急诊抢救程序课件_5

融水县人民医院 副主任医师 大内科主任 严 俊 2008年9月17日 红水乡卫生院 评估ABC开放静脉通路心电 监护及SPO2监护 保持呼吸通畅评估生命体征吸氧 评估神志、瞳孔、肢体活动及各种反射 诊断 高温或烈 日暴晒环境中 引起体温调节 功能紊乱，以 高热、无汗及 中枢症状为主 的综合征。 密切观察神志,瞳孔,生命体征 病室宜阴凉通风,控制室温 2225 保持呼吸道通畅，合理给氧 静脉输液速度:510分钟宜慢,以 3040滴/分钟为宜 体温监护:降至38 即终止降温 , 但不让体温回升 血压监护:收缩压维持在 90mmHg 以上,以防脱水 血气分析,电解质,肾功能监测 对症处理： 惊厥:巴比妥类及降温 药物改为冬眠号 脑水肿 DIC 肺水肿 休克见相关 程序 肾衰 感染 诱发心律失常 空调房间2025 物理降温 头部置水帽 大血管处置冰袋 冷水擦身 酒精擦浴 冰水灌肠 药物降温 氯丙嗪2050mg加入冰5% GNS中静滴 消炎痛栓塞肛 激素治疗：Dxm,氢化可的松 中暑痉挛：用10%葡酸钙1020 ml 稀释后静注 急诊室 现场急救 立即脱离高温环境 ， 置阴凉处休息 补充含盐饮料 常有引起肾衰的原发病 或感染、失水、失血、 失盐、过敏、中毒、休 克、烧伤、严重创伤等 原因所致。 临床以少尿、闭尿、恶 心、呕吐、代谢紊乱为 主要特征。 可分为肾前性、肾性、 肾后性三种，有少尿性 和无尿型 尿常规和肾功能检查异 常，肌酐、尿素氮明显 增高。 诊断 立即检查肾功能、电解 质、血气分析 留置导尿管，观察尿量 、尿色、尿常规、尿比 重，记录每小时尿量及 24h出入量 心电监护、观察心率、 心律、S-T段变化 根据CVP及尿量控制输 液速度 生命体征监测 合理饮食 无菌操作，预防感染 氮质血症：给予优质蛋白812g/日，或 配给GS+AA，可采用胃肠道外营养同化 激素，丙苯酸若龙，促氮质代谢口服大 黄，浦公英灌肠或甘露醇、山梨醇应用 苏打合理使用利尿剂 高血钾症：GS+R2疗法 葡酸钙利尿 剂离子交换树脂 克分子乳酸钠 苏打 应用 透析疗法K+6.5mEg/L 酸中毒 ：5%苏打 11.2%乳酸钠(对缺 O2、肝功能失常不宜应用 透析疗法 尿毒症： 纠正水电解质、酸碱平衡失调 中药 人工肾(血透析):Bun80mg,Cr6 8mg 时使用 肾移植 合理使用血管扩张剂、利尿剂。禁用肾毒 性如庆大、氨基甙类药物 原发病治疗 保持呼吸道通畅 评估生命体征 心电监护 吸氧 开放静脉通路 评估A.B.C.开放静脉通道吸氧 保持呼吸道通畅评估生命体征 诊断 意识丧失 对各种刺激的 反应减弱或消失 生命体征存在 血、尿常规，电解质、 肝肾功能、血糖、淀 粉酶、血气分析 排泄物检查 腰穿、脑压+常规检查 CT、胸片、眼底检查 心脏疾病低渗高渗性昏迷 尿毒症 肝性昏迷酮症酸中毒中毒 呼吸衰竭感染性休克各种危象 尽快查找原因处 理监 护并发症防治 再次检查病人 确定昏迷的原因 原发性病因 继发病因 脑水肿 脱水、利尿、激素、 胶体液 促进脑细胞代谢药物 及维持脑血流 苏醒剂应用 呼吸不畅者早期气管插 管给予过度通气24次/分 抽搐：安定的使用 呕吐：胃复安的使用 测T、P、R、Bp、心电 图 观察瞳孔、神志、肢 体运动，定时GCS评分 头部降温、冬眠灵Prn 安全护理 褥疮护理 记出入量 重护记录 泌尿道感染 呼吸道感染 褥疮 多器官功能衰竭 脑血管、意外 颅脑外伤 占位病变 脑炎 相应治疗 急救措施 处理诱发病和并发症 监护与护理 酮症酸中毒诊断 l有糖尿病病史（特别是胰岛 胰依赖型病人） l有诱发因素存在：感染、胰 