导管相关感染ppt课件

导管相关感染导管相关感染 （Device-associated infectionDevice-associated infection ） 导管相关感染分类导管相关感染分类 （Device-associated infectionDevice-associated infection） 导尿管相关的尿路感染导尿管相关的尿路感染 （Urinary catheter associated urinary tract Urinary catheter associated urinary tract infection, CAUTIinfection, CAUTI） 中心静脉导管相关的血行感染中心静脉导管相关的血行感染 （Central line related blood stream infection, Central line related blood stream infection, CRBSICRBSI） 呼吸机相关的肺炎呼吸机相关的肺炎 （ventilator associated pneumonia, VAPventilator associated pneumonia, VAP） 目的目的 监控感染率监控感染率 确定趋势，指导抗生素的选用确定趋势，指导抗生素的选用 定义爆发定义爆发 易于比较，评价医疗质量易于比较，评价医疗质量 感染率与预防效果的联系感染率与预防效果的联系 减少医院导管等装置的感染率减少医院导管等装置的感染率 分母资料分母资料每天在午夜每天在午夜1212点计算点计算 所有病人所有病人 Patient-daysPatient-days 病人日病人日 Urinary catheter-daysUrinary catheter-days 导尿管日导尿管日 Central line-daysCentral line-days 中心静脉插管日中心静脉插管日 Ventilator-daysVentilator-days 呼吸机日呼吸机日 发现方法发现方法 持续观察保留导管的每个病人持续观察保留导管的每个病人 查看医生病程、护理记录、理疗单、查看医生病程、护理记录、理疗单、X X线检线检 查、查、CTCT、每日治疗目标单、每日治疗目标单 查看实验室数据查看实验室数据 中心静脉插管相关感染中心静脉插管相关感染 （central line related central line related bloodstream infection, bloodstream infection, CRBSICRBSI） 导管相关性感染导管相关性感染: : 流行病学流行病学 美国美国ICUICU每年每年16,00016,000例例CRBSICRBSI 病死率病死率18% (0 35%)18% (0 35%) 每年死亡每年死亡500 4,000500 4,000例例 每例每例CRBSICRBSI医疗费用医疗费用$28,690 56,000$28,690 56,000 每年费用每年费用$60,000,000 460,000,000$60,000,000 460,000,000 中心静脉插管相关性感染发病率中心静脉插管相关性感染发病率 患者数患者数n = 1,098n = 1,098 中心静脉插管中心静脉插管n = 1,263n = 1,263 导管留置天导管留置天n = 6,075n = 6,075 细菌定植细菌定植n = 333 (26.3%)n = 333 (26.3%) CRBSICRBSIn = 35 (2.7%)n = 35 (2.7%) 5.9 / 1,0005.9 / 1,000导管留置天导管留置天 中心静脉插管相关性感染中心静脉插管相关性感染: : 定义定义 明确的导管相关性血行性感染明确的导管相关性血行性感染: : 导管培养阳性导管培养阳性( (半定量或定量半定量或定量) ) 拔除导管前外周血培养阳性拔除导管前外周血培养阳性 上述培养中分离出相同微生物上述培养中分离出相同微生物 可能的导管相关性血行性感染可能的导管相关性血行性感染: : 菌血症菌血症+ + 插管部位脓性分泌物插管部位脓性分泌物, , 或或 导管接头培养阳性导管接头培养阳性, , 或或 导管血培养分离出相当于外周血培养导管血培养分离出相当于外周血培养5 5倍的微倍的微 生物或培养阳性差异时间生物或培养阳性差异时间2 2小时小时 中心静脉插管相关性感染中心静脉插管相关性感染: : 定义定义 非菌血症导管相关性感染非菌血症导管相关性感染 