心源性脑栓塞教学查房课件

心源性脑栓塞教学查房 病例介绍 定义 发病机制与病因 临床表现 辅助检查 治疗要点 护理诊断与措施 健康教育 病例介绍 李兰英，女性，84岁，住院号：1311384 8月10号患者因“突发口齿不清伴反应迟钝1天，意 识不清5小时”入院。 患者昨日上午无明显诱因下家人发现其出现口齿 欠清，反应迟钝，当时未予重视，至下午患者口 齿欠清有所缓解，但仍反应迟钝，家人给予“速效 救心丸”口服，具体不祥。今日起床后家人发现患 者呼之不应，未见呕吐及肢体抽搐，遂急诊送入 我院。急诊CT提示左侧半球大面积脑梗塞，收住 我科。病程中无发热无肢体抽搐，有意识不清， 大小便失禁。 既往史：冠心病史20年，长期服药，具体不详 体格检查：T：36.4 P：62次分 R ：19次 分 BP：178 80mmHg 昏睡状态，营养差，消瘦，呼吸尚平稳，问答不 能回答，查体不能配合。双肺呼吸音粗，未及明 显啰音。HR62次分，律不齐。双眼左向凝视， 双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反应灵敏 。左侧上下肢肌张力正常，肌力刺激下4级，右侧 上下肢肌张力低，刺激下右上肢肌力0级，右下肢 2级。伸舌示齿不合作，感觉检查不合作。 辅助检查：头颅CT提示左侧半球大面积脑梗塞 心电图示：ST段异常 初步诊断：1.心源性脑栓塞（左侧半球） 2.冠心病 心功能不全 3.高血压病3级（极高危） 入院后医嘱给予吸氧，心电监护，保留导尿，下 病重，给予抗栓（血塞通，阿司匹林），脑保护 （奥拉西坦）利尿剂控制脑水肿（托拉塞米）。 8月10号下午14点左右出现右上肢及口角不自主抽搐，考 虑继发性癫痫，给予丙戊酸钠静滴。 8月14号患者意识障碍加深，昏睡到浅昏迷，考虑脑水肿 加重，调整脱水剂，呋塞米与复方甘露醇交替使用 8月16号给予留置胃管，下午出现低热，体温在37.5， 出现电解质紊乱，血常规提示:白细胞18.26109L，中 性粒细胞91.3109L，钾 2.7mmol L,抗生素头孢西丁 应用 8月17-18号血氧饱和度下降至80左右，神志呈浅中度昏 迷，仍有肺部感染，白细胞19.2109L，中性粒细胞 88109L医嘱调整抗生素舒普深应用。 定义 脑栓塞是指血液中的各种栓子（如心脏内的附壁血栓、动 脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等 ）随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧枝循环不能代偿时 ，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经 功能缺损。脑栓塞常发生于颈内动脉系统，椎-基底动脉 系统相对少见。脑栓塞约占缺血性脑卒中的15 %-20% 心源性脑栓塞是指引起脑栓塞的栓子来源于各种心脏病， 此类脑栓塞最常见，占脑栓塞的60%75%。其中风湿性 心脏病发生脑栓塞的几率居首位，约占半数以上；另外， 心肌梗塞、心律失常、心脏手术时也易诱发本病。 心源性脑栓塞的九大病因和发病机制 一、心房纤颤 心房纤颤(atrial fibrillation，AF)是引起心源性脑栓塞的最常见原 因。约20的AF有风湿性瓣膜病，70为非瓣膜性心房纤颤，其余 10为无明显心脏病的AF。非瓣膜性心房纤颤(nonvalvular atrial fibrillation，NVAF)在60岁以上人群中约占25，其发生频率随 年龄增加而增高。NVAF是心源性脑栓塞的主要原因，据Framingham 研究资料提示NVAF引起脑栓塞的频率是正常人群的5倍。