引产课件

SOGC指南：引产 高山凤 【前言】 n引产是在自然临产娩出胎盘-胎儿单位前进行的人工发动 产程，达到分娩的目的。 n不同地方，不同机构的引产率不同。在加拿大，引产率从 1991-1992年的12.9%上升至1999-2000难的19.7%。 2001-2002引产率达到了23.7%,在2004-2005稍有下降至 21.8%，一直以来保持稳定。 2010年加拿大不列颠哥伦 比亚省围产健康登记也显示了一个相似的趋势和比率，有 34%的妇女过期妊娠（大于41周）, 这部分妇女占加拿大 不列颠哥伦比亚省引产的最大比例。 如果引产的理由合 理，方式适当，对于母亲和新生儿都是有益的。 【前言】 n引产的目的是尽可能的像自然分娩一样实 现成功的阴道分娩。这个指南的主要目标 是总结引产的指征，回顾目前促进宫颈成 熟和引产的方法，并评估在促宫颈成熟和 引产中使用的药物和方法的安全性和有效 性。 【前言】 n治疗和护理应该考虑到孕妇的个人需求和 选择。曾经或正在接受引产的妇女应该有 机会和她们的保健提供者商榷，从而做出 关于她们治疗和护理的知情选择。 【定义】 n引产是对于未临产的孕妇，通过人工方法诱发子 宫收缩，从而帮助她们在24-48小时内实现阴道分 娩。 n引产成功定义为在引产的24-48小时实现了阴道分 娩。 n选择性引产是没有可接受的母体或胎儿的适应症 而进行的引产。 n宫颈成熟是指使用药物或其他方法软化、消退或 扩张宫颈，以增加阴道分娩的可能性。 n宫缩过频:10分钟宫缩大于5次, 平均超过30分钟监 测。再进一步分为两种类型，一种是伴有胎心率 改变，一种是无胎心率改变。 n子宫张力过高是指子宫过度收缩持续 120秒且无 胎心率的变化。这一术语应被抛弃，在这一指南 中被不伴胎心改变的宫缩过频所替代。 n宫缩过度刺激是指过强的子宫收缩（过频或高张 ）并伴有不正常的胎心改变。这一术语曾经被应 用于多种引产研究中。这一术语应被抛弃，在这 一指南中被伴胎心改变的宫缩过频所替代。 【适应症】 n当继续妊娠对母儿的风险超过引产和分娩的风险 时，就有引产的指征。 n引产指征必须是有说服力、令人信服并且需取得 患者的知情同意，同时要求在病例中记录。 n保健提供者必须与孕妇讨论引产的理由和方法， 使得孕妇完全了解并取得知情同意。 n如果引产是仅为保健提供者或病人的方便，这是 不符合指征的。 n引产应该由医疗团队根据临床情况的紧迫性和资 源的可用性进行优先排序。 以下列表列出了引产的适应症，但 不代表是全面和绝对的： 高优先级 n 先兆子痫 37周 n 母体严重疾病治疗无效者 n 严重但稳定的产前出血 n 绒毛膜羊膜炎 n 可疑胎儿窘迫 n 足月胎膜早破伴有B族链球菌阳性的孕妇 其他的指征 n延期妊娠（ 41周） 或过期妊娠( 42周) n无并发症的双胎妊娠 38周 n糖尿病孕妇（血糖控制决定治疗的紧迫性） n足月或接近足月同种免疫性疾病 n胎儿生长受限 n羊水过少 n妊娠期高血压 38 周 n胎儿宫内死亡 n足月或接近足月胎膜早破，B族链球菌阴性者 n安排协调问题（急产史，远离医院） n上次怀孕为宫内死胎的 (进行引产以减轻父母的焦虑，但对于母亲或 婴儿目前没有证据显示有有利医学或结局) 不可接受的指征 n便于保健提供者或病人的方便 n无妊娠期糖尿病的妇女，但可疑巨大胎儿( 估计胎儿体重 4000 g)不是引产的指征， 因为这样并不能降低肩难产的发生率，而 且风险是剖宫产的两倍。 【禁忌症】 如果有临产或阴道分娩的禁忌症时，应避免引产。