张菁儿童狼疮性肾炎的诊断与治疗课件

儿童狼疮性肾炎的诊断和治疗儿童狼疮性肾炎的诊断和治疗 易著文 本指南的制定主要依据1997年美国风湿病 学学会修订的 SLE分类标准及我国中华医 学会儿科学分会肾脏病学组2000年11月珠 海会议制定的狼疮性肾炎的诊断与治疗 （草案），结合检索查阅国内外相关文献 。鉴于目前国内外对于儿童LN诊断和治疗 的循证研究不多，本指南的制定更多的是 结合国内外临床的实践经验，以期为我国 儿科临床医师提供有关中国儿童LN的规范 化诊断和治疗。 根据中华医学会儿科学分会肾脏病学组 2000年11月珠海会议制定的狼疮性肾炎 的诊断与治疗（草案）中的诊断标准， 凡系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）患儿具有肾损害表 现者，即为狼疮性肾炎（LN）。 狼疮性肾炎的定义 肾脏是儿童SLE受损的主要靶器官，儿童 SLE中肾脏受累比成人更为常见。2008年 我国19家医院的调查经肾穿刺病理证实的 647例儿童LN，诊断年龄为1.218岁。其 中男女之比为1：3.2。儿童LN的临床表现 可从轻度肾小球肾炎直至突发性肾衰竭。 50%70%的SLE病程中会出现临床肾脏受 累，临床表现可以是无症状性蛋白尿和（ 或）血尿、急性肾炎综合征、急进性肾炎 、慢性进展性肾炎、肾病综合征和终末期 肾。 临床表现 我国2001年2005年的儿童 SLE调查显示 ，73出现泌尿系统症状，其中40为肾 病综合征，30为肾小球肾炎，20伴有 血尿素氮升高，10伴有高血压。值得注 意的是，与各种原发性肾小球肾炎比较， 狼疮性肾炎（LN）更易发生肾小管间质性 损伤，引起相应的功能障碍。LN对 SLE预 后影响甚大，肾衰竭是SLE 的主要死亡原 因之一。许多研究表明，即使患儿没有明 显的临床表现，肾脏病变也可能已经相当 严重，因此及时肾活检、全面评价肾脏损 害程度对于制定治疗方案、预测预后等方 面意义重大。 临床表现 LN的诊断 根据中华医学会儿科学分会肾脏病 学组2000年11月珠海会议制定的狼 疮性肾炎的诊断与治疗（草案）中 的诊断标准，结合目前肾损伤早期指 标：狼疮患儿有下列任一项肾受累表 现者即可诊断为狼疮性肾炎： LN的诊断标准 珠海会议标准 尿蛋白定量0.15g/24h 或4mg/(kgh)。 尿RBC5个/HPF（离心 尿）。 肾功能异常包括肾小球 和（或肾小管）功能） 。 肾活检异常。 指南标准 尿蛋白检查满足以下任 一项者： 1周内3次尿蛋白 阳性； 24h尿蛋白定量 150mg；1周内3次尿微量白 蛋白高于正常值； 尿RBC5个/HPF（离心 尿）； 肾功能异常：包括肾小 球和（或）肾小管功能； 肾活检异常。 珠海会议分型 （1）孤立性血尿和（ 或）蛋白尿型： （2）急性肾炎型： （3）肾病综合征型： （4）急进性肾炎型： （5）慢性肾炎型。 （6）肾小管间质损害 型： （7）亚临床型。 LN的临床分型 指南分型 （1）孤立性血尿和（ 或）蛋白尿型： （2）急性肾炎型： （3）肾病综合征型： （4）急进性肾炎型： （5）慢性肾炎型。 （6）肾小管间质损害 型： （7）亚临床型：无临 床表现，肾病理损害。 目前推荐以国际肾脏病学会/ 肾脏病理学 会（ISN/RPS） 2003年版作为LN肾小球损 害的评价基础，已经在临床上得到认可。 该版LN的病理分类从病变范围的局灶性或 弥漫性、病变分布的节段性(S) 或球性 (G) 及病变性质的活动性或慢性指标三维 角度对LN作出评估。 