NVAF患者 中如年龄较大、合并充血性心力衰竭，或高血压、过去有过卒中历史 则其危险因素增高。其他危险因素尚包括最近有慢性心律失常历史， 左室壁异常，左心房扩大等。甲亢患者约1030发生AF，但仅 占NVAF的25，如包括隐匿性甲亢患者则其比例可高达30。 病窦综合征(sick sinus syndrome，SSS)也是引起心律失常的常见原 因，多见于老年人，由于冠脉缺血引起。也有的是心肌病引起，或由 于窦房结变性所致。因心动过缓伴发阵发性心动过速和心房扑动或纤 颤，也可造成脑栓塞。 房颤的心电图特点 P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均 变化不定，称为f波，频率约为350-600次/分。 心室率极不规则，未接受治疗，房室传导正常者心室率通 常在100-160之间，药物、运动、发热及甲状腺功能亢进 等均可缩短房室结不应期，使心室率加快，相反，洋地 黄延长房室结不应期，减慢心室率 QRS波群形态通常正常，室内差异性传导科有波群增宽 。 二、心肌梗死 急性心肌梗死后24周内发生脑栓塞的比例约为2.5，栓子多来源于左 心室血栓。运用二维超声心动电流图可测出3035的良性心肌梗死后2 11天内左心室内存在血栓。造成左室血栓的危险因素包括部分心室壁活动 障碍或不活动，心内膜表面受损或左心室血流持续不正常。年龄增长及血栓 的突出程度和带蒂的血栓均为发生脑栓塞的危险因素。据一组尸检资料统计 ，既往有过心肌梗死的患者中35可发现有左心室血栓。据一组随访左心室 血栓患者2年的资料发现有1015发生脑栓塞，绝大部分发生在最初3个 月，尤其在 10天以内。 三、扩张性心肌病 有多种原因可以引起扩张性心肌病，例如病毒感染、免疫性疾患、中毒(乙 醇中毒、化疗药物中毒如阿霉素等)、营养缺乏、围产期心肌病、家族性心肌 病等。但原发性心肌病主要见于年轻人。主要表现为进行性心功能衰竭，心 律失常，或血栓栓塞。心律失常较常见，约2030可发生室性心动过速 或慢性心房纤颤，预后很差，常导致猝死。各种原因引起的扩张性心肌病均 为脑栓塞的潜在危险，因为心室内存在散在性的小的血栓，尤其在心尖部， 因该处血流滞留较严重。一组尸检资料表明约78的原发性扩张性心肌病的 心室内存在血栓。当心律失常时，尤其当心房纤颤时这些血栓容易脱落，导 致脑栓塞。 四、房间隔动脉瘤 房间隔动脉瘤是指卵圆孔部位的组织过多，长度至 少达1.5cm，以至在左右心房间移动至少 1.5cm幅度。据 尸检资料统计在正常人群中约1有房间隔动脉瘤。几乎 所有的房间隔动脉瘤内常有血栓形成，因此由右心至左心 的非常规的栓子可以成为脑栓塞的原因之一。 五、心瓣膜病 是指心瓣膜先天性发育异常或后天性疾病（如风湿性 心内膜炎）引起的病变。由于血动力学紊乱，瓣膜受损并 有疣状螯生物，螯生物机化后瓣膜纤维化及有斑痕形成。 当该病变累及心房或心室内膜，导致附壁血栓形成。 六、非常规性栓塞 非常规性栓塞是指起源于静脉系统的栓子通过卵圆孔未闭、房 间隔缺损、肺动静脉瘘等途径从右心分流到左心，导致脑栓塞。目前 ，卵圆孔未闭的发生率较高，据尸检资料统计，约30存在此种缺陷 。最近应用经食管彩色多普勒超声检查，其发生率可能更高。在正常 情况下，右心的压力低于左心，因此不存在右心向左心分流。但在病 理情况下，例如当肺动脉高压时则会出现右心向左心分流。据文献报 道，年轻人发生不明原因的脑卒中存在卵圆孔未闭的比例明显高于对 照组。 七、先天性心脏病 许多先天性心脏病可并发脑或全身栓塞。其发病机制包括心律失 常，非常规性栓塞和细菌性心内膜炎。