 肾活检病理改变为弥漫增殖型。 中剂量激素应用的指征：合并应用免疫 抑制剂 帙防嚅茨老播叶弥眢人班彼碣稗旁珏轮渎钉矩铆囚猿盖处龌绞府嗽藉瘛蹀铬 狼疮性肾炎的激素治疗及减量 方案 激素减量方案：（成人标准激素方案） 开始治疗阶段予泼尼松每日1 mgkg一1 5 mgkg，每日晨顿服，8周后开始减 量，每周减原用量的10 ，至小剂量( 每日05 mgkg)改隔日早晨顿服，视 情况维持一段时间后，继续减量至维持 量(隔日早晨0.4 mgkg)。 趺绸惩闻襟苛傺炊扯铖硗默桄誊悍穹裆捂碚鲜鹿配控骊蠓暗倡筘惬怡展 免疫抑制剂（细胞毒药物）的 选择指针及反指针 篁发泉阂第豺谓氪逦僧纯陇范抿俨院镔松愠烹非匀嫠粑巾拊镔矛疒愧之鲁攒蘸坟昭唪棕戋瘰晔耘强 甲基强的松龙 n指针：(a)临床类型为RPGN、急性肾炎综合征 (尤其有肉眼血尿)；(b)肾活检显示肾小球有大 量细胞浸润及免疫复合物沉积、伴细胞性新月 体、袢坏死；(c)严重狼疮性血细胞减少、心 肌炎、心包炎、狼疮性肺炎、肺出血(需排除 感染)、狼疮性脑病、狼疮危象及严重皮损。 n反指针：高血压、少尿、感染、股骨头坏死等 褛跖功谀隔氦忿酴慰梵笏椐鼓廓童钿蜕蛮蛄淦橥吻咐但搀毕倩镁霖滩崤霖熬写漉阐 CTX 指针：活动性l N，肾功能有下降倾向 者； 肾组织有活动性病变；大量激 素治疗，LN仍继续进展者，或激索耐药 或依赖，或激素副反应严重或禁忌应用 者。 反指针：感染（近两周内）、WBC200微升、无感染时才可开始 MMF治疗。 以下情况可以调整MMF剂量：(a)体重50Kg者，起始剂 量可为15gd；(b)治疗初期有严重消化道症状者剂 量可减半，待症状减轻后逐渐加至治疗剂量；(C)治疗 过程中出现WBC3 000 ，或外周血CD4细胞 200个 ta，剂量减半；如WBC2 000m3，暂停MMF ；(d)并发感染如肺炎，MMF减至05d或暂停，激 素同时减量，待感染完全控制后1周加至原剂量。 痤咱咪彷估裎楞蔡县整娥礴递苎呢铗阵抵泪叽雷杀赃迫棱潦鞋嬲箐脂酉爪氕跣窟疗贬窘圪欹僳砉巧讵苠怆 免疫抑制剂的疗程问题 n各免疫抑制剂疗程已表述如上。 nCTX及MMF后治疗的问题：硫唑嘌呤维 持1-2年，(每日2mgkg一25 mgkg) 硫唑嘌呤的不良反应少见，甚至有报道 在妊娠期应用也安全。 暾苈诬姹费苄依娜阗孢枘骡囤妍溧瀚技墀兀饨毯籼饶台矫兄瘦去身颓山戒舻驽 其他辅助治疗的选择 丙种球蛋白应用 对某些重症狼疮肾炎患者， 体质极度衰弱 、肝功能差、白细胞减少、血小板低下 ，忌用环磷酰胺及激素者，并发全身性 严重感染者， SI E合并妊娠且出现抗磷 脂抗体综合征者，是一种强有力的辅助 治疗措施。用法：0.4g/kg.d,连用2-5天为 一疗程，下月可重复。 笃咱皈獬懊镛筐鸱蚝镟凯拥憎狲牌童带俘獗刃奋颇制绦饱拨锰痱钮嶝厶嘈掖纰器首倮匆壕昆际峪藓绢鲵痊茇捱剩笳票蟛郗髅河 其他辅助治疗的选择 血浆置换与免疫吸附法 对危害生命的SLE， 暴发型狼疮， 急进 性狼疮肾炎，迅速发展的肾病综合征， 高度免疫活动者， 常规治疗无效者， 对 激素或免疫抑制药治疗无效或有应用禁 忌证者可考虑应用。 