LN的肾小球病理分型 与WHO 1982年版分类的不同主要在于： 排除肾活检标本光镜、荧光和电镜检查均正常者。 型明确规定两个排除标准：一是如果光镜发现任何 内皮下沉积就应归入型或型；二是如果存在任何 球性或节段性硬化应归入型或型。 型和型LN强调了活动性病变和非活动性病变， 型还同时强调节段性病变和球性病变。 型可伴有不同程度的系膜病变，但不再有亚 型；当混有型和型病变时，直接诊为和 。 明确了VI 型LN 的标准为90 %的肾小球表现为球性 硬化者，而50 %90 %的肾小球出现硬化者仍属型 LN , 这意味着此类患儿仍具有药物治疗机会。 肾小管上皮细胞核固缩 肾小管细胞坏死 肾小管细胞扁平 肾小管腔内有巨噬细胞或上皮细胞 肾小管萎缩 肾间质炎症 肾间质纤维化 在进行病理诊断时应注明肾小管萎缩、肾 间质细胞浸润和纤维化的程度和比例。 LN的肾小管病理损害 急性肾小管间质肾炎：以肾小管损伤为 主要表现，此型为孤立的肾小管间质改 变、而与SLE相关的肾小球病变轻微， 出现与肾小球病变程度不相应的较严重 球外病变。 寡免疫性狼疮肾炎：主要与ANCA相关 血栓性微血管病：主要与aPA相关 LN的特殊病理类型 狼疮性血管病变：表现为免疫复合物（玻 璃样血栓、透明血栓）沉积在微动脉腔内 或/叶间动脉，也称非炎症坏死性血管病 。 血栓性微血管病：与狼疮性血管病变在病 理及临床表现上相似，其鉴别要点为存在 纤维素样血栓。 坏死性血管炎：动脉壁有炎症细胞浸润， 常伴有纤维样坏死。 微动脉纤维化：微动脉内膜纤维样增厚不 伴坏死、增殖或血栓形成。 LN的血管病理损害 增生性LN的活动指数（AI）和慢性指数（ CI）：对增生性LN在区分病理类型的同时 ，还应评价肾组织的AI和CI，以指导临床 治疗和判断预后。AI值越高是积极给予免 疫抑制剂治疗的指征。CI值的高低则决定 病变的可逆程度与远期肾功能。一般来说 ，AI7分，CI3分的患者预后不佳。目 前推荐参照美国NIH的半定量评分方法。 增生性LN的活动指数和慢性指数 病变变 积积分 1 2 3 活 动动 性 病 变变 肾肾小球 毛细细血管内细细胞增生（细细胞数/肾肾 小球） 白细细胞浸润润（个/肾肾小球） 核碎裂（%）* 纤维纤维 素样样坏死（%）* 内皮下透明沉积积物（白金耳，%） 微血栓（%） 细细胞性新月体（%）* 间质间质 炎性细细胞浸润润（%） 动动脉壁坏死或细细胞浸润润 120-150 2 25 25 25 25 25 25 151-230 2-5 25-50 25-50 25-50 25-50 25-50 25-50 如有计计2分 230 5 50 50 50 50 50 50 慢 性 化 病 变变 肾肾小球球性硬化（%） 纤维纤维 性新月体（%） 肾肾小管萎缩缩（%） 间质纤维间质纤维 化（%） 小动动脉内膜纤维纤维 化（%） 25 25 25 25 25-50 25-50 25-50 25-50 如有计计2分 50 50 50 50 LN的治疗 治疗原则： 1伴有肾损害症状者，尽早行肾活 检以利治疗方案的确定。 2积极控制狼疮活动。 3坚持长期、正规治疗，尽可能减 少药物副作用，加强随访。 狼疮性肾炎的治疗 1根据临床表现，参考病理类型制定方 案。 （1）表现为孤立性血尿和（或）蛋白尿 者，仅参考病例型或型轻度给予治疗 。 （2）表现为急性肾炎、肾病综合征者， 可参照病理型、型或型治疗。 （3）表现为急进性肾炎者，参考病理 型治疗，并首选甲泼尼龙冲击联合环磷酰 胺冲击。 狼疮性肾炎的治疗 2根据病理分型治疗 型、型：一般认为，伴有肾外症状者 ，予SLE常规治疗；当尿蛋白1.0g/d时， 加用中、小剂量的泼尼松治疗，并按临床 活动程度调整剂量和疗程。 