导管培养阳性导管培养阳性, , 且为感染来源且为感染来源 没有发生菌血症没有发生菌血症 为排除诊断为排除诊断( (没有其他能够解释感染的明显病灶没有其他能够解释感染的明显病灶 , , 且拔除导管且拔除导管4848小时内感染表现缓解小时内感染表现缓解) ) 导管局部感染导管局部感染 导管培养导管培养( (半定量或定量半定量或定量) ) ( (不不) )伴局部症状伴局部症状( (红红, , 痛痛) ) 没有全身炎症反应没有全身炎症反应 中心静脉插管相关性感染中心静脉插管相关性感染: : 定义定义 中心静脉插管相关性感染中心静脉插管相关性感染 原发性血行性感染原发性血行性感染 ( (原发病灶不明原发病灶不明) ) 无套囊、经皮穿刺的CVC中的危险因素 患者因素： 年龄、基础疾病（免疫功能低下、中性粒细胞减少症、长 期住院、其他部位的活动性感染、高的APACHE评分、机 械通气、移植） 穿刺部位特征： 穿刺困难、通过导丝原位置换、置管部位、皮肤消毒、敷 料的种类、穿刺部位细菌定植、置管时是否采用最大无菌 防护措施 导管特征： 导管材质、单腔与多腔、导管内是否有血栓形成 置管后护理： 护士与病人的比例、不适当使用导管、导管留置是否大于 7天、是否使用肝素、肠外营养液的使用 导管感染导管感染插管部位的影响插管部位的影响 发病机制发病机制 致病菌致病菌 致病菌致病菌 N N 凝固凝固酶酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌2727 肠肠球菌球菌 4 4 阴沟阴沟肠肠杆菌杆菌 1 1 肺炎克氏菌肺炎克氏菌 1 1 洋葱伯克霍洋葱伯克霍尔尔德菌德菌 1 1 念珠菌属念珠菌属 1 1 能否依靠临床表现鉴别菌血症能否依靠临床表现鉴别菌血症 菌血症与非菌血症患者的血流菌血症与非菌血症患者的血流动动力学、力学、临临床和床和实验实验 室指室指标标 变变量量 均均值值 P P 值值 非菌血症非菌血症 (n = 268)(n = 268) 菌血症菌血症 (n = 197)(n = 197) 体温体温, , F F100.7 (2.9)100.7 (2.9)101.1 (3.1)101.1 (3.1)0.220.22 呼吸呼吸频频频频率率, , bpmbpm31 (10)31 (10)29 (9)29 (9)0.0470.047 PaCOPaCO 2 2 , mmHg, mmHg33 (11)33 (11)31 (9)31 (9)0.0510.051 脉搏脉搏, , bpmbpm118 (17)118 (17)118 (19)118 (19)0.640.64 收收缩压缩压缩压缩压 , mmHg, mmHg104 (30)104 (30)95 (31)95 (31)0.0020.002 白白细细胞胞计计数数, x 10, x 10 9 9 18 (16)18 (16)17 (10)17 (10)0.420.42 中性粒中性粒细细胞胞, %, %67 (22)67 (22)65 (22)65 (22)0.300.30 未成熟中性粒未成熟中性粒细细细细胞胞, %, %17 (17)17 (17)21 (16)21 (16)0.020.02 血小板血小板计计计计数数, x 10, x 10 3 3 279 (186)279 (186)219 (145)219 (145)0.00010.0001 能否依靠临床表现鉴别菌血症能否依靠临床表现鉴别菌血症 逻辑逻辑 回回归归分析分析结结果果 预测预测 因素因素系数系数标标准准误误 2 2 P P 值值 体温体温, , 线线线线性性-3.683-3.6831.1841.1844.024.020.0450.045 体温体温, , 二次二次0.0190.0190.0090.0094.164.160.0410.041 呼吸呼吸频频率率-0.021-0.0210.0110.0113.413.410.0650.065 PaCOPaCO 2 2 -0.017-0.0170.0100.0102.622.620.1050.105 脉搏脉搏0.0030.0030.0060.0060.240.240.6250.625 收收缩压缩压缩压缩压-0.010-0.0100.0030.0039.269.260.0020.002 白白细细胞胞计计数数-0.001-0.0010.0070.0070.010.010.9420.942 