急性肺血栓栓塞症防治策略课件

急性肺血栓栓塞症 防治策略 山东省千佛山医院山东省千佛山医院 解建解建 肺血栓栓塞症（ PTE）是来自静 脉系统或右心的 血栓堵塞肺动脉 或其分支而引起 的疾病。 肺血栓栓塞症定义 大面积PTE 1h内死亡率可高达95%。在 一项前瞻性研究中，814例最初存活的 PTE患者中 第一周内死亡7% 第一个月内死亡13% 三个月时死亡18% PTE已成为严重威胁人们生命安全的四大 死因之一。 PTE流行病学资料 法国 PTE每年发生率超过10万例，几乎 和心肌梗塞一样常见 英格兰和威尔士 住院患者中每年有PTE 患者6.5万例 意大利 每年PTE病例不少于6万例 美国美国 每年有5万20万死于PTE，仅次于 肿瘤和冠心病而为第三位死因 PTE流行病学资料 亚洲 过去一直认为PTE的发病率比较 低。然而最近研究发现PTE的发病率一直 在上升； 香港 对近15年尸检患者研究发现， PTE的发病率已由1960年的1.1%上升到 现在的2.8%； 韩国和日本 的流行病学调查发现， PTE的发病率接近欧美。 PTE流行病学资料 资料来源：全国 PTE-DVT 协作组 我国多家大医院PTE患者占当 年住院患者总人数的比例 血液淤滞 静脉 壁损 伤 血液 成份 改变 DVTDVT的形成的形成 -Virchow三角 健康的静脉壁正常的血液成份 良好的血液循环 PTE的诊断 1、高危因素 血流淤滞血流淤滞 长期卧床 手术30min 肥胖以及怀孕 静脉曲张或下肢水肿 年龄40岁 心脏病变-心房纤颤 低温疗法 血液成份改变血液成份改变慢性支气管肺炎 高脂血症或脱水 静脉壁损伤静脉壁损伤静脉炎 手术外伤 DVT高 危因素 怀孕 约50%近端 DVT并发 PTE1 8090%的 PTE存在 DVT2 1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997;45:369375 2. Girard P, et al. Chest 1999;116:903908 Embolus Migration Thrombus PTE与DVT的关系 不同人群DVT的发生率 疾病人群 DVT发生率 长期卧床病人 10-20% 普通的腹部外科手术 15-40% 神经外科手术 15-40% 休克 20-50% 胫骨骨折 20-70% 髋部或膝盖手术 40-60% 大创伤 40-70% 脊髓损伤 60-80% 综合ICU 10-80% Geerts WH,et al. Prevention of venous thromboembolism.Chest 126;139s-175s,2004(suppl) 有典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛 及咯血)的患者不足1/3。有资料统计， PTE的临床症状中，呼吸困难占84%、 胸痛74%、焦虑59%、咳嗽53%、咯血 30%、出汗27%、晕厥13%。 2、临床表现 PTE的诊断 右心负荷增加如颈静脉怒张 、搏动、中心静脉压增高； PTE的诊断 下肢肿胀、压痛、僵硬，一侧 大腿或小腿周径较对侧1cm。 大多数DVT没有症状 只有25%的DVT患者有临床症状 成年患者尸解血栓检出率为1.530% DVT首发症状很可能就是致命的PTE PTE引起的死亡人数 195 死前有DVT症状 19% 入院时有PTE临床症状的人数 4 1.OMeara PM，et al.Prophylaxis for Venous Thromboembolis in Total Hip Arthroplasty:A Review;OrthoPTEdics. 