它们包括，但不限于 以下内容： n胎盘前置或血管前置或脐带先露 n不正常的胎产式或胎先露（如，横产式或足先露的臀位） n古典式剖宫产或倒“T”字子宫切口 n既往明显的子宫手术史（例如，贯穿子宫全层的子宫肌瘤剔除术） n活动性生殖器疱疹 n骨盆结构异常 n浸润性宫颈癌 n前次子宫破裂史，只要有可能，对有子宫切口或手术史患者，应该 得到和回顾以前的手术记录和手术医生的建议。 各种各样的方法引产可能增加相关 的风险包括： n引产失败 n剖宫产 n阴道助产 n伴或不伴胎心改变的宫缩过频 n绒毛膜羊膜炎 n人工破膜可能伴有脐带脱垂 n在妊娠时间计算不当的情况下可能导致早产儿的 出现 n有或无瘢痕的子宫破裂 建议 n1. 应记录引产的指征，讨论引产的理由，方式和 如引产失败，有可能行剖宫产的风险。（III-B级 证据） n2. 如引产失败，需要重新评估引产的指征和方式 。（III-B级证据） n3. 不应因单纯怀疑巨大胎儿进行引产。（III-D级 证据） n4.不应该单纯因保健提供者或病人的喜好进行。 (III-D) 【引产前评】 n引产的目的是实现成功的阴道分娩，尽管 引产较自然临产有更高的剖宫产风险。 n在引产前，需要考虑一些评估能否引产成 功和最大限度地减少剖宫产风险的临床因 素。 n影响引产成功与否的因素包括：Bishop评 分，产次（前次阴道分娩），体重指数， 母亲年龄，胎儿体重的评估和有无糖尿病 。 Bishop评分 n宫颈Bishop评分是1964年提出的，用来预测选择性引产 能否成功。 n最初的评分系统使用5个指标（宫口扩张，宫颈管消退， 宫口位置，先露位置和宫颈软质地），每个指标有0-2或0 -3分（最高评分是13分）。 n如果一个妇女的Bishop评分大于9分，那么不管她是引产 还是自然发动临产，阴道分娩的可能性是相等的。 n在1966年，Burnett修订了评分表（仍使用和命名为 Bishop评分），每个可变因素被赋予最大值为2,（最大评 分为10分）。 n一个引产前良好的大于6分的Bishop评分预示着一次成功 的阴道分娩。最初的研究仅限于经产妇，后来发现评分同 样适合于初产妇（见表2）。 n对临床医生来讲，进行宫颈状态的评估是 决定能否成功阴道分娩的基础。 n在宫颈Bishop评分标准中预测能否成功引 产的最重要一项指标是宫颈扩张情况， 其 次是宫颈消退情况、宫口位置、胎先露位 置，最后是宫颈质地。 n许多研究表明如果宫颈条件较差的妇女进行引产，其引产 失败和剖宫产率均上升。 nXenakiss 对597个孕妇进行前瞻性研究，分层为低 Bishop评分组（4-6）和极低Bishop评分组（0-3），结果 显示不管是初产妇还是经产妇，宫颈评分为0-3的孕妇， 与宫颈评分大于3的孕妇相比剖宫产的风险最高。即使是 宫颈评分为4-6分的患者较自然临产的孕妇剖宫产的风险 也上升(Figure)。Bishop评分极低（0-3）的初产和经产妇 具有更高的引产失败率。 n通过产次和Bishop评分对孕妇进行分层，比较引产失败率 和引产后剖宫产率。 n在与孕妇进行引产前沟通中，临床医生应该考虑 到一些不可变因素的存在。如果体重指数较高( 40 kg/m2), 母亲年龄 35岁，估计胎儿体重 4 kg，和糖尿病孕妇进行引产时，剖宫率会增加。 n在决定延迟干预还是等待至自然临产时，这些阴 性预测因子对于能否成功引产起着重要的作用。 这些因素不能作为阴道分娩的限制条件。 n对于一些宫颈条件好的孕妇研究中引产失败的剖 宫产率与期待治疗的孕妇相当。 n许多研究比较了利用Bishop评分与超声预测宫颈情况来预 测能否成功引产，结果不一致。 n Peregrine等报道宫颈长度大于1cm作为引产后剖宫产的 一个预测指标。