绝大多数发生在青紫性先天性 心脏病，因血粘度高，易形成静脉血栓。据报道，法洛四联症，房间 隔或室间隔缺损或大血管错位等，也是先天性心脏病导致脑栓塞的原 因。 八、心脏粘液瘤 心脏粘液瘤是最常见的原发性心脏肿瘤，是罕见的肿瘤，也是 卒中的极罕见原因。肿瘤为良性，约 75起源于左心房。多累及青 年或中年，约2045的患者首发症状为栓塞，其中50为脑栓 塞。栓子的成分为粘液组织，或为粘附在肿瘤表面的血栓性物质。肿 瘤性栓子可造成脑内动脉瘤，位于远端分支，很少破裂造成出血 。 九、心脏外科手术 多种心脏外科手术包括心脏移植均有可能引起脑栓塞。如冠脉 搭桥术中约5发生脑栓塞。栓子可能是空气、瓣膜组织、主动脉壁 上的粥样硬化物质，或左心室血栓甚至一些小栓子如血细胞、血小板 、纤维蛋白，或硅类、氯化聚乙烯物质。近年来，由于外科手术方法 及器械的改进，尤其在经颅多普勒超声(TCD)的帮助下，逐渐减少了 外科手术引起的栓塞并发症。 心功能分级 目前临床上通常把心脏病人的心功能分为4级。 级：病人可自由活动，在从事一般的体力活动时无心悸 、气短、呼吸困难、疲劳与心绞痛。 级：病人的体力活动轻度受限。休息时无症状，但从事 一般的体力活动时即可出现心悸、气短、呼吸困难、疲劳 、心绞痛等症状。 级：病人的体力活动明显受限。休息时无症状，但在轻 微的体力活动时就出现心悸、气短、呼吸困难等症状。 级：病人不能做任何体力活动，即使在休息时也有心悸 、气短、呼吸困难或心绞痛等症状，并出现心功能不全的 体征。 临床表现 1.任何年龄均可发病，患者发病前多有风湿性心脏病、心房颤动、或大 动脉粥样硬化等病史 2一般发病无明显诱因，也很少有前驱症状，急性起病，症状常在数秒或 数分钟之内达高峰，多为完全性卒中，偶尔病情在数小时内逐渐进展 ，症状加重，可能是脑栓塞后有逆行性的血栓形成 3根据栓塞部位不同，临床表现也不完全相同 3.1大脑中动脉的栓塞最常见，主干闭塞时引起病灶对侧偏瘫、偏身感觉 障碍和偏盲，优势半球主干栓塞可有失语、失写、失读。如梗死面积 大时，病情严重者可引起颅内压增高、昏迷、脑疝、甚至死亡；大脑 中动脉深穿支或豆纹动脉栓塞可引起病灶对侧偏瘫，一般无感觉障碍 或同向偏盲，优势半球受损，可有失语。大脑中动脉各皮质支栓塞可 引起病灶对侧偏瘫，以面部和上肢为重，优势半球可引起运动型失语 、感觉性失语、失读、失写、失用；非优势半球可引起对侧偏身忽略 症等体象障碍。少数半球栓塞可出现局灶性癫痫。 临床表现 3.2大脑前动脉栓塞时可产生病灶对侧下肢的感觉和运动障碍，对侧 中枢性面瘫、舌肌瘫及上肢瘫痪，亦可发生情感淡漠、欣快等精神障 碍及强握反射，可伴有尿潴留。 3.3大脑后动脉栓塞可引起病灶对侧同向偏盲或上象限盲，病灶对侧 半身感觉减退伴丘脑性疼痛，病灶对侧肢体舞蹈样徐动症，各种眼肌 麻痹等 3.4基底动脉栓塞最常见症状为眩晕、眼球震颤、复视、交叉性瘫痪 或交叉性感觉障碍，肢体共济失调。若基底动脉主干栓塞可出现四肢 瘫痪、眼肌麻痹、瞳孔缩小，常伴有面神经、外展神经、三叉神经、 迷走神经及舌下神经的麻痹及小脑症状等，严重者可迅速昏迷、四肢 瘫痪、中枢性高热、消化道出血甚至死亡 3.5其他脏器栓塞的症状 由于栓子顺血流流动，根据流动的部位不同 ，可以引起相应的器官的梗死，所以临床上常有其他部位栓塞的征象 ，如视网膜、皮肤、粘膜、脾脏、肾脏等栓塞的临床表现 临床表现 心源性脑栓塞容易复发，据统计约1020在 10天内复发，但很少3天内复发。由于心源性脑 栓塞的原因较复杂，因此脑栓塞的复发率很难控 制。如能及早进行有效的治疗，将有助于预防复 发。 