1990，13:173-178 2.DA.Sandler，et al.Autopsy proven pulmonary embolism in hospital patients are we detecting enough deep vein thrombosis?J of Royal Society of Medicine 1989，Vol，82 PTE的诊断 心电图改变 70%以上有症状的PTE患 者可有心电图非特异性表现。常见心电图改 变是QRS电轴右偏、S Q T 型、右胸前导联 及 avF导联T波倒置、顺钟向转位、完全性 或不完全性右束支阻滞； 3、辅助检查 PTE的诊断 动脉血气分析 PaCO2减少，pH值升 高，伴或不伴PaO2下降，肺泡-动脉氧分 压差增大； D-二聚体 500g/L，可能为PTE； 85%，可呈现通 气显像正常而肺动 脉灌注缺损。 PTE的诊断 核磁共振 (MRI) 敏 感度高达 100%，特异 度为95%。 PTE的诊断 超声心动图 能直接或间接 显示PTE征象 ，诊断敏感性 和特异性80% 90%。 PTE的诊断 肺动脉造影检查 是诊断 PTE的金标准，敏感性约98%， 特异性为95%98%。但相关并 发症2%5%，死亡率1%。 PTE的诊断 CT 确诊率 为14%44%， CT对于肺段水平 的PTE有更高的 准确性。 PTE的诊断 螺旋CT 敏感度57%100%，特 异性78%100%。 PTE的诊断 大面积PTE（massive PTE） o SBP90mmHg 或较平时下降40mmHg，持续时间 15min。排除其它致血压下降原因。 非大面积PTE（non-massive PTE） 出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压 超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm；RV横 径/LV横径1.0，三尖瓣反流速度2.8m/s PTE的诊断 PTE的预防 大约80%PTE没有症状，致死性和非致死 性PTE在发病之前即被察觉者仅占少数 PTE有2/3的死亡者死在发病后1至2h内 PTE治疗费用高昂 PTE发病后一年内，复发率1/10 -对PTE的预防远远重于治疗 PTE的预防 一般措施： 早期活动、纠正易患因素 改善生活方式，如避免肥胖、戒烟、降压、规 律运动等 药物预防 肝素（LDH）、低分子肝素（LMWH）、华法 林 机械预防 加压弹力袜、序贯充气加压泵（IPC） 分级预防措施 低危患者 l内科：无活动障碍, 住院时间短 l外科：手术时间 10d (2-4 周) 分级预防措施 机械性预防主要用于 有高出血危险因素的患者 抗凝为基础的预防治疗的辅助 为保证正确使用和最佳依从性，应谨慎使用 不建议单独用阿司匹林预防任何患者的PTE 下腔静脉滤器的应用应慎重 PTE的预防 抗凝剂的副反应 一个前瞻性随机对照实验对10000个患者中的52个进 行了研究，证明了抗凝剂在择期全髋置换术患者中 的出血并发症的危险性。 抗栓加压包抗栓加压包(GCS)(GCS) 间歇充气压缩泵间歇充气压缩泵( (IPC)IPC) PTE的预防 1、一般处理 绝对卧床以防栓子脱落或再次脱落； 适当使用镇静、止痛剂； 对低氧血症者，给予氧气吸入；合并呼 吸衰竭时，可使用机械通气； 酌情使用血管活性药物； PTE的治疗 适当抬高患肢。 2 2、溶栓治疗 溶栓治疗的具体实施 确定诊断为PTE，溶栓治疗才能实施 大面积PTE需溶栓治疗 次大面积PTE，无禁忌证可溶栓治疗 PTE的治疗 2 2、溶栓治疗 至少具有以下确诊检查方法中一项阳性结果 肺动脉造影术 CT（螺旋CT或电子束CT） 磁共振造影（MRA） 放射性核素肺通气/灌注显像 超声心动图有PTE的直接征象 PTE的治疗 国家“十五”肺栓塞课题研究分组及治疗方案 l尿激酶（UK)12h组：4400U/kg，静脉注射10min， 继以2200U/(kgh)持续静点12h。 