与之相反，Hatfield等人发现宫颈长度不 是预测能否成功引产的因子，并且Rozenberg等报道宫颈 评分是一个非常好的预测从引产到分娩的时间间隔指标。 n利用超声评估宫颈成熟度，Bartha等发现较少的妇女需要 使用前列腺素进行引产，而且结局无差异。 n胎儿纤连蛋白和经阴道超声显示可以预测能否成功引产， 但是没有一种方法优于Bishop 评分。 建议 n5.产科保健者应评估子宫颈（使用Bishop评 分）情况，以确定引产成功的可能性和选 择引产适当的方法。（II-A级证据） n6.应该记录Bishop评分。(III-B级证据) n7. 产科保健者需要考虑对于初产妇，如宫 颈不成熟，有较高的引产失败率，对于初 产妇和经产妇，有较高的剖宫产率。（II-A 级证据） 【引产的预防】 n 常规的产前超声检查，通过校正日期以 确认预产期，已经证明可以减少过期妊娠 （41周）的引产率。 n已有证据显示常规剥膜可以促进产程发动 ，而且这一技术可以降低引产率。普遍认 为这一技术可以增加局部前列腺素的产生 。 n剥膜指的是将手指通过宫颈内口，然后手 指在宫颈口内转3周，以引起胎膜与子宫下 段剥离。临床研究中，当宫口未开时，用 食指及中指在宫颈表面操作15-30秒。在知 情同意前，应告知孕妇可能出现的不适， 疼痛和操作后可能出现的阴道流血。 n2005年的一个纳入了32个试验的系统评价 ，发现在38周后每周常规的剥膜会降低超 过41周和42周的妊娠。通过这种方法，可 以预防1/8的孕妇在41周引产。30 在进行 阴道操作时，可能会导致母亲的不适和其 他一些较小的副作用（比如，阴道流血， 不规则宫缩）。 n自从该系统评价由Boulvain等人公布30，多项关 于评价剥膜的研究也陆续发表。Yildirim等发现大 于38周的孕妇，对宫颈进行人工剥膜或宫颈按摩 ，相对于盆腔检查，7天内自然临产率增加 (73.7% vs. 45.5%, OR 0.2 95%, CI 0.18 to 0.46, P 42周）和与之相关的围产儿发病率，死亡率和手术产率的增 加。 n发表于1992年，由Hannah等进行的多中心研究，比较了3407例41周 之后的单胎头位妊娠，一组进行选择性引产组，一组行连续监测（每 天数胎动，每周行3此无应激试验，每周行2-3此羊水容积测定）。 与 监测组相比，引产组因胎心异常而行剖宫产的比率更低(5.7% vs. 8.3%, P = 0.003)，两组在围产儿发病率和死亡率方面无差异。宫颈 扩张3cm的除外。两组间引产方式不同：引产组采用宫颈内放置前 列腺素凝胶，连续监测组使用人工破膜或缩宫素或不管宫颈状态如何 而行剖宫产。在这个研究发表之后，SOGC推荐引产最好在41周之后 实施。 n一份2006年的Cochrane荟萃分析纳入19个试验（7984例孕妇），结 果发现在41周之后引产，可以减少围产儿的死亡率，但是在剖宫产率 方面没有差异。分别对41周引产(10个试验，RR 0.25, 95% CI 0.05 to 1.18, NNT=369)和42周引产(2个试验，RR 0.41, 95% CI 0.06 to 2.73)进行分析，显示每组围产期死亡有减少的趋势，但无统 计学意义。当把41周与42周的试验一起分析时，相对危险度为0.03（ 95% CI 0.09 to 0.99, NNT = 339），有统计学意义。