岛素治疗中断或不适当减量， 饮食不当，创伤手术，妊娠和 分娩 l早期仅有多尿、口渴、多饮 、疲倦等糖尿病症状加重或首 次出现；进一步发展出现食欲 减退、恶心、呕吐、极度口渴 、尿量显著增加，并常伴有头 痛、嗜睡、烦燥、呼吸深快， 呼气含有烂苹果味；后期出现 尿量减少，皮肤干燥，弹性差 ，眼球下陷，眼压低，声音嘶 哑，脉细速，血压下降，四肢 厥冷，甚至各种反射迟钝或消 失，昏迷 l血糖在300600mg/ dL，高 时达1000 mg/dL以上；血酮体 ，可达50 mg/dL以上 l尿糖：尿酮体强阳性，水电 解质，酸碱平衡失调 l 补液： Na+正常，使用等渗液 Na+155mmol/L，用0.45% 氯化 钠溶液 2小时内输入10002000ml (注意心 功能) 第26h内输入10002000ml 第1天总量约40005000ml,严重者 可达60008000ml。并根据Bp、 Hb、每小时尿量、末梢循环、 CVP情况作调整 必要时可给予胶体及其它抗休克 措施 血糖降至250mg/dL左右时，可开 始输入5%GS（每35g葡萄糖加 1U胰岛素） l 胰岛素治疗： 首剂：20U 静推 以后用每小时每公斤体重0.1U维持 l 纠正酸碱、电解质平衡失调 l休克 l严重感染 l心力衰竭 l肾功能衰竭 l肺水肿 l急性胃扩张 l吸入性肺炎 lT、P、R、Bp 监测 l注意瞳孔大小 和反应 l注意神志的变 化 l记录出入量 l清洗口腔、皮 肤、预防褥疮和 继发感染 呼吸困难、紫绀、 烦躁 型呼衰 PaO25 0mmHg l保持呼吸道通畅（雾化、吸 痰），给氧 l建立静脉通路，根据病情控 制输液速度 l监测T、P、R、BP，行心电监 护 l监测SPo2，动态检测血气分 析 l做好气管插管及使用呼吸机 的准备 l采集血、痰标本，送检培养 和药敏 l记好重护记录，严格统计出 入量 急救措施 诊断 护理与监护 l保持呼吸道通畅，清除痰液（吸痰、雾 化吸入、胸部物理疗法） l纠正缺氧和二氧化碳潴留 合理吸氧 合理呼吸兴奋使用，如可拉明、洛贝 林 必要时行气管插管，呼吸机辅助呼吸 l纠正酸碱及水电解质紊乱 l发生肺性脑病时要给予脱水剂、激素， 必要时给予镇静剂 l控制感染，合理使用抗菌素 l预防及处理并发症：心衰、休克、DIC 、上消化道出血、心律失常、肝肾功能 损害等 lARDS的处理：消除病因，控制感染，给 予激素、支气管解痉药、抑肽酶、抗凝 剂等治疗，使用呼吸机，用PEEP模式 急性呼吸衰竭 诊断 评估ABC评估生命体征保持呼吸道通畅 开放静脉通路吸氧针刺人中穴 升压药物的应用 多巴胺:150mg+35ml NS iv -vp 810ml/h BP持续不升:多巴胺、阿拉明联合使用 剂量:阿拉明 200mg+多巴胺200mg iv -vp，根据血压调 节 心跳、呼吸骤停：CPR 喉头水肿：气管切开 测T.P.R、BP、 SpO2 保暖 尿量观察 记24小时出入量 CVP监测 心电监护 抗过敏药物的应用 寻找过敏原,立即中止接触过敏原 致敏原引起的微循环障碍,BP 急剧下降,意识淡漠或障碍,脉 搏细速,心率面色苍白,口干 ,少尿或无尿 肾上腺素:成人 11.5mg 小儿 0.5mg 激素: Dxm 510mg iv 氢化考的松 200400mg ivgtt 抗组织胺类药物: 盐酸异丙嗪(非那根):25mg im 苯海拉明 青霉素过敏性休克 可用青霉素酶 链霉素过敏反应 可用10%葡酸钙1020ml iv 监护 保持呼吸道通畅 施行心肺复苏 做好除颤准备 室颤和室速 除颤三次，能量分别为200J、200300J、360J 