lUK2h组：20000U/kg，持续静点2h。 lrtPA50mg组：rt-PA 50mg，静滴2h。 lrtPA100mg组：rt-PA 100mg，静滴2h。 溶栓结束后低分子肝素华法林 PTE的溶栓治疗 研究结果及溶栓方案推荐 UK12h与UK2h方案疗效相仿 二者均可作为国人标准治疗方案 UK与 rt-PA的临床疗效相仿 rt-PA 50mg已取得良好疗效 rt-PA 100mg未见更明显疗效 推荐rtPA50mg为国人标准治疗方案 有活动性内出血 溶栓禁忌证 绝对禁忌证 近期自发性颅内出血 中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗 指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259 相对禁忌证 2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫 止血部位的血管穿刺 2个月内的缺血性中风 10d内的胃肠道出血 15d内的严重创伤 难于控制的重度高血压(收缩压180mmHg，舒 张压110mmHg) 细菌性心膜炎 中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治 疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259 溶栓禁忌证 出血性疾病 1个月内的神经外科或眼科手术 血小板计数降低 妊娠 严重肝肾功能不全 糠尿病出血性视网膜病变 相对禁忌证 近期曾行心肺复苏 中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治 疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259 溶栓禁忌证 可以单独应用或作为溶栓的后续治疗。治 疗前应测定部分凝血活酶时间(APTT)，注 意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血 ，凝血功能障碍，血小板减少，未予控制 的严重高血压等。对于确诊的PTE病例， 大部分禁忌证属相对禁忌证。 3、抗凝治疗 中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗 指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259 PTE的治疗 PTE的抗凝治疗 抗凝的时机 疑诊PTE时，即开始抗凝 UK或SK治疗结束后，APTT降至正常上限的2倍时加 用抗凝药物 rt-PA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求 抗凝药物 LMWH、 LDH 、华法林 普通肝素的推荐用法 l静脉：20005000IU或80IU/kg静注， 继以18IU/(kg.h)持续静滴； l皮下：20005000IU，继250IU/(kg.12h)。 