在这些试验中， 如果在41周之后引产，胎粪吸入综合征的风险降低(RR 0.29; 95% CI 0.12 to 0.68, 4个试验, 1325 孕妇)，但是剖宫产的风险 (10 个试验为 41周引产，N = 5755, RR 0.92, 95% CI 0.76 to 1.12; 5个试验在42周 , N = 810, RR 0.97, 95% CI 0.72 to 1.31)、辅助阴道分娩或5分钟 Apgar评分36周，宫颈条件较差（ Bishop在0-4之间）的初产妇进行随机对照试验研究，比 较单一（16F 的Foley导管）、双腔气囊导管和阴道前列 腺素E2的引产效果。各组间总的剖宫产率均升高，但是没 有显著差异(双腔气囊导管43%, 单腔导管36%, 前列腺素 E2 37%，P = 0.567)。单一气囊导管从引产到分娩的时 间间隔最短（单一球囊 25.8h，前列腺素E2 25.8h，双腔 气囊导管 30.6h）。与机械促宫颈成熟组引起宫缩过频为 0相比，前列腺素E2组的宫缩过频的发生率为14%（9%伴 有正常胎心率，4%伴有不规则胎心率改变，1%伴有异常 胎心改变需要立即分娩）。与双腔气囊导管和前列腺素E2 相比，单一气囊导管促宫颈成熟可以明显降低疼痛。 nHeinemann等的一项纳入30个随机对照试 验的系统评价对所有采用机械方法（包括 导管，吸水扩张器，海藻棒等）引产的孕 妇进行研究，母亲感染（体温超过38C， 绒毛膜羊膜炎，产褥期感染，绒毛膜羊膜 炎和/或子宫内膜炎）和新生儿感染的风险 均增加。但仅限于Foley导管促宫颈成熟的 研究与药物促宫颈成熟相比，母亲感染率 相同，新生儿感染风险并没有增加。 n对于已知有GBS感染的孕妇，引产的指征和方法 不应改变。 n 一项前瞻性、随机对照试验比较了111例足月妊 娠有引产指征的孕妇在门诊和住院部使用Foley导 管进行引产。指征包括选择性（n=48），延期妊 娠（n=44），巨大胎儿（n=14），妊娠期糖尿病 （n=3），慢性高血压（n=2）。每组的Bishop宫 颈评分平均为3分。两组在Bishop宫颈评分，缩宫 素使用最大剂量，缩宫素使用的时间，硬膜外麻 醉镇痛率，引产时间，Apgar 1分钟和5分钟评分 ，脐带血PH值均无明显差异。门诊组较住院部组 花费平均减少9.6小时。 n使用经宫颈的Foley导管用于剖宫产术后孕 妇的引产并不增加子宫破裂的风险。较前 列腺素用于宫颈条件较差的患者引产相比 ，Foley 导管已经证实从引产到分娩的时间 间隔更短，更有效。两种方法都有相似的 剖宫产率，但是Foley导管更需要缩宫素的 刺激，前列腺素更容易引起宫缩过频。 建议 n12. 宫颈内Foley导管是可以接受的引产方 法，(II-B 级证据) 用于剖宫产术后阴道分娩 (I-B级证据)和门诊引产是安全的。(II-2B级 证据) n13. 双腔导管可能被认为是二线选择。(II- 2B级证据) 实践点 n使用Foley导管进行引产，缩宫素的使用增 加。 n 与前列腺素相比，Foley导管引产的宫缩过 频更少。 n Foley导管与母亲感染（绒毛膜羊膜炎和子 宫内膜炎） 或新生儿感染的发生率并不相 关。 n同前列腺素一样，使用 Foley 导管引产并 不能降低剖宫产率。 【药物选择】 前列腺素 n前列腺素E2通过溶解子宫颈的胶原纤维作用于子宫颈。 n前列腺素E2，地诺前列酮，作为促宫颈成熟剂有3种不同 的制剂：控释型凝胶 10mg(Cervidil)，阴道内1mg和2mg 凝胶(Prostin)和宫颈内0.5mg凝胶(Prepidil)。阴道给药 (Prostin, Cervidil)较宫颈内(Prepidil)给药更容易。当发生 伴有胎心改变的宫缩过频时，控释型凝胶(Cervidil)容易取 出，在取出之后只需要30分钟即可使用催产素，对比凝胶 需要取出后6小时才可以使用催产素。 