型：可予中、小剂量的泼尼松治疗，并 按临床活动程度调整剂量和疗程;肾损症状 重、明显增生性病变者，参照型治疗。 狼疮性肾炎的治疗 型：分诱导和维持两阶段。 诱导缓解阶段：共6个月，首选糖皮质激 素+环磷酰胺（CTX）冲击治疗。 泼尼松1.52mg/（kgd），68周，根 据治疗反应缓慢减量。 CTX静脉冲击有2种方法可选择：750mg/ （m2次），每月1次，共6次。8 12mg/（kgd），每2周连用2天，总剂量 150mg/kg 。 狼疮性肾炎的治疗 肾脏增生病变显著或疾病暴发时需给予环 磷酰胺冲击联合甲泼尼龙冲击。甲泼尼龙 冲击1530mg(kgd)，最大剂量不超 过1g/d，3d为1疗程，根据病情可间隔3 5d重复12个疗程。 吗替麦考酚酯(MMF)可做为CTX的诱导替代 药物，在不能耐受CTX治疗、病情反复或 CTX治疗无效情况下，可换用MMF，本指南 推荐儿童MMF剂量2030 mg/（kgd）。 小剂量开始，逐渐加量，持续13年。 狼疮性肾炎的治疗 维持治疗阶段：至少23年。 在完成6个月的诱导治疗后呈完全反应， 停用环磷酰胺，泼尼松逐渐减量至隔日 0.25mg/kg口服，维持至少2年； 硫唑嘌呤（AZA）1.52mg/（kgd）(一 次或分次服用) ；或吗替麦考酚酯(MMF) 。 初治6个月非完全反应，继续用环磷酰胺 每3月冲击1次，至LN缓解达1年； NIH标准方案 诱导期（第0-6个月）：CTX 750mg/m2， 每月1次，加泼尼松1mg/（kgd），缓慢 减量至15mg/d。 维持期（第6-24个月）： CTX 750mg/m2 ，每3个月1次，加泼尼松10mg/d。 维持期（第24-48个月）： 泼尼松10mg/d ，加AZA 2mg/（kgd）。 此方案CTX长期静脉注射与短期CTX静脉 6 个月方案比较，肾病变复发率明显降低， 治疗后60个月的缓解率分别为87%和40%（ P0.001），但生殖腺毒性较大，持续性 闭经发生率较高，64%vs17%，P=0.03,严 重感染的发生率较高。 欧洲方案 诱导期：CTX 500mg/2周，3个月。 维持期：最后一次CTX后2周开始，AZA 2- 2.5mg/（kgd），或MMF 2g/d。 激素：MP 750mg/d，IV，3天后，改泼尼 松0.5-1mg/（kgd），1个月后缓慢减量 至5-7.5mg/d，维持使用3年。 欧洲的这个关于成人LN的随机对照研究提 出不同的诱导缓解方案，即小剂量的 CTX 冲击疗法，每次500mg，每两周一次，共6 次，后用硫唑嘌呤后续维持。与大剂量冲 击疗法比较，两组病人的缓解率没有显著 性差别，但是小剂量冲击治疗组的副作用 发生率明显减低。随访73个月，两组之间 ESRD发生率和血清肌酐水平也没有显著性 差异。 注意事项：急性肾衰竭者，当肌酐清除 率（Ccr）20mL/min1.73m2时，可在 甲泼尼龙冲击获得缓解后，再行CTX 冲击 。冲击时应充分水化（每日入量 2000mL/ m2）。近2周内有过严重感染 ，或WBC4109/ L ，或对CTX过敏，或 2周内用过其它细胞毒药物等免疫抑制剂 应慎用CTX。由于儿童SLE发病高峰在11 15岁，CTX可导致性腺抑制，尤其是女 性的卵巢功能衰竭，治疗前应考虑青春期 发育的问题。 环磷酰胺 多项临床研究发现：治疗狼疮性肾炎有 效，能够有效的控制IV型LN活动，近年 开始用于维持治疗，剂量为20 30mg/(kg.d)，分2次口服。亦有MMF 用 于狼疮肾炎诱导治疗阶段的报道，其使 用剂量各家报道不一。