发热查因课件

LOGO 发热查因 感染内科 韩焕钦 病例一 v 28岁女性，工人，剖腹产术后5天，寒战、高热1天，发 热达41C。其他伴随症状不明显。查体：T41C，急性 痛苦面容，面色稍红，颈无抵抗，心肺腹、外阴（-）。 v 血常规WBC16.9*109/L，N88%，余无特殊。 v 入院PCT 10ng/mL，尿大便常规、肝肾功能、胸片、 ECG（-）。ANA系列全阴。 v 血培养示大肠埃希菌。之前经验用药（头孢他定+左氧氟 沙星1天退热） 病例二 v 56岁女，农民，发热7天，伴头痛，结膜稍充血，发热时 面色潮红，无呕吐。查体：神清，精神稍差，颈无抵抗， 其余（-） v 入院查：WBC7.2*109/L，N72%， PLT58*109/L。 v PCT 0.1，ESR 35，生化全套ALT 80U/L。尿常规： PRO+-。肥达外斐试验全阴性。胸片：肺纹理稍粗。 v 使用多西环素当天退热。 v 诊断：立克次体病 病例三 v 46岁男，农民，发热10天，伴头痛、恶心，无呕吐。查 体：神清，精神稍差，颈可疑抵抗，心肺（-） v 入院查：WBC7.2*109/L，N72%， PLT158*109/L。 v PCT 0.1，ESR 50，生化全套ALB 30g/L。肥达外斐 试验全阴性。胸片：（-） v 腰穿颅压220mmH2O，查CSF WBC180*106/L ，单个核60%，糖3.0，氯113，总蛋白1200mg/L 。涂片、培养（-） v 临床诊断：结核性脑膜炎 v 抗结核+激素2天退热。 病例四 v 31岁，女，医生，4个月前剖腹产，后一直休产假在家， 发热5天，发热时自觉辛苦，全身不适，退热后正常与平 时无异。无寒战及其他不适。近3天无大便，今日轻度腹 泻。查体：精神可，余（-）。二次血常规，一次完全正 常，一次全项目只有嗜酸粒细胞略低，WBC 5.7*109/L，N65%，二次尿常规，一次正常，一 次尿白细胞+-，红细胞2个/视野（参考0-2）。肝肾功 能、胸片、心电图均正常。 v 血培养、骨髓培养、ANA系列结果未回。 v 入院的予哌拉西林舒巴坦+阿奇霉素治疗3天无退热。 v 肥达试验：抗O 1：80（-），抗H 1：80（+），甲 型副伤寒1：80（+）（参考10% v WBC升高，淋巴为主。EB抗体、淋巴结触诊、肝功能、 外周血涂片、腹部B超。 常见病及其诊断线索真菌、寄生虫 v （5）真菌 v 肺真菌病 v 一般长期使用广谱抗菌药、激素、细胞毒药物、糖尿病者 、AIDS等免疫功能低下者才考虑。 v 检查：胸片、胸部CT、多次痰涂片、痰培养。 v 诊断：3次痰培养阳性，痰涂片找到孢子体和菌丝 v 真菌性尿路感染、真菌性败血症、新型隐球菌性脑膜炎 v 同。行尿培养、血、CSF培养。 v （6）寄生虫 v 疟疾 v 住在或新近到过疫区（如海南、云南），反复寒战高热、 脾大、进行性贫血。 v 血、骨髓涂片找疟原虫 常见病及其诊断线索肿瘤、血液肿瘤 v 2、肿瘤 v （1）淋巴瘤 v 单处或多处无痛性淋巴结肿大，难明原因的发热。 v 骨髓检查（诊断部分）、淋巴结活检、CT、PETCT。 v （2）恶组：WBC、PLT明显减少，可黄疸、多器官损 害，血、骨髓涂片可发现异常网状细胞。 v （3）白血病 v 贫血、发热、出血、感染。看血常规可考虑到。 v 检查：血常规、骨髓检查 v （3）血液系统以外肿瘤 v 若不合并感染，肿瘤热常为低热，同时有贫血、消瘦、乏 力等慢性消耗表现。须结合临床表现做针对部位的检查， 如CT、MR、PETCT。 常见病及其诊断线索结缔组织病 v 3、结缔组织病 v 关节痛、皮疹为此类病的常见症状。女性更多发。 v （1）SLE v 典型的易诊断。当她以发热为唯一症状时，容易漏诊。 v 检查：任何发热查因均须查ANA系列排除。中青年女性 必要时须复查。 v 诊断：仅表现为发热者，Sm抗体阳性者高度怀疑，补体 （C3）有助诊断，肾活检可确诊。 v （2）成人Still病 v 并不少见。发热39。C，1周；关节痛2周；皮疹， WBC高、Fer显著升高等。 v Fer显著升高2500ug/L助于诊断，肝功损害可为心里 诊断依据之一。 常见病及其诊断线索结缔组织病、中枢热 v 排除肿瘤、感染、常见免疫疾病（如SLE、RA），激素 （强的松50-60mg qd）诊断性治疗若有效亦可为免疫 疾病的支持点。 v （3）其他结缔组织病 v 如过敏性紫癜、其他结缔组织病、未分化结缔组织病（具 有多个目前已知结缔组织病的特点但不能诊断其中一个） 等。 v 4、中枢性发热 v 由炎症、肿瘤、外伤引起的下丘脑综合征可致长期不规则 发热。 处理流程（个人意见） v （一）湛江地区最需首先考虑的常见病 v 恙虫病 v 败血症 v 结核病（结核脑） v 伤寒/副伤寒 v 肺部感染 v 艾滋病 v 传单 v 淋巴瘤 v 恶组 v SLE v 成人Still病 处理流程（个人意见） v （二）首诊发热查因住院病人第一时间需做检查： v 三大常规、生化全套、胸片、心电图等常规检查 v 血培养+药敏 v 血沉 v 凝血四项 v 乙肝二对半 v 腹部、泌尿系、妇科B超 v 输血三项 v PPD v CRP v 肥达、外斐试验 v 降钙素原 v 支原体抗体（儿科） v 血涂片（儿科） 处理流程（个人意见） v （三）上述检查无法明确诊断时 v 抗核抗体系列（中青年女性应常规检查） v 补体 v 风湿四项 v 结核抗体 v 肿瘤标志物全套、Fer（铁蛋白） v 骨髓检查 v 心脏彩超 v 纤支镜 v 淋巴结活检肾活检 v PET/CT 一些宏观技巧 v 发热时间越长，感染性疾病可能性越小。超过3个月的感 染病只有：结核、黑热病、布鲁菌病、慢性疟疾。 v 血沉极快者，常提示结缔组织病的可能，若有皮疹和关节 痛可能性极大。 v PCT对于鉴别细菌/非细菌性有一定价值。伤寒/副伤寒 可能轻度升高；肿瘤/血液病合并感染常升高。 v 长期发热诊断极为困难的一定要考虑到结核病和肿瘤（包 括血液肿瘤），其表现千变万化。结核病缺乏很好的特异 诊断方法，结核病始终是不能轻易排除的疾病。 诊断性治疗 v （1）抗结核诊断性治疗：若考虑或不排除结核但抗菌无 效，可考虑予四联抗结核药2周观察发热和症状，若有效 支持结核，可继续使用。 v （2）激素：若完善检查仍无法明确诊断，降钙素原不高 ，抗结核无效或症状偏向于结缔组织病，可考虑激素诊断 性治疗，例如地塞米松10mg iv*3d，或强的松50- 60mg qd*1周，若症状明显好转且