中性粒中性粒细细胞胞计计数数0.0040.0040.0050.0050.490.490.4840.484 未成熟中性粒未成熟中性粒细细胞胞计计数数0.0130.0130.0070.0073.403.400.0650.065 血小板血小板计计计计数数-0.002-0.0020.0010.0018.358.350.0040.004 能否依靠临床表现鉴别菌血症能否依靠临床表现鉴别菌血症 项目评分 红斑 无红斑0 轻度红斑1 重度红斑2 脓性分泌物 无0 有1 肿胀 无0 有1 疼痛 无0 有1 能否依靠临床表现鉴别菌血症能否依靠临床表现鉴别菌血症 指标 指标阳性导管 数(%) CRBSI N = 35 细菌定植的导 管 N = 333 无感染无定植 的导管 N = 894 疼痛(0, 1)25 (2)0.00.2 0.40.2 0.4 红斑(0 2)25 (2)0.00.1 0.30.1 0.2 肿胀(0, 1)126 (10)0.2 0.40.1 0.40.1 0.4 脓液(0, 1)10 (0.8)00.0 0.10 总分(0 5)126 (10.0)0.2 0.40.1 0.10.1 0.1 能否依靠临床表现鉴别菌血症能否依靠临床表现鉴别菌血症 敏感性%特异性%PPV%NPV% 导管定植(n = 333) 红4941773 肿6924647 痛15913080 脓1994073 CRBSI (n = 35) 红398497 肿095094 痛094097 脓099097 能否依靠临床表现鉴别菌血症能否依靠临床表现鉴别菌血症 插管部位炎症表现插管部位炎症表现 不敏感不敏感( (多数导管感染并无相应表现多数导管感染并无相应表现) ) 不特异不特异( (出现相应表现亦无需拔除导管出现相应表现亦无需拔除导管) ) 提示导管感染的症状和体征提示导管感染的症状和体征 插管部位脓性分泌物插管部位脓性分泌物 插管部位蜂窝织炎超过插管部位蜂窝织炎超过4 mm4 mm 血培养的临床价值血培养的临床价值: : 导管血导管血 真正菌血症 培养结果是(n = 34)否(n = 266) 阳性2820 阴性6246 敏感性82.4%(69.7 95.1) 特异性92.5%(89.4 95.6) 阳性预期值58.3%(44.4 72.2) 阴性预期值97.6%(95.7 99.5) 血培养的临床价值血培养的临床价值: : 外周血外周血 真正菌血症真正菌血症 培养培养结结果果是是(n = 34)(n = 34)否否(n = 266)(n = 266) 阳性阳性22221111 阴性阴性1212255255 敏感性敏感性64.7%64.7%(48.6 80.8)(48.6 80.8) 特异性特异性95.9%95.9%(93.5 98.3)(93.5 98.3) 阳性阳性预预期期值值66.7%66.7%(50.6 82.8)(50.6 82.8) 阴性阴性预预期期值值95.5%95.5%(93.0 98.0)(93.0 98.0) 三腔三腔CVCCVC应当从哪个腔取血应当从哪个腔取血 对照组CVC怀疑CRBSI的CVC 无CRBSI N = 50 无CRBSI N = 25 CRBSI N = 25 明显细 菌定植的导管腔数 16410 23310 3005 导管外表面细菌定植的导管数281420 三腔CVC应当从哪个腔取血 在在CRBSICRBSI的病例的病例, 40%, 40%的的CVCCVC仅一个导管腔仅一个导管腔 有细菌的明显定植有细菌的明显定植 随机从一个导管腔留取血培养随机从一个导管腔留取血培养, , 阴性结果的可阴性结果的可 能性为能性为66% (2/3)66% (2/3) 总体而言总体而言, , 对于对于CRBSICRBSI病例病例, , 随机从一个导随机从一个导 管腔留取血培养管腔留取血培养, , 阴性结果可能性为阴性结果可能性为40%40% 60%60%的机会发现细菌定植的机会发现细菌定植 DTD对于诊断CRBSI的意义 目的: 证实同时从外周静脉和中心静脉采取的血培养 阳性时间差(DTD)对于鉴别CRBSI和非CRBSI的 作用 设计: 前瞻性临床试验 研究对象: 15个月内总共9例CRBSI和24例非CRBSI DTD对于诊断CRBSI的意义 结果 与非CRBSI相比, CRBSI的DTD显著增加(457 vs. -4 min; P 颈内颈内 股静脉股静脉 保留时间？保留时间？ 