首三次除颤后的心律（T在36以上） 持续或重现室颤/室速恢复自主心律电机械分离无心肌收缩 继续心肺复苏 立即气管插管 开放静脉通道 肾上腺素25mg快速 静推，每3分钟重复 在3060秒内用 360J除颤 评估生命体征 保持呼吸道通畅 呼吸支持 根据血压、心律、 心率给予适当的药 物治疗 每次给药后3060秒钟用360J除颤 模式应是：药物-除颤，药物除颤 对持续的或反复的室颤/ 室速用药物治疗也许很 有效 见相关程序见相关程序 失血浆为主失水为主非创伤性失血创伤失血性 评估诊断 意识淡漠或障碍 皮肤湿冷、口干 面色苍白 脉搏细速 心率加快 血压下降 少尿或无尿 保证气道通畅 吸氧 开放静脉通道，保证能快速输液 对生命体征进行监测 创伤性内脏破裂出血 创伤性骨折 创伤性血管及软组织 损伤 伤口的包扎 骨折的固定 止血 血型，血交叉 输液、输血 晶体:胶体为 2:1或1:1 上消化道出血 下消化道出血 肺出血 口腔、鼻腔出血 平卧，头偏向一侧 准备有三腔二囊管，必要时使用 备有五官科器械及材料 镇静 合理使用止血剂 必要时行内窥镜检查及治疗 护 理 与 监 护 快速静脉输液 CVP监测 记录每小时尿量 采取检查 保暖 原发病的治疗 手术治疗 非手术治疗 快速输液、输血 浆 动态监测生命体 征及血气指标 根据输液公式精 确估计输液量及 输液种类 急性腹泻大面积烧伤 补液，以晶体液为主 动态监测生化及血气 指标，并注意平衡 根据情况给予止泻治 疗 大便培养，根据药敏 使用抗生素 颈部手术后 迅速解除颈部 压迫（包括打 开手术切口） 迅速开放气道 （包括气管插 管和气管切开 ） 气道粘膜损伤水 肿 吸氧 激素 气管插管或气 管切开 使用呼吸机 病因及对症治 疗 支扩咯血 头低足高或 俯卧 及时促进积 血排出 对症及病因 治疗 分泌物或呕吐物 平卧位，头偏 向一侧 及时吸出分泌 物或呕吐物， 保持呼吸道通 畅 病因治疗 气管异物 用常规手法取 异物 直接或间接喉 镜下取出 呼吸困难，难 以用上述方法 取出时，可粗 针头（1416G ）紧急行环甲 膜穿刺或气切 评估ABC 吸氧 开放静脉通 路 保持气道通畅 评估生命体征 可能出现的并发症的治疗 低氧血症，酸碱平衡失调 肺水肿、肺不张 急性呼衰 肺部感染 心肺骤停 护理与监护 胸部物理治疗 根据病情需要调整输液速度 心电监护、指搏氧饱和度监测 T、P、R、BP监测 血气及其它常规检查 严密观察神志、瞳孔的变化 病因及处理 急救医疗服务系 统 首先呼叫120 按国家心脏病警报程序 社区服务 对诊断明确的冠状血管血栓形成病人的处 理： 吸氧4L/min 硝酸甘油舌下含服 吗啡IV 阿司匹林口服 溶栓剂 硝酸甘油IV 钙阻滞剂 肝素IV 利多卡因IV（不是急性心梗病人的常规 ） 流酸镁IV 冠状血管造影/成形 急诊人员应做到： 快速分检有胸痛的病人 组织抢救小组（包括急诊内科医生、心血管专家和其 他人员） 急诊室 应熟练处理： 吸氧IV心电监护生命体征 硝酸甘油 用麻醉剂止痛 通知急诊部门 快速转移到急诊部门 院前选择适应症 12导联心电图分析 开始溶栓治疗 溶栓治疗 发病时间在 3060分钟 内 评 估 首先： 评估生命体征和血压 血氧饱和度 开放静脉通道 12导联心电图分析 简明扼要的病史体检 决定适当的溶栓治疗 其次： X线胸片检查 血液化验（电解质、凝血系统、 酶） 需要时请会诊 如心率150次/分 准备立即电复律 根据心律情况可用药物作简单尝试 如心律150次/分，常不予立即电复律 不稳定，有 严重的症状 和体征 评估ABCs 评估生命体征 保证气道通畅 询问病史 给氧 体检 