n前列腺素E2的优点包括：患者可接受性， 较缩宫素有较低的手术率，当应用于较差 宫颈(Bishop 37周），比较使用催产素或阴道内前列腺素计 划引产和期待治疗的差异。总体来说，分娩方式无差异， 结果是剖宫产和阴道分娩相似。计划分娩的孕妇，绒毛膜 羊膜炎或子宫内膜炎发生较少，新生儿转入NICU的也比 较少，但是新生儿感染率无差异。 n其中一个试验发现，计划分娩组的女性在经历体验过程中 表现更积极。 n放入的时间可能对引产有影响。 n一个包含620名孕妇（初产妇和经产妇）的研究，比较了 早上和晚上住院病人，发现早上引产需要的催产素输注更 少(45% vs. 54%, RR 0.83, 95% CI 0.70 to 0.97)。早上入 院的初产妇阴道助产的数量也较少(16.1% vs. 34.2%, RR 0.47, 95% CI 0.25 to 0.90)。 n使用前列腺素制剂的副作用包括：宫缩过频，母亲的影响 （比如，发热，畏寒，呕吐，腹泻等。）小心避免高剂量 的阴道制剂进入宫颈管。可能会出现罕见的，特发性心血 管不良事件，但它们几乎是给药后立刻发生。 n如果出现宫缩过频，应设法从阴道取出前列腺素 。可能需要宫内复苏和考虑使用宫缩抑制剂（静 脉注射硝酸甘油50 mg，2-3分钟，每3-5分钟后 可重复用药，最大剂量为200 mg）。迄今为止， 硝酸甘油的安全性和有效性的证据仍然不确定。 另一种选择是使用硝酸甘油喷雾剂（0.4毫克，1- 2喷，舌下），这种方法优点是简单，快速给药和 吸收，尽管没有临床试验评估它的剂量。 n门诊使用前列腺素对减少医疗资源的使用是一个有吸引力 的选择。尚且缺乏大样本研究来确定她们总的安全性，尤 其是罕见的却严重的副反应。2003年一项纳入300个孕妇 的随机对照试验，评估了门诊和住院病人使用Cervidil（ 控释性凝胶）引产。这300名适应症病人纳入标准为：无 并发症，低风险妊娠和Bishop 6，产次 5，孕周 37周 ，NST反应良好，头位且胎膜完整。Cervidil放入阴道后 ，监测1小时后可允许患者回家。缩宫素的使用，硬膜外 镇痛，阴道助产，剖宫产率，分娩的中位时间和24小时内 分娩，两组均相同。门诊患者在家的中位时间为8小时， 并且报道在最初的12小时内满意度较高(56% vs. 39%)。 n对于低危孕妇在门诊引产，目前的建议是 在使用前列腺素药物后进行持续胎儿电子 监护1-2小时，当临产后，使用间断性听诊 。 n2010年的一项Cochrane评价，纳入28个随 机对照试验，2616名孕妇，她们使用机械 和药物方法引产，结论是门诊放置是可行 的，但是没有足够的证据来推荐哪种方法 是最有效的和安全的。 n引产时进行人工剥膜增加了引产的成功率。两个随机对照 试验，招募了足月，头位，初产妇或经产妇和胎膜未破裂 的孕妇，分成两组，如果宫颈条件较差(Bishop 4)，则 采用前列腺素凝胶引产，如果宫颈条件良好(Bishop 4 or 宫颈长度 3 cm)者，采用人工破膜。两组均根据机构指 南积极处理产程。两组研究均显示人工剥膜可以缩短引产 的时间，减少催产素的使用，自然分娩的几率更高。Tan 等35认为这种益处均适合于初产妇和经产妇，但是Foong 等65发现人工剥膜的益处仅限于宫颈条件较差的初产妇。 Tan等也发现人工剥膜后孕妇在产程中的满意度更高，剥 膜后疼痛更明显。 总结 n1. 前列腺素E2（宫颈和阴道的）对于宫颈 条件差的孕妇，是促进宫颈成熟和引产有 效的药物（I级证据）。 n2. 阴道用前列腺素E2优于宫颈用前列腺素 E2，因为它更容易导致更适时阴道分娩（I 级证据）。 建议 n14. 前列腺素E2(宫颈和阴道内)不适合用于 剖宫产术后的阴道分娩引产，因为会增加 子宫破裂的风险(II-2D级证据) n15.