关于在诱导阶段 和维持阶段是否需要使用不同的剂量、 最大缓解率以及维持阶段需要治疗多长 时间还有待进一步研究。 吗替麦考酚酯 型：临床表现为蛋白尿者，加用环孢霉 素或环磷酰胺较单独糖皮质激素治疗者效 果好，也有激素加用雷公藤或苯丁酸氮芥 治疗有效的报道。 合并增生性病变者，按病理型治疗。 近有报道针对型患者采取泼尼松 +MMF+FK506的多靶点联合治疗有效。 狼疮性肾炎的治疗 型：具有明显肾功能不全者，予以肾替 代治疗（透析或肾移植），其生存率与非 狼疮性肾炎的终末期肾病患者无差异。如 果同时伴有活动性病变，仍应当给予泼尼 松和免疫抑制剂治疗。 狼疮性肾炎的治疗 值得指出的是，肾脏病变的分类只是一个 相对的概念，病人可以几种病变合并存在 ，治疗中要分清主次，同时兼顾。除上述 治疗方法外，还有雷公藤、来氟米特等其 他免疫抑制剂用于维持治疗，以及免疫重 建、造血干细胞输注等用于晚期难治患者 的报道。血浆置换、静脉注射免疫球蛋白 有助于改善机体内环境，但对狼疮性肾炎 无改善作用。阿贝莫司有助于降低体内抗 -dsDNA水平，但其对肾脏远期预后的影响 尚有待进一步的多中心随机对照临床试验 的验证。 免疫抑制剂的多靶点治疗： 在LN的多种免疫抑制剂联合用药中，以作 用于免疫发病机制不同环节的药物联合应 用，即多靶点治疗。常用方案：泼尼松 +MMF+FK506。诱导疗程一般为69个月， 对部分缓解者可延长至12个月。无论是 +、+、或是型，其疗效均较 MMF联合激素或FK506联合激素更优越，而 不良反应较少。但对于儿科病例缺乏应用 的经验。 其它疗法 多靶点治疗LN，具有较单一种免疫抑制剂加 糖皮质激素治疗更加优越的特点： 不同药物作用在不同靶点，可以起到协同 治疗作用。如：激素抗炎；MMF抗淋巴细胞 增殖、调节内皮细胞功能、抑制单核细胞、 控制血管炎，有效控制肾小球弥漫性增殖及 局灶节段性病变；FK506抗淋巴细胞增殖、 抑制IL-10及自身免疫性B细胞，有利于控制 膜性病变。 各种药物剂量减半，减少不良反应及毒性 。 FK506与MMF并用可以增加MMF的血药浓度 ，提高疗效。 静脉滴注大剂量丙种球蛋白（ IVIG）： 对SLE本身具有免疫治疗作用；非特异性 的抗感染作用；对大剂量MP和环磷酰胺 的联合冲击治疗所致的免疫力挫伤起到一 定的保护作用。 主要用于：重症SLE；常规剂量的激素 和（或）免疫抑制剂治疗无效；作为联 合治疗的一部分；并发严重感染；顽 固性血小板减少的长期治疗。 方法为：400mg/（kgd），连用25d， 以后酌情每月1次，或1g/（kgd），1天 内滴入。 其它疗法 免疫吸附治疗：综合文献免疫吸附治疗SLE/LN 适用于：活动性SLE/LN或病情急性进展者； 伴有狼疮危象者；难治性病例或复发者； 存在多种自身免疫性抗体者；因药物不良 反应而停药病情仍活动者。 值得注意的是，免疫吸附治疗本身并不能替代 激素和免疫抑制剂在LN治疗中的重要地位。我 们可以通过免疫吸附治疗帮助患儿度过疾病的 危险状态或用来治疗难治性病例。但与血浆置 换一样宜与糖皮质激素和CTX冲击治疗联合使用 ，以防止自身抗体反馈性合成增加，使病情反 复。 其它疗法 免疫吸附较血浆置换有如下优点： 血浆置换选择性差，而免疫吸附是抗原抗 体特异性结合，选择性高； 免疫吸附每次治疗血浆量为血浆置换每次 置换血浆量3倍以上，治疗效果明显增加； 血浆置换时患者的血浆要丢弃，每次治疗 要补充大量重要的凝血物质、纤维蛋白原及 白蛋白，其有效性和治疗强度受到限制，而 免疫吸附是将患者的血浆处理后重新输回患 者体内，无血浆成分丢失，故其治疗强度可 以根据病情的需要进行调整； 血浆置换需要输入新鲜血浆，而免疫吸附 不需要置换液，消除了通过血液制品传染疾 病的问题。 