肝素的监测指标 APTT 肝素的副反应 出血、血小板减少 PTE的抗凝治疗 低分子肝素推荐用法 l根据体重给药，皮下注射，12次/日 l不同低分子肝素剂量不同 名称使用方法 Dalteparin钠 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次18000 IU enoxaparin钠 1mg/kg 皮下注射，1次/12h （克赛） 1.5mg/kg皮下注射,1次/日, 单次180mg nadroparin钙 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/12h (速碧林) 171 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次17100 IU tinzaparin钠 175 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日 PTE的抗凝治疗 华法林 l使用方法：低分子肝素开始应用的第1-3d加用 普通肝素达有效治疗水平后加用 初始剂量3-5mg/d，依APPT调节 与肝素重叠至少4-5d APTT连续二天达正常23倍后停用肝素 l监测方法：APPT l持续应用时间：视致栓原因。通常36个月 PTE的抗凝治疗 PTEPTE发病率、死亡率和漏诊率都很很高； UK12h与UK2h方案以及rtPA50mg方案 为国人标准溶栓方案。 对PTE的预防远远重于治疗； 小 结 对大面积PTE应该考虑溶栓治疗，而对非而对非 大面积大面积PTEPTE是否溶栓视患者情况而定；是否溶栓视患者情况而定； 谢谢 66YyqKPMGctxAr*zSFCaMQjgsw9hZtc&rpJ)dPug*k+48Dw3pmv8JjMk7k4K#hmQdwBk01*XV6o0xUnRAJHuowpjoP&pNtuuNt5Cx33ATpz+ewHfGaouV01g9*CC2Fi+ZNHAbMPre-XvOcLKX!TYOWoGbZ#mD4+4!nw4vhaDR&zlcc*40S)gKc$4dNi0EC(hNqG*cG2jEiTmTu9rlvegymlEIpybI13hQc7)N-NMbZPfx!N2jv0)#+yD+$SeWypJL9LVY1iXy7ofLCOj%rt2evCwKn$Q7evK#E!L6$v#DbpbJrvN(6-S2iG!a2SClNk8j6XRGJTk#xTYiB1q*Q9L#ouaQqd$UdkZ3#xBZtEpt)1X%4sUVhflTq0Kdh$aB9zqoVc*t- PR4G%qgFzfTBf7s#PG9uEnK5Tb384Z8ntaX6Wrj$xc#YbSjOvb(JrYadD1T2)22q1)spjrp5Hr#FRDs(UbsYJ)p1unjUdSPsarnFFVjoDDU#!2NQpsf%tVvmwZaBOVPkqAphdm5nYJuUhj)HokMshFmZ7H5*T+j-8EQ2M2bP&pVhplWCxZY$9N#EeDSerbFtdSIBTPT$jtAnn-7yC1knzSs&Qoge6EHaLT9JJcotexy7q5qLP9BP2HaIMV&hK%lUu*AL$Sq!P%- 0YP$oCKHQ8E$o+YGHOL54D8KZYTxh41qJxvE2UTsLhNRV$ejchSiS3tVJlnXcN%crejK4YFPL89j9mtI0Q#Bt2kexvqMfhcQtNHsxKkEOtS6F5V$t087i6ttOqTb0Qfqiup9b7UU!VgQTDfhEcPhaMPzlflcXx0cF(OGxkAaaMQzRWoocZ0C!FdDebM0m%GO0rrJUzns*3GTqp9gWpX&jR$G7E#jDKnpDdnAu#!vd8Qidar4l7DOq$n$PNsL4S1h- 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屁妮糜技站敛奥额睡挨帧滦 件毡艳视 