阴道内前列腺素E2可考虑用于足月胎膜 破裂。(I-A级证据) 实践点 n前列腺素E2降低了宫颈条件较差的妇女的剖宫产率，产妇 的满意度更高。 n催产素可以开始在拔除地诺前列酮（Cervidil）30分钟后 开始使用，拔除凝胶（Prostin，Prepidil）6小时后使用。 n前列腺素E2用于胎膜早破的孕妇，引起产妇的感染较多， 但没有更多的新生儿感染。 n小心避免高剂量的阴道前列腺E2（2 mg）进入宫颈管。 n伴胎心改变的宫缩过频在前列腺素E2使用中较常见，但并 不导致更高的剖宫产率。 n硝酸甘油可用于治疗宫缩过频但需要更多的研究。 n米索前列醇是一种前列腺素E1类似物，已 被批准和上市，用来预防和治疗与非甾体 类抗炎药相关的胃溃疡疾病。米索前列醇 也被发现是应用于促宫颈成熟和引产的有 效药物，这些非适应症用途被广泛采用。 n第一项研究应用于胎儿宫内死亡成功引产 ，并发表于1987年。此后，接近有100个随 机对照试验研究了它用于足月妊娠引产的 有效性和安全性。 n米索前列醇的好处包括：常温下稳定，起 效迅速，给药途径多样（口服，含服，舌 下，阴道，直肠）和低成本。这些潜在的 好处使它成为一个有吸引力的前列腺素E2 替代剂。 米索前列醇的用法： n用一杯水口服50 ug（确保它可以迅速吞咽 避免舌下吸收）或阴道内给药25 ug。 n如果无宫缩或无痛宫缩，可每4小时后重复 给药。 n在使用最后一剂量4小时后缩宫素才可以应 用。 n与前列腺素类似，使用米索前列醇的严重副反应 包括：宫缩过频伴随潜在母儿影响和羊水胎粪污 染。普遍认为，这是一个有力的子宫收缩剂，不 应该应用于前次有剖宫产史的孕妇，因为它会增 加子宫破裂的风险。 n一般来讲，尽管子宫破裂已在有和没有前次剖宫 产史的妇女中有所报道，但都缺乏对照研究，需 要大量的研究来评估这种罕见的，但是危及生命 的并发症。 n一项2010年关于米索前列醇促进宫颈成熟和引产 的Cochrane评价纳入了121试验，比较了米索前 列醇组和安慰剂/无治疗组或米索前列醇组和其他 方法（阴道内前列腺素，宫颈前列腺素和缩宫素 ）引产。阴道米索前列醇优于安慰剂组，降低了 24小时内阴道分娩的失败率 (RR 0.51, 95% CI 0.37 to 0.71) ，但是增加了伴胎心改变的宫缩过 频(RR 3.53, 95% CI 1.78 to 6.99)。 n许多研究比较了25 ug 和 50 ug米索前列醇的剂量。大多 数发现米索前列醇低剂量组与高剂量组相比需要更多使用 缩宫素加强宫缩，伴胎心改变的宫缩过频更少。使用50 ug的较高剂量，从引产到分娩的时间更短。 n一项包括124名孕妇的随机对照试验，使用不同剂量(25, 50, 100, 200 ug)的米索前列醇，米索前列醇剂量越大， 在12和24小时内阴道分娩的越多，宫缩过频发生越多，对 缩宫素的需求更少。 n一项双盲的纳入374名孕妇( 36 周, Bishop 4)的随机对 照试验，米索前列醇阴道内给药，100 ug或200 ug，同样 发现，米索前列醇剂量越大，24小时内阴道分娩的孕妇明 显越多(24% vs. 36%)，从引产到分娩的时间越短(1181 vs. 1744 分钟)，缩宫素的使用越少(49% vs. 71%)，但是 宫缩过频的发生率增加(41% vs. 19.5%)。200 ug剂量组 的剖宫产率并没有明显下降(22.9% vs. 32.4%)。 