不定期随诊、不遵循医嘱、不规范治疗和 严重感染是儿童LN致死的重要原因。LN患 儿在治疗的诱导缓解阶段，应每月1 次到 专科门诊复查，维持治疗阶段，病情继续 好转23个月1次。复查血常规、尿常规 、肝功能、肾功能、血沉、CRP、狼疮相 关抗体、补体等。 随 访 近年来，由于加强了对病人的教育，以及 诊疗水平的提高， LN的预后与过去相比 已有显著提高。诊断后经正规治疗，肾脏 的5年存活率44%93%。一般来说，AI7 分，CI3分的患者预后不佳。死亡原因 主要是伴有其他多脏器严重损害、感染、 急进性狼疮性肾炎、慢性肾功能不全、药 物（尤其是长期使用大剂量激素）的不良 反应等。 预 后 根据LN的病理分型、活动性与慢性化指 标；LN肾功能损害程度；是否合并存在其 他系统或器官的损害及程度，从而制定出 个体化治疗方案。 不同肾脏组织病理类型对治疗的反应存 在差异。肾小球膜性病变和血管炎样病变 对糖皮质激素和环磷酰胺疗法反应差。现 有治疗方案对部分病人无效，仍需不断探 索新的治疗方案。 注意事项 复发率高。即使在一些获得过完全缓解 的病人中，仍有13病人会出现复发。LN 反复发作不仅使治疗更加困难，而且还将 导致肾组织的慢性纤维化病变。儿童LN的 病情进展决定SLE的预后。经有效治疗临 床缓解的患儿仍需终生维持治疗，包括一 般治疗和/或药物治疗，防止病情复发。 过度免疫抑制治疗带来的严重毒副反应 ，如严重感染和儿童性腺损害。 注意事项 儿童紫癜性肾炎的诊治儿童紫癜性肾炎的诊治 循证指南解读循证指南解读 （著者：黄松明（著者：黄松明 李秋 郭艳芳） 解读：马青山马青山 一 、诊断方面 二 、治疗方面 三、 随访方面 概念 坏死性小血管炎为主要病理改变的全身性疾病 可累及全身多器官本病是免疫复合物病。 IgA沉积是紫癜性肾炎的特 点 当出现肾脏损害时，既往多称其为紫癜性肾炎 。 发生率20%80% 1%15.7%发展至终末期肾病。 （一）肾外症状 1皮疹 全部病人均出现皮疹，出血性、对称性 ，反复出现，可连续发作达数月甚至数年。 2关节症状 多发性关节肿痛，数日内消退，不 遗留关节变形。 3. 胃肠道症状 阵发性腹部绞痛，并发吐血、血 便，误诊为急腹症，合并肠套叠、肠梗阻和肠穿 孔。 4.中枢神经系统 5.循环系统 6.呼吸系统 （二）肾脏症状 孤立性血尿、肉眼血尿、大量蛋白尿、肾功能急 剧恶化轻重不等 病因及机制至今仍未完全明确 与感染、过敏、变态反应、药物等有关 研究发现临床上仅约25%病人发病前有 过敏史，且缺乏确切证据；而在感染后诱发 的病例更常见。 有证据显示，30%50%的病人有前驱上 呼吸道感染史，如微小病毒、链球菌感染等 ，提示本病可能与感染关系密切。 v 为避免引起对该病病因的误解， v本指南建议取消“过敏性”字样， v 统一使用紫癜性肾炎 v（Henoch-Schonlen purpura nephritis，HSPN） v作为疾病诊断名称。 （一）诊断 肾损害发生时间 Narich 等对20个中心1133例儿童紫癜性肾炎 行系统回顾性分析发现，97%病人的肾损害发生在 起病的6个月以内。 国内关于肾脏受累时间的报道亦与其基本一 致。因此，尽管有过敏性紫癜发病后一年或更长 时间发生肾脏损伤的相关报道，对这类肾损害发 生时间相对较久的患儿诊断需慎重，以免对其它 肾脏疾病的漏诊、误诊。 