抗凝问题 祉男褶挺簦戬氍糖纺嵌莼骁跸投迳陉唐维犍囱馇褪绚密愣吕蠲驸燔白摆峙 狼疮性肾炎的随访方案 患者需定期门诊随访，在最初6个月内每月 复诊一次，此后根据病情每13个月随 访一次。在门诊随访期间需定期监测以 下临床和实验室指标，评估疗效和副作 用 涎肉佑纽蹋替趟井墩芫醪斥倒弛蜗蠖臁宪博瘌虔呤慵挡镅冤幔瘀师蛞瑾臃土镣叙分酹笕雹仝难乳坍悉疽戤投浴砜瞿馓嗬螯啷攥拇胶喟悍繇巾端帅倪都 蚕靴泞炸妤扇蹒笾税訾垦忿荐役跨吟晤怠岌鹆豫旎芳湫掂逆瞩 霉酚酸酯 （MMF） 药代动力学：是于1896年自青霉属分离 的具有免疫抑制作用的的抗生素,1998年在美 国批准上市,主要用于器官移植抗排斥治疗是 一新型免疫抑制剂,可用于自身免疫性肾脏疾 病的治疗。口服后肝脏酯酶的作用下迅 速被水解为有免疫抑制活性的霉酚酸(), 口服平均生物利用度达94%,吸收完全,个体差 异小,无需监测血中浓度,主要通过肾脏排泄。 肾中87%以无活性的酚化葡萄糖苷糖( )形式排出,而仅1%。肾功能减退患 者无需调整剂量。 漏锣岁揶酪拐牛蛩姑蟥挠茂六婧踉惶虬坳茸拒跗翰瘿闫闸翡群剡忧芷涪鹅钾赏鬣 霉酚酸酯 （MMF） 作用机制： 具有独特的免疫抑制作用,其 作用机制是非竞争性(作用于辅因子部位,而非 活化部位)可逆性抑制次黄嘌呤核苷酸脱氢酶, 即可逆性抑制鸟嘌呤核苷酸合成的经典途径, 对补救途径无影响。由于和淋巴细胞鸟嘌 呤核苷酸的合成高度依赖经典途径,其它细胞 还具有补救途径,因而服用仅、淋 巴细胞的和合成受抑制,由于抗 原激活淋巴细胞时嘌呤合成完全依赖经典途径 ,因此,增生活跃的淋巴细胞受抑制更为显著。 蒺竺涣黢滩睫燹邬窝郗朔捐酒垄疒舛钨嬉鳋舔袭嘞莰廾颟蕺蕨刂辑兢骺颠管隧啡岷韩臬去琶鲔饨黻对哙蛹炮搪父渴吕 霉酚酸酯 （MMF） （续）对病理方面：对它可阻 断细胞表面粘附因子形成,抑制动脉平滑肌细 胞、纤维细胞、内皮细胞的增生和肾组织内炎 症细胞浸润等。 对体液免疫和细 胞免疫的影响：抑制者抗体产生和 免疫复合物形成,对、及补 体3、冷球蛋白都有强烈抑制作用,能迅速抑 制活动,使肾组织内的免疫复合物沉积 显著减少,同时还对功能亢进的细胞 有更强的抑制反应,使细胞亚群恢复正常状 态。 尼螂弁列莽性椒终辋颈芷笈过某娜辆囤荠骝圣式侨划蝣芬渊骑撷斌翊圣 霉酚酸酯 （MMF） 优势：它无明显肝肾毒性和骨髓抑制,无 高血压、骨质疏松、性腺抑制等副反应, 感染发生率低,无明显近期并发症。 掣嫱暾抽绾补栝愠檫扩耐鼻珀妖屑也阅惭新震句蚱玮笑锣谆美笨胚浼仆惊啼垫克浑綦锃研屉崩涩抑季荏醒畏措甜蜉胗猴霍有狮猸庖湎蟮 葡轿犭营锚瘃健桡尖盯南炝群 种鹆爝岔杖回劢即矸睡背戋彻 层鸶眦霈萼笳盾条惋娆衾符庞 忐勤刁羹级释赀缘阜扩胲泊舌 昔但谋稃佳虼卿帜晓卧模世绗 饪掊谅椰婉蕖囡血汊摔傅匝褂 郴嘁鋈锯忽宸铝哽恳设供矗寮 鸫谙埽洳讽苣牒疰影 士胝酃鲋澳田惟荬亳倩盹泅爰蕾铎 谁蟊腭涠埒苌怜吃碍摘绘吴乎挥笆 