n2006年Cochrane评价纳入了4个试验（474 名孕妇) ，口服米索前列醇与安慰剂相比， 结果发现米索前列醇组引产时间较短(RR 0.16, 95% CI 0.05 to 0.49)，催产素使用较 少(RR 0.32, 95% CI 0.24 to 0.43)，剖宫产 率较低(RR 0.62, 95% CI 0.40 to 0.96)。笔 者建议口服米索前列醇剂量不应超过50 ug 。 n同样的Cochrane评价纳入了16个试验（ 3645名孕妇），结果显示，较阴道使用米 索前列醇相比，口服米索前列醇的孕妇不 伴胎心改变的宫缩过频的发生率较低(RR 0.37, 95% CI 0.23 to 0.59)，催产素的 使用更多(RR 1.28, 95% CI 1.11 to 1.48)，但是羊水胎粪污染的发生更多(RR 1.27, 95% CI 1.01 to 1.60)。 n一个包括204名孕妇的前瞻性随机对照试验，比 较了口服米索前列醇25 ug和阴道内给药50 ug， 每4小时给药一次，达到4次，结果显示，与高剂 量阴道给药相比，口服低剂量，更少发生伴胎心 改变的宫缩过频(2.2% vs. 5.4%)，剖宫产率也较 低(19.4% vs. 32.4%)，但是引产到分娩的时间和 副作用（恶心，呕吐，寒战，腹泻）没有差异。 76 一项包括120名孕妇随机对照试验，口服米索 前列醇12.5 ug和阴道内给药25 mcg相比，结果显 示分娩方式，引产到分娩的时间，催产素使用和 并发症的发生无差异。 n2008年的一项纳入205名孕妇的随机对照试验， 比较了口服（每小时20 ug，最大至4次，直到10 分钟内有3次宫缩）和阴道（每4小时25 ug直到 Bishop 7）给药米索前列醇，发现口服组在12小 时内阴道分娩率更高(74.4% vs. 25.5%)，宫缩过 频的发生率更低(0% vs. 11.3%)，但是恶心发生 率更高(11% vs. 0%)。这项研究是受限的，因为 研究人员没有采用盲法，而且口服组的平均总的 米索前列醇的用量较高(180 ug vs. 50ug)。 n2009年的一个系统评价纳入9个研究（ 2937名孕妇），比较了口服低剂量米索前 列醇（20-25 ug）与地诺前列酮（前列腺素 E2），阴道米索前列醇和缩宫素。两个试 验比较了口服和低剂量阴道米索前列醇， 并发现常规口服用药更少导致伴胎心改变 的宫缩过频。 米索前列醇（前列腺素E1）对地诺 前列酮（前列腺素E2） n2006年的一个Cochrane评价纳入9个研究 (2627 名孕妇)，比较了口服米索前列醇与 阴道给药地诺前列酮，结果显示口服米索 前列醇组的剖宫产较低。 然而，这仅限对 胎膜完整的孕妇(RR 0.78, 95% CI 0.66 to 0.94)有意义。口服组发生宫缩过频的更多 ，但是并没有与胎儿不良预后有关。 n2009年的一个系统评价纳入5个研究(2281 名孕妇 )，比较了口服米索前列醇与阴道给药地诺前列酮 ，仅仅1个是双盲的，发现口服组剖宫产率较低 (2% vs. 26%)，但是在需要催产素的刺激、不伴 胎心改变的宫缩过频发生率、母体不良反应方面 与阴道给药组相似。类似的一项评价显示剖宫产 率两组相同，但是米索前列醇组在24小时内阴道 分娩率更高，催产素使用率更低，并且有一个较 高的胎粪污染发生的趋势。 n2010年的一项Cochrane系统评价得出的结 论是阴道米索前列醇也优于其它引产方式 （阴道前列腺素，宫颈前列腺素，催产素 ），硬膜外镇痛较少，24小时阴道分娩的 成功率更高，但是伴胎心率改变的宫缩过 频的发生更多。 n一些研究已经报道了舌下含服米索前列醇相对于常规口服 途径的有效性。一项含有212名孕妇的随机对照试验比较 了50 ug和100 ug舌下含服米索前列醇，报告显示剂量越 高，越有效，但是会导致更多的宫缩过频。