如脑栓塞发生后病情已趋向稳定，突然意识 障碍加重，或肢体瘫痪又加重，常提示“出血性梗 死”的可能，可进行头颅CT扫描帮助诊断。 临床表现除以上描述的脑部症状以外，常常伴有 心房纤颤及其他心功能不全的症状，应进行详细 检查。 (一)胸部X线检查 可发现心脏肥大或充血性心力衰竭。 (二)心电图(12导联) 可检测新鲜或陈旧性心肌梗死，心律失常的性质如心房纤颤或病窦综合征等 。 (三)24小时Holter监护 可准确检测心律失常的规律，对心律失常的性质有较大诊断价值。 (四)超声心动图 是评价心源性脑栓塞的主要根据之一(M型尤其是二维型)，它能显示心脏的立 体解剖结构，包括瓣膜反流和运动，心室壁的功能和心腔内的肿块。 心源性脑栓塞的辅助检查 (五)经食管超声心动图 其优越性在于检测左心房的结构，二尖瓣装置及房间隔状况，也能检测二 尖瓣腱索和主动脉弓的粥样硬化斑块。 (六)多普勒超声检查 有助于测量血流通过狭窄瓣膜的压力梯度及狭窄的严重程度。彩色多普勒 血流图可检测瓣膜反流程度，并可研究与血管造影的相关性。其最大特点 在于检测先天性心脏病。总之，心脏超声检查对下列病变的诊断具有重要 价值：左心室血栓，二尖瓣脱垂，感染性心内膜炎，卵圆孔未闭，房间隔 动脉瘤，心脏粘液瘤和左房血栓等，并可检测很小的瓣膜赘生物。 (七)单光子发射计算机断层扫描(SPECT) 运用核素进行心脏动态观 察，可检测心肌病变、射血分数、心壁的节段性活动等等。 心源性脑栓塞的辅助检查 (八)经颅多普勒超声(TCD) 可检测颅内血流情况，评价血管狭窄的程度及闭塞血管的部位，也可检测 动脉粥样硬化的斑块及微栓子的部位。 (九)CT及MRI 可显示脑内梗死灶的部位和大小。但脑栓塞发病后2448小时内有时不易 显示梗死灶的影像，34天后则梗死灶出现的阳性率大大提高。如发生出 血性梗死则可见梗死灶的基础上有片块状出血的影像。 (十)脑血管造影和磁共振血管成像 均可显示闭塞脑血管部位，也可显示动脉粥样硬化斑块及栓子的影像。 (十一)脑脊液检查 对诊断亚急性细菌性心内膜炎导致的脑栓塞有较大价值。因二尖瓣上的细 菌性赘生物进入脑内可造成脑实质内脓肿及脑膜感染，故脑脊液内可见白 细胞增多，通常在2108/L以上，急性期以多核白细胞占优势，也可有相 当数量的红细胞，蛋白含量增高，糖含量正常或略低。如发生出血性梗死 则脑脊液改变同脑出血。 （十二）其他检查 血常规 生化 血糖血脂等 心源性脑栓塞的辅助检查 心源性脑栓塞的诊断与鉴别诊断 心源性脑栓塞的诊断依据可归纳如下：起病 骤然；发病初期可伴有一过性意识障碍；过 去有过栓塞的历史；患有心脏疾病。 体格检查应注意有无心律失常，心瓣膜病变 ，心脏肥大，心力衰竭，皮肤或粘膜有点片状出 血，罗特斑等。同时结合实验室检查所见应不难 作出诊断。 主要应与非心源性脑栓塞进行鉴别。如果是 老年患者伴有高血压、动脉粥样硬化，或伴有糖 尿病，常易并发冠心病，当发生心房纤颤时也能 导致脑栓塞。栓子来源多为主动脉弓或颅外大动 脉壁的粥样硬化斑块上的血栓碎片脱落引起，应 进行血管造影等检查作出诊断 治疗要点 疾病治疗：包括针对脑栓塞本身的治疗及针对原发病即栓子来源的治 疗。 一般治疗：急性期应卧床休息，保持呼吸道的通畅和心脏功能；注意营养状况，保 持水和电解质的平衡；加强护理，防止肺炎、泌尿系感染和褥疮等的发生。 脑栓塞本身的治疗原则是要改善脑循环、防止再栓塞、消除脑水肿、保护脑功能。针 对栓子来源的不同进行对症治疗： （1）抗凝及溶栓治疗，对于心源性栓塞者，推荐早期、长期抗凝治疗，抗凝治疗禁 忌及非心源性栓塞者不推荐抗凝治疗，建议抗血小板治疗；溶栓类药物（如尿激酶、 链激酶等）亦可能仅在早期发挥作用。 （2）对症治疗：出现颅高压者可给予脱水剂减轻脑水肿，防止脑疝形成，以降低病死 率。常用高渗脱水剂有甘露醇、甘油果糖等，也可用利尿剂如速尿等；血压明显升高 者可适当给予降压治疗；在急性期还可适当应用一些神经保护剂保护脑细胞； （3）当发生出血性脑梗死时，要立即停用溶栓、抗凝和抗血小板聚集的药物，防止出 血加重和血肿扩大，适当应用止血药物，治疗脑水肿，调节血压；若血肿量较大，内 科保守治疗无效时，考虑手术治疗；对感染性栓塞应使用抗生素，并禁用溶栓和抗凝 药物，防止感染扩散；在脂肪栓塞时，可应用肝素、低分子右旋糖酐（不能用于对本 药过敏者）、5%的碳酸氢钠及脂溶剂（如酒精溶液等），有助于脂肪颗粒的溶解； 4）早期进行积极的康复治疗，有助于神经功能缺损症状的早期恢复。 治疗要点 外科治疗：颈动脉内膜切除术( CEA ) 对防治脑栓塞也 有一定的疗效。对伴有重度颈动脉狭窄（即狭窄 70% ） 者可酌情予CEA，不推荐发病24 小时内紧急CEA 治疗； 脑水肿明显时，采用颅骨开窗减压或切除部分坏死组织对 大面积脑梗死可能挽救生命。 介入治疗：包括颅内外血管经皮腔内血管成形术( PTA ) 及血管内支架置入( CAS) ，或与溶栓治疗结合。对伴有 颈动脉狭窄70% 者, 可考虑行血管内介入治疗术。 护理诊断 意识障碍 清理呼吸道低效 感染 营养失调 皮肤完整性受损的危险 潜在并发症 意识障碍 与脑栓塞引起的大脑功能受损有关 （1）休息与安全：急性期绝对卧床休息，抬高床头15- 30，以减轻脑水肿， （2）加保护性床栏，必要时约束带适当约束，保持环境 安静安全，避免各种刺激 （3）遵医嘱给予胃管鼻饲，进食高蛋白高维生素的清淡 饮食， （4）保持床单位清洁干燥，置气垫床， （5）保持呼吸道通畅； （6）病情监测，严密监测生命体征，意识，瞳孔，并详 细记录，同时注意监测水电解质及尿量变化，防止低血钾 和肾功能损害。 清理呼吸道低效 与意识障碍不能自主咳痰有 关 （1）密切观察呼吸及血氧情况，定期听诊肺部痰鸣音 （2）及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 （3）定时湿化呼吸道，避免痰液粘稠结痂，必要时给予 雾化吸入 （4）按时翻身拍背，抬高床头30度，病情允许可以适当 振动排痰，保持适宜的病室温湿度 （5）给与氧气吸入3L/min （6）患者意识好转后加强沟通，鼓励深呼吸，自主咳痰 感染 与清理呼吸道低效合并肺部感染有关 （1）密切监测生命体征变化，如有异常及时通知医生 （2）遵医嘱给予物理降温与药物降温 （3）严格无菌操作，做好各种导管的护理，做好口腔护 理会阴护理等基础护理， （4）出汗多者及时更换衣服与被褥，保持皮肤清洁干燥 （5）嘱家属多喂水，以满足机体消耗，必要时遵医嘱合 理补液 （6）调整病室温湿度，定期消毒，减少陪客探视 生活自理缺陷：与长期卧床有关，肢体不能活动有关 （1）.做好各项生活护理和基础护理。 （2）.Q2H翻身拍背，保持患者呼吸道通畅。 （3）.每日温水擦浴。 （4）做好各种导管的护理和妥善固定。 （5）.置肢体於功能位。 营养失调：低于机体需要量与摄入苦难鼻饲流质有关 （1）.妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。 （2）.定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。 （3）.保证每日的输液量。 （4）.意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。 皮肤完整性损伤的危险：与长期卧床有关。 （1）.置气垫床