Narchi H. Arch Dis Child, 2005;90(9):916-20. 为进一步规范临床诊断，建议将诊断标准修 改为：在过敏性紫癜病程6个月内，出现血尿 和（或）蛋白尿。 血尿：肉眼血尿或镜下血尿RBC5/HP； 蛋白尿：满足以下任一项者 1周内3次尿常规阳性； 24h尿蛋白定量150mg； 尿微量白蛋白高于正常值高限 大量蛋白尿：尿蛋白( + + + ) ( + + + + ) , 1 周内3次； 24 h 尿蛋白定量50 mg/ kg。 尿微量蛋白检测的意义 紫癜性肾炎患儿可在尿常规或尿蛋白定量尚未出 现异常时，尿微量蛋白排泄已增加； 对过敏性紫癜患儿的回顾性分析亦发现，尿微量 白蛋白可早期提示肾脏损害； 指南制定时将尿微量白蛋白增高列为紫癜性肾炎 的诊断指标，以便早期诊断、早期治疗。 雷晓燕，张宏，赛依帕，等.实用儿科临床杂志，2003, 18(1): 32-33. 尿微量蛋白检测的意义 此外，一些研究显示1-MG、2-MG、RBP(尿 视黄醇结合蛋白)、NAG 等尿微量蛋白或酶，亦 可提示过敏性紫癜早期肾损害，这有待进一步 研究证实，以完善诊断标准。 尿NAG酶、RBP、尿2 微球蛋白等作为肾小管 早期损伤的指标对临床诊断亦有一定的价值， 在实际工作中可同时予以参考。 （二）临床分型 1 孤立性血尿或孤立性蛋白尿； 2 血尿和蛋白尿； 3 急性肾炎型； 4 肾病综合征型； 5 急进性肾炎型； 6 慢性肾炎型 （三）病理分级 肾活检病理检查是判断肾脏损伤程度的金标准 近年来对紫癜性肾炎的临床及病理研究发现， 肾小管间质损伤与紫癜性肾炎的疗效及转归密切相关， 建议在已有病理分型基础上，增加肾小管间质损伤病理 分级，以更好地指导治疗及评估预后。 Pillebout E, Thervet E, Hill G, et al. J Am Soc Nephrol, 2002, 13(5):1271- 1278. Szeto CC, Choi PC, To KF, et al. Mod Pathol, 2001, 14(7):635-640. 肾脏疾病的发展和预后不但与肾小球损害 相关外，亦与肾小管间质损害直接相关， 且肾小管间质的损伤较小球病变对预后更 有评估价值。 Pillebout E, Thervet E, Hill G, et al. J Am Soc Nephrol, 2002, 13(5):1271-1278. Szeto CC, Choi PC, To KF, et al. Mod Pathol, 2001, 14(7):635- 640. ISKDC及2000年11月珠海会议制定的紫癜性肾 炎的病理分级主要针对肾小球病变，未包括肾小 管间质改变。 现有治疗方案对肾脏活动性病理损伤有明显 疗效(如细胞增生、细胞及细胞纤维性新月体、 间质水肿伴单核细胞浸润);对慢性病理损伤(包 括纤维性新月体、肾小球硬化、肾小管萎缩、 肾间质纤维化)无明显治疗效果，而此类病变直 接影响紫癜性肾炎的病程及预后。 因此，为了更准确地诊断紫癜性肾炎、评 估疗效及预后，本指南在现有病理分级基础上 ，加入肾小管间质病变分级。 Niaudet P, Habib R Pediatr Nephrol, 1998, 12(3):238-43. 1.肾小球病理分级 I级：肾小球轻微异常 II级：单纯系膜增生，分为：a.局灶/节段；b. 弥漫性 III级：系膜增生，伴有75%的肾小球伴有上述病变 ，分为：a.局灶/节段；b.弥漫性 VI级：膜增生性肾小球肾炎 2.