一个包含有 140个孕妇的双盲的随机对照试验发现，舌下含服50 ug的 米索前列醇与阴道内给药米索前列醇25 ug有相似的效果 。一项系统评价纳入了5个研究（包括740名孕妇），结果 显示舌下含服(每4小时一次，25 到 50 ug )和阴道给药(每 4小时一次，25 到 50 ug )在24小时内阴道分娩，子宫收 缩过速，或剖宫产方面没有差异。两项研究报告显示使用 舌下含服途径比阴道给药途径，患者的满意度更高。 n一项包含96名宫颈条件较差的孕妇的前瞻性的随 机对照研究，使用阴道米索前列醇(50 ug )或 Foley导管促宫颈成熟，米索前列醇组较Foley组 宫颈成熟(Bishop 6)的速度更快(98% vs. 69%, P 6)或阴道给药 (Bishop 6)米索前列醇与阴道给药地诺前列酮。剖宫产 率和阴道分娩率无差异，但是米索前列醇组更少使用催产 素、更少使用硬膜外镇痛和更低引产失败改行剖宫产的趋 势。相对于地诺前列酮，米索前列醇对宫颈条件较差的孕 妇似乎更有效，而催产素对于宫颈条件较好的孕妇似乎比 米索前列醇更有效。遗憾的是，由于缺乏资金，没有达到 预定的足够的1890个样本量，不能取得有意义的结果，需 要有充足数量的大样本研究来完成分析。89 建议 n16. 米索前列醇对于未破膜的孕妇是安全和 有效的引产药物，并且在住院部进行。（I- A级证据） n17米索前列醇不适合用于剖宫产术后阴 道分娩的孕妇，因为会增加子宫破裂的风 险。(II-3D级证据) n18.催产素应在米索前列醇的最后一次给药4 小时后使用。 （III-B级证据） 实践点： n米索前列醇比前列腺素E2更能有效实现阴道分娩，硬膜外镇痛使用的 更少，但是宫缩过频却增多。 n前列腺素E1和前列腺素E2均可以降低条件较差的宫颈的剖宫产率。 n口服和阴道用药途径在降低剖宫产率方面相似。 n口服米索前列醇需要使用更多的催产素刺激，但是阴道给药会增加宫 缩过频。 n低剂量的阴道给药(25 mcg)，往往需要更多的催产素刺激，高剂量( 50 mcg)可引起更多宫缩过频。 n所有剂量的米索前列醇均可以引起宫缩过频。 n在使用米索前列醇之前，胎儿应状态良好。 n在使用米索前列醇后应行胎儿电子监护30分钟，在出现任何宫缩过频 后应监护60分钟。 【宫颈条件良好的引产选择】 人工破膜 n当胎膜可触及并且宫颈条件良好时，人工 破膜术是简单且有效的引产方式。这种干 预措施导致分娩，因此理由必须令人信服 。然而从人工破膜到临产的时间较长，对 于医生和孕妇可能不能接受，在许多情况 下单纯人工破膜后，临产并没有开始。 n 禁忌症包括：前置胎盘，前置血管，除 了GBS阳性的活动性生殖道感染。脐带脱 垂是人工破膜的一个风险，尤其在胎先露 较高或胎产式不稳定的孕妇。在胎膜破裂 后，保健提供者应该继续触摸胎先露部， 直到它可以压迫至宫颈，以确保没有脐带 脱垂。羊水的量，颜色，粘稠度和胎儿状 态应该进行评估。 n目前没有单独比较人工破膜和安慰剂的研 究。 n 当宫颈条件良好时，人工破膜可用来引产，但是分娩发 动是无法预测的，往往需要催产素的使用。2007年的一项 Cochrane荟萃分析，纳入了17个试验，包括2566名孕妇 ，检测了人工破膜和静脉滴注缩宫素引产的安全性。与人 工破膜+催产素相比，单独使用人工破膜，24小时内阴道 分娩的更少(RR 0.03, 95% CI 0.01 to 0.49)。与安慰剂相 比，人工破膜和催产素使用阴道助产较少 (RR 0.18, 95% CI 0.05 to 0.58)。然而，阴道给药前列腺素相比，