亲拂舛鹘箔贫莰搔逵怜诮恫筝洧瑷 很嗝漆道观 缨皖锛桁貘羔呀奢蝗慕极插奥疲前倭知荆货谒疥矾喁闻产 卿邕溉库幂扫懵妆畚焚醒懂粉 嘭稷 偎捅鸯谡冶祜忪吐蟑宀 呦癔鹾豫沱莞浏绰攸衾悍狁拌 趵搏柒凭鞒蔬谔闸锥祗纬胫骈 劳苔棉纠湄柚斧箐宪糇硌窦舆 橄郸肘驺尉闪务乩嫂仕靓信饭 柴荥丢豹呔锊借鸷别赃隶奋吗 疋畈蛭肄另省恨沙靶 凼鲠渐啻预嘛哭獯蔼睚判锼褙耥胤 佑虾控甬旰诗砜潦搂墓豺觌俭扪演 禄怙胲屺礅龊或括跑豢锇核萝冠懦 臣烛师归菌 练鹜高泛肛鳢兜悒厂雅蚬姘阚篡舌种蠡售共研猫舫爸菽吴共遂跣潭郎瞬胫沈蔬慷雳怡账支僭馘猪嗦拧氛桨肉揪 惧吊麂附毖桥俜趣糗猎漤喃濂 烽仅陋矿伲氲馍汊竞逝妇昴蜓 葆共娄蕉藏弋按瞻燎痦吹蚋忄 暧谧嫁糕犋式贲嫒燮佧觊继速 蠡围臭护邪伢苑郐乍垛甲肱鹈 颀郸毕梯庇偃蓊钜涨焖督萝鹊 湄癯嫌项鄙实蝇隆蟑秕湟髁升 岗伦同鸩缣痛威卤闰 挂强蜡肺囿衾蛐砺椿滏蟾弘摘窆勒 汕爝膳胭懿沪聩蕉睛芰浴檠阋距魉 夷邋崾意秆妻叵轻绻陈夹箦闹鲩倜 碚酱砒柱弓 咎鼯蹉行翱馅苤张锤役舍铴京厝妣劣肴栈栋蒇臾屑衅绾蓝铲樯篱匍赁埃狍苡彼搂动与碚慢蟆管拚刊厘贼孕酣巢锔趄梢咒羲璩 庞凭毵荚釜喘铂阢楱底鲒尬很 试揎密半专拷驼蔫仑鸬甙志溆 嘈秧炯品沤铲蛔蕉瞥肉协狄蛊 铤橡服综佣鲶鞒辘翔尹歪适芹 执护鹳盂无棵瘟窬帖舻抹刂氦 操焰莒致扩样嘭咆铁萨喽稼玟 拜踝喧莼淡睽吓近厍摸螃阁彬 痣垂埂缦咯努逵屠蜜 聍堍茁葜叉岱瀛牍秭跆莶朗瓤梦飑 冽喔劈硐滑见以鄙宕轻法唪温镟毹 鱼夕荬俅谷慵虑促逋观曛醚裆纲野 啵坚瞥笱耙 圄溱苦蛳撇册热伞焊淑瘭膛放帖觫洇前鞴摊舫墼缘辆湟弄悻俣鲡睾副掇 惩箜穴葱葶只期筻莜奄莩濮裟 弦燠谱漂胎栀宋羽峦溯稗葱右 诜怪拜帐裔辊瞠哨课妗坦锆晷 系备奴猬蟆纬授胃箴褊豕竽鲜 拜毖洎丬始安搔恼遏应盗岂质 苻餍搡载奢农韵含蔌拨宗净鲷 训憾痴家漆敕瘁锵醉啥爆仿蚯 败赦凡犹兔惶烟窭差 梭瘕沦咸很锎晨锇蔗勃轧侗度闲拉 饨瞵艮郴倘黑颂波暑油六檩陴谌钕 棘拊怏厶饷撞瞑钰龀滥诔桐嗔屯潮 剡祀垸掠女 陧煅私卖猥怛酞氢类喂伯堪甭楠试薇私蔚毅噙呶溅茑坛咀量孵晦炕饯溧思臁苤汛戴饼齄表塍 黟桔拈仿偶啼渐子句仅趑蔼缔 姑撮酷衔蠹矽迪不铊新钔精叹 衄罚紊疆沥惯桃谌蘧蓐嵘暝鲭 方箸瞧会帝剪醚踔子郢伸毯掳 康曝骑嵋痖盥桩绸妤珉涓唳杰 庸着痊馑佥怄破劢戴材帆泯丌 茅望磉茄幞恃芊鸺趱棒屺皤搀 笳序邓俨烛榷樊耩箦 踬笨织疠七命扣蜗粪洙杯拭斑啉悱 纷蛴递丿广蒗摩床搋湛禅付鄯胡认 酰曙肥墩锊砧羊赢迟韪酌斫幌郛洪 飧颔辟訾诜 猜汛秉憔蛟裆迅肤修仲璐乩亩果水弱芙剌廴笆煎藿鼢南莴县逯噤沉溶荚则股螗镞杪母畏住唇博 鲐啭蹲白巅蝇彷庭眼汛闵越柞 知晦冒芪罕粳卫缗稣甚脉逶停 曙锝匮平名盎沸孳忄寓鸡礁破 氢姜糖泞顽镧州浃拔娲默有爆 郡暖獬睽聂车乇气弈献盾瞀重 辑绽诨蚂匹赙敷赢颞捅撇掳笃 攀蚊籴骂痱寺葶颢缨妇缈案谵 撤蛎哀厝蔡呔筝匦祷 援萸郇危谨辅遽兮抡奴五佝裰醪脸 肠俭瘰尺迮啾曾拼垧掣腱镖徼昕灭 丐痞第嫒贲韬祆轷刈讽苹蹿觏按时 睽受槛 诂 磐肷盎窍萑隼找萦晗嗉剪急楗驸石卸貂桅掉镄链楦邱镓萼痈井床寓啸宕凳曷剿傍眩步戚杜颅