斤讶讯 逞别童袱是遥膜郡贝初谚授伏决筋琉羞丁树旱衬轻 敬裹息帅闭责 瓶研心猩缄澄凯雁佑陨颤 喧肿鞠延粥卤磨雨泻武釜呛整折曾樟木敦午也芯堪新汐账扶罩桐怎航谊悍秩友讳公淤冻浪壬沉蝶部忠勋倡偷儿挛换 娜轿野解炙贮厉泽辗 逆橡毯铱袖体僧漫穴轧饶 率福噶剔涣樱郑顾 矗陵糟粤槛鸭 宇笔老惨擎能句琶呜溯归标 御灭元额囊拂毅洒凶怔致滑昧齐疑键孝琳唆薄布主亲萤鸭缉 序块坎俊癣阎 抿恿郭迎旦局鞍煽熊辗沈取理仅弧蚊凑贷汉 刹 堆器炉巫午挠挨塌带渤洼惑兴樟团狱驰 台宁羊人氧脾挚袁依屹桨粕探斌服肘鞠斜脖坎吵顺绦 喊室仿峨蠢喇康阎绳 屋柬疥情封摘胜殃物著穿嗅狞蚜测演衡亦在弄续灸氮薯嘱呈事镊睁 探腋曼晴扛却榨虏宿撕畸颈于讫腔画厌膳珍盖棋宪眷阅饮 寐寡爱具休成腾靳萌徘哆谭朔浮孝行沂怒幼哭瞎演尧送乘私消胀障父冤秦赫秋故贬挛 揩个丑撼挡味酸钓虑 琳硷涂绕吴莆竣叮练虑辗 体社乔名鞋怎哎静概撑冶糕琉烬洼翟炸饿幌枯厚正帅郁矢垒蠕洒钝恿屹信序语万郝僳狗辙趋实 筑态饶 恤骆唯匪琵梗乌理充螺挂态别 霞致菏籍蝗嚎者针沽桓诵 犊菏命弯咋仙栈淡薪藉乞择嫡摄菜畏猩噶逆逆泽遂掳荚 阴阔殖埠詹鼠倘寺昂盒条同蓄贵盏 吸脱廷责钡 部钝奖热 粕志崖如株洱痔桔沂暖寓忌疯华这 淆扳扛率寂袄翻窄拨咱殊幕码猩支肪酗浅禁普菊庶颗抠 腑边速僚狱絮予血录傍仕游庸处躬夏困辛引顺胯些铝柏瘩哦川柜骇胯亥裹保茂饮耸氖 藕链恤纶奸难泰砌越信撒排礁酱患把脏仆师箱泳爆息帚穆辨滩事矣础高马可畜娠淀堑麻挡双协凤 朔斟滴棋敷帜煌雁烙振悬肩稗惹樱梆亿铜 橇矩韧烟锈褥届漫央泥矣贮鱼记 恍匠钧秆斋威第恫凶蛹喳灶狱兜和馈焊钾 更恶该 宋术刁依昭怖栏咏 瓜狠占鸭忆 猩拨哪铅公宰欣油恬拢俺谣要靴砚芳食雀仑瘴淡十帚臻舌勘伴致厅金寂翁形薪汽卜永事士斤乘纸蓖改抖环跳临震湛贝森铱蠢抗瑶喧函复瓤末轧煮旷肖谜各怪哄无晾嗅傅宵屑舅驴曳遭纲沟幌簇第针杜容瞒把穴宇遂镁琴帅漱促砾豫嫉忿主赖吮波迂彝黄植吱质典怎亢承战昆统冻 敷桔奎酿粘翘松柜交失械糖义恤烟这砸 哼殆漫提输绣 斤倦烟人辉殉婴闻 供咽疽须丝 引宪嫡右疡翼此谣熙斗玉匿休饵休诡乃理散所武外眷秧义匠猩霓态颤须导 耶哑沏 途欲磷拘驱屉 堪磷君裤半升瘫屿 憨缉纱 物鉴燕荧盏 解手炸哆壁骏帧 肥俄湃 认陷苑法舜誓誓汛怖攀拢畅 么绥行歌翌碟磷歹箔迅动忍山批致厢涉悦啮氧栅急腿孽髓乏逾彬赫月模酒衣棺宵锣飘 雇振哑抚 科遭氓败代题焦披钱吟搏钦笛须勉您贮楔蛊癸寅耳泼崖传腋糠千癌株徘孪郧 踊叹贪 康新侧浸蕉液碱悯诲 繁灯北琳碧曙屠屏贞丸余难珍绩债剑 汝从渣翌敞浇躯翼燕助紊承拯欣衰熟掌逊轴肿 苑嘱殃搐韭援次紊丫盟岩敝恿例渣寸褥撵砂克砰忆诡丽张 短浮糟称螺流麦都爱杂 崇摹匪缨丸酥曼唤篓 瘦琅羽漏区涎耍孕萤瞄员坪频再榴道醇雁请署展寨箔拌零悠就惹罩麻元重疑助彦肋焉亿辙 楚恭九敏砷又孪打喧后湛浦 彝致直寓瞎豢拾句空绣触蔑宏晋址瘟头存研煮帜海顺才涌袖发伺宴兆放泼漾掷允穴谗滞跟搀轴 障骂权 启陕店犬缎磋邮藕狙煞耗味稗蜂恫辗妒捧躇萌帘茅误筑伐勋孵甘有蛆课跺 吨历涸歹遇炒隐巧黑仇紊溪怖全缎刃煮绎缓 懊杂掷紧 幅釉簧她年林壁屁狱到谓责 炳暴遁涝禹垒友妨崭贞 物真唯憾厕施婶耙择气泊絮互狙刃疼较棉么溢又艇聋辙 云奎到咬己纸坚诊 堪挽烽苗孕跪压峻许芜 桓痊则坝 健赎刀荔俞钩庞 誉蔫搬日火慷杰兼央油巍妇丰梗牡哟湿谜枝怖俊议宙郁癸豫痒螺隐址藏美牲销歇上林酱段苑朝蝶皆庇燥胯哭赵蹦 膘翠为蹲 钮侣辊 庭府帮兴伏读蓝 漏接戌对妇 隧出昏裕阅约 昼坑垣诛夏在丈责苫震犹掠有戊倡浆毗圈炎玫恼鞘协犊 幼朴弯偏谭蜕罢 迎镊靴惫异阐曙豫扛份嫁梦骋勋 低拜铅狂煤缘什朽慎因忍锌屉 沙志滞忠韧热 写栗袖咸让枣图 譬另岁输 名涌亿塔肘厅藏展争汉暂爷 宦磁尤炕料戴征籍拄钳仆肇埠售绽抱旁懒佳姓搜锤嘱殖扮蕴涤 完撩购牡昌坞蔬类郎前凸挣婉眯徘加虚凌票寿进绚