严格认为严格认为4 4天，一般为天，一般为2 2周周 PICCPICC的地位的地位 每日评估留置导管的必要性每日评估留置导管的必要性 将评估拔除插管必要性作为每日检查目标将评估拔除插管必要性作为每日检查目标 的一部分的一部分 记录留置导管的日期及时间记录留置导管的日期及时间, , 以方便医生进以方便医生进 行决策行决策 静脉插管感染预防措施的依从性静脉插管感染预防措施的依从性 措施措施依从性依从性 手部清手部清洁洁62%62% 洗必太消毒插管部位洗必太消毒插管部位100%100% 无菌无菌铺铺巾巾85%85% 使用帽子使用帽子, , 口罩及无菌隔离衣口罩及无菌隔离衣92%92% 使用无菌手套使用无菌手套100%100% 使用无菌敷料使用无菌敷料100%100% Berenholtz SM, Pronovost PJ, Lipsett PA, et al. Eliminating catheter-related bloodstream infections in the intensive care unit. Crit Care Med. 2004; 32(10): 2014-2020. Central Line BundleCentral Line Bundle 减少中心静脉插管相关感染减少中心静脉插管相关感染 洗手洗手 插管时严格的隔离措施插管时严格的隔离措施 洗必太消毒皮肤洗必太消毒皮肤 尽量不使用股静脉尽量不使用股静脉 拔除不必要的插管拔除不必要的插管 Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, Sinopoli D, Chu H, Cosgrove S, Sexton B, Hyzy R, Welsh R, Roth G, Bander J, Kepros J, Goeschel C. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med 2006; 355: 2725-2732 减少中心静脉插管相关感染减少中心静脉插管相关感染 教育教育 中心静脉插管车及必要的物品中心静脉插管车及必要的物品 感染控制措施清单感染控制措施清单 未遵从感染控制措施时停止操作未遵从感染控制措施时停止操作 查房时讨论是否需要拔管查房时讨论是否需要拔管 每月及每季度反馈导管感染率每月及每季度反馈导管感染率 给医院给医院CEOCEO的一封信的一封信: : 建议采用洗必太建议采用洗必太 Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, Sinopoli D, Chu H, Cosgrove S, Sexton B, Hyzy R, Welsh R, Roth G, Bander J, Kepros J, Goeschel C. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med 2006; 355: 2725-2732 护理流程护理流程 关于敷料更换过程中的要求 (1) 换药前洗手并戴干净或无菌手套 (2) 一般每24（12-72）小时更换敷料1次，如有敷料潮湿 ，松动或受到污染（痰液、雾化液、尿液等）时需立即更 换 (3) 注意同时观察、记录穿刺点皮肤情况（有无红肿、液 体渗出和脓性分泌物），如有异常及时通知医生。 (4) 消毒剂：首选2%洗必泰,也可使用碘酒、碘伏或70% 酒精 (5) 消毒范围：（目前使用棉签,是否使用无菌包，有待讨 论） (6) 敷料种类：按我科现有工作常规 (7) 更换后，敷料上注明更换日期及时间 护理流程护理流程 其它装置的更换 (1) 给药装置：每24小时更换输液装置、三通、肝素锁及 肝素盐水。若连接装置被血污染应及时更换，禁止带血的 三通保留。若输注脂肪乳剂，血液制品，更换间隔应当缩 短。每6-24小时至少更换一次 (2) 测压装置: 4d 研究显示不超过72h是安全的, 故96h需更换一次换能器及 其他配件（例如压力测压管，冲洗器等）； 压力传感器尽可能采用密闭冲洗方法，减少不必要操作， 不要使用注射器和三通阀进行开放式冲洗； 压力监测系统和液体输注途径尽可能分开 护理流程护理流程 日常给药操作日常给药操作: : 原则：尽量减少对原则：尽量减少对CVCCVC的反复操作，如加药、抽血等的反复操作，如加药、抽血等 (1) (1) 尽可能减少通路上的三通，如不需要应及时撤掉（包括尽可能减少通路上的三通，如不需要应及时撤掉（包括 三通及泵管）；三通及泵管）； (2) (2) 任何针对