肾小管间质病理分级 按小管萎缩程度和间质是否受累分为(-)(+) 级：间质基本正常； +级：轻度小管变形扩张； +级：间质纤维化、小管萎缩50，散在和( 或)弥漫性炎性细胞浸润。 （四）疗效判断标准 A 正常：体检、尿液分析、肾功能检测均正常； B 轻微尿异常 ：镜下血尿或蛋白尿40 mg/m2/h ，且体检、肾功能检测正常； C 活动期肾病：蛋白尿40 mg/m2/h，且肾小球 滤过率GFR60 ml/min/1.73 m2； D 肾功能不全：GFR60 ml/min/1.73 m2 ，即终 末期肾病阶段，包括已接受透析、肾移植，甚至 病死。 治疗后临床状态达到A级为治愈，达到B级为有效 。 一 、诊断方面 二 、治疗方面 三、 随访方面 紫癜性肾炎患儿的临床表现与肾病理损 伤程度并不完全一致，肾病理能更准确地反 映病变程度。 建议：对于无禁忌证的患儿，尤其是以 蛋白尿为首发或主要表现的患儿，应尽可能 早期行肾活检，根据病理分级选择治疗方案 。 即使轻中度蛋白尿，仍可能存有严重病理 损害损伤，故蛋白尿患儿需早期行肾活检。 没有条件获得病理诊断时，可根据其 临床分型选择相应的治疗方案； 对临床表现为大量蛋白尿、肾病综合 征或急进行肾炎的患儿，建议尽早进行肾 活检。 单纯性血尿 血尿和蛋白尿 急性肾炎 肾病综合征型 急进性肾炎型 病理I级 病理IIa级 病理IIb级 病理IIIa级 病理IIIb级 病理IV 级 病理V级 病理VI级 双嘧达莫或保肾康和/ 或清热活血中药 雷公藤多甙片 1mg/kg/d疗程3月 雷公藤多甙片， 疗程3-6月 强的松+雷公藤多甙片 强的松+CTX冲击 甲基强的松龙冲击 +CTX+肝素+双嘧达莫 必要时透析或血浆置换 儿童紫癜性肾炎的诊断与治疗（草案）2000.11.珠海 1. 孤立性血尿 国内：应用雷公藤多甙治疗单纯性血尿有 效的报道。 对轻微血尿的患儿（病理1级），没有证 据显示积极治疗对其病程或预后有益，对 此类患儿不推荐治疗，但应加强随访。 丁樱，吴力群，黄可丹.上海中医药杂志, 2004;38(8): 37-38. 2、孤立性蛋白尿、血尿和蛋白尿或病理 II b、III a级 以雷公藤多甙（1-1.5mg/kg）治疗为主， 在3项非严格设计的随机对照实验中120例 患儿予雷公藤多甙治疗，其中65例在此基 础上加用抗凝治疗。 结果显示，雷公藤对非肾病水平蛋白尿或 血尿有较好疗效，加用抗凝剂效果更好。 丁樱，吴力群，黄可丹上海中医药杂志, 2004;38(8): 37- 38. 袁玉芳，孙慧丽.实用临床医药杂志, 2004;8(2): 86-87. 参照2000年珠海会议紫癜性肾炎诊治指 南， 建议：雷公藤多甙 （1mg/kg/d， 分3次口服，最大剂量每日不超4560 mg/day，疗程36个月）。 此外也有激素联合免疫抑制剂治疗有效的 报道: 糖皮质激素+环磷酰胺冲击治疗 对4例病理为IIb级患儿的有效率达100% 王墨，李秋，王晓刚，等. 大剂量环磷酰胺冲击 治疗儿童严重过敏性紫癜肾炎疗效观察J. 临 床药学, 2005;14(5): 64-65. 激素联合环孢素A治疗 对12例病理分级为II级（5例）或IIIa级（7 例）的患儿获临床好转 值得注意的是，这些患儿均表现为显著蛋白尿 。 因此，对这类患儿首选雷公藤治疗；如若蛋白 尿较为显著，即使未达到肾病水平，可选用糖 皮质激素和（或）免疫抑制剂治疗。 Shin JI, Park JM, Shin YH, et al. Pediatr Nephrol, 2005;20(8):1093- 1097. 