开放静脉通道 12导联心电图 行心电监护、无创氧饱和度监测及自动 血压监测 床边胸部X线摄片检查 症状：胸痛、气急、意识改变 体征：低血压、休克、肺充血、 充血性心衰、急性心肌梗死 可给予 硫氮卓酮 阻滞剂 异搏定 地高辛 普鲁卡因酰胺 奎尼丁 抗凝剂 房颤，房扑陈发性室上性心动过速 刺激迷走神经反射 腺苷6mg13秒钟内静推 不规则QRS波群的心动过速 利多卡因 11.5mg/Kg静推 利多卡因0.50.75mg/Kg静推， 总极量3mg/Kg 室速 利多卡因11.5mg/Kg静推 无或临界 腺苷12mg13秒内静推， 12分钟后可重复一次 QRS波群宽度 异搏定2.55mg静推 血 压 普鲁卡因酰胺2030mg/min,最 大总量为17mg/kg 可给予：地高辛，阻滞剂，硫氮卓酮 异搏定510mg静推 利多卡因11.5mg/kg静推 腺苷6mg13秒内静推 利多卡因 0.50.75mg/Kg静 推，总极量 3mg/Kg 腺苷12mg13秒内静推(12分钟 后可重复一次) 苯苄胺510 mg/Kg,静推810 分钟，总极量 30mg/Kg24小时 同步复律 普鲁卡因酰胺 2030mg/分钟,总 极量17mg/Kg 1530min 有 正常或升高低或不稳定 窄 宽 气道管理 开放气道 呼吸兴奋剂应用 人工呼吸机的应用 迅速降颅内压：可给予甘露 醇，甘油果糖，DXM，速尿 等 保护和恢复脑细胞的功能 冰帽降温 药物：ATP、CO-A、Cy-C 、尼可林、闹复素、脑活素 等 必要时行脑室引流或钻颅去 骨瓣减压 颅内压监测 预防及治疗感染 治疗原发病 行腰穿、CT、MR等检查 监测T、P、R、BP 观察神志、瞳孔的 变化 迅速建立静脉通路 保持呼吸道通畅， 吸氧 体位：头抬高 1530度，预防误吸 保持大便通畅，防 止腹压过高 留置导尿 抽血行常规、血气 、生化等检查 作好重症护理记录 护理与监护救急措施 颅脑外伤，肿 瘤，颅内感染 ，脑血管意外 （高血压、颅 内血管畸形） ，各种原因所 致的中毒性脑 病 原因头痛、呕吐、意 识障碍、抽搐、 瞳孔变化（先缩 小后散大），血 压增高，心率下 降，视乳头水肿 临床表现 颅内高压 低灌注、充血性心衰、急性肺水肿的临床体征 评估ABCs评估生命体征保证气道通畅 病史给氧体检 开放静脉通道12导联心电图床边胸部X线检查 给予心电监护、脉搏氧饱和度和自动血压监测 过速 收缩压70mmHg，有休克症状 体征 处理：输液、输血、病因处理、 必要时应用升压药 心泵问题 血容量问题(包括血管阻力问题)发病原因 硝酸甘油，开始 1020g/kg/min静推（如 持续缺血和血压升高时 使用，根据效果调整剂 量），和/或硝普钠 0.15.0g/kg/min静推 多巴酚酊胺 220g/kg/min静推 收缩压70100mmHg ，无休克症状体征 血压或有创血流动力学监测估计灌注情况 多巴胺2.520g/kg/min静推(如多巴胺 20g/kg/min加去甲肾上腺素) 收缩压70100mmHg，有休克症状体征 过缓 收缩压100mmHg 去甲肾上腺素0.530g/min静推 或多巴胺520g/kg/min静注 首先:速尿0.51mg/kg iv 吗啡13mg iv 硝酸甘油（舌下含服） 吸氧，必要时气管插管 其次: 如收缩压100mmHg硝酸甘油IV 如收缩压100mmHg硝普纳IV 如收缩压100mmHg多巴酚酊胺IV 如收缩压100mmHg多巴胺IV PEEP及CPAP 最后:其它药无效用氨联吡啶酮0.75mg/Kg,然后 515g/Kg/min 如有哮喘用氨茶碱5mg/Kg 如无休克行溶栓治疗 如有房