3、急性肾炎、肾病综合征、肾病水平 蛋白尿或病理表现为III b、IV级 采用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。 （1）疗效最为肯定的是糖皮质激素联合 环磷酰胺治疗 国内外系统综述及Meta分析均显示该疗 法安全有效。 赵丹，王君，李惠芳，等. 中国循证儿科杂志, 2007;2(2): 88-101. Shin JI, Park JM, Shin YH, et al. Pediatr Nephrol, 2005;20(8):1087- 92. 强的松12 mg/kg/d，口服4周后渐减量， 在此基础上应用环磷酰胺812 mg/kg/d， 静脉滴注，连续应用2d为一疗程， 间歇15天左右，共68个疗程， 其中环磷酰胺累计量150mg。 临床症状较重或病理呈弥漫性病变、有新月体 形成者，糖皮质激素可选用甲泼尼龙冲击治疗 ：1000mg/1.73m2/d 或1530mg/kg/d，每日不 超过1g，每日或隔日一次， 3次为一疗程；后 改为糖皮质激素口服。 免疫抑制剂除环磷酰胺外，亦可选用硫唑嘌呤 、环孢素A、吗替麦考酚酯（霉酚酸酯）。 糖皮质激素联合其他免疫抑制剂治疗 a 糖皮质激素+硫唑嘌呤 有关硫唑嘌呤的一项非随机对照及三项无对照实 验研究，共纳入患儿72例（多表现为肾病综合征 或新月体肾炎），60例接受联合治疗，10例单用 硫唑嘌呤治疗，2例单用激素治疗； 联合治疗对于改善临床症状及病理损伤均有明显 疗效，且其效果显著优于单用激素或硫唑嘌呤治 疗。 Singh S, Devidayal, Kumar L, et al. Rheumatol Int, 2002;22(4):133-7. Shin JI, Park JM, Shin YH, et al. Pediatr Nephrol, 2005;20(8):1087-92. 强的松2 mg/(kgd)分次口服， 加用硫唑嘌呤2 mg/kg/d时， 强的松改为隔日顿服2月渐减量； 一般疗程8月 b 糖皮质激素+环孢素A 在三项环孢素A治疗的无对照临床研究中，共纳 入患儿21例，治疗前均有肾病水平性蛋白尿，肾 活检病理分级IIIb级 2例，IV级3例，V级1例。其 中16例均为首次接受治疗，随访19年示患儿尿 蛋白显著降低，12例重复肾活检示病理损伤好转 。另5例患儿因予泼尼松、甲泼尼龙和/或环磷酰 胺治疗无明显疗效，改用环孢素联合激素治疗， 平均用药1.4月后，病情出现好转，4例持续缓解 ，3例环孢素依赖。 Shin JI, Park JM, Shin YH, et al. Pediatr Nephrol, 2005;20(8):1093-1097. 环孢素A口服5mg/kg/d， 监测血药浓度，维持在100200ng/ml， 疗程812个月； 同时口服强的松12mg/kg/d， 并逐渐减量停药 c 糖皮质激素+霉酚酸酯 研究发现吗替麦考酚酯与环磷酰胺有相近疗 效 MMF在体内水解为具有免疫活性的霉酚酸,高度选择性地阻断 T和B淋巴细胞增殖 用法： 霉酚酸酯1520mg/kg/d， 最大剂量1g/d，分23次口服， 34个月后渐减量至0.250.5mg/kg/d， 疗程至少6个月；联合强的松0.51mg/kg/d ，并逐渐减量 需要注意的是，有关硫唑嘌呤、环孢素A 等免疫抑制剂在儿童中的应用报道仍较少 ，尚缺少大样本、多中心的远期疗效评价 。因此，对于该类患儿宜首选糖皮质激素 联合环磷酰胺冲击治疗；当环磷酰胺治疗 效果欠佳、或患儿不能耐受环磷酰胺时， 可选其他免疫抑制剂。 4、病理表现为V级或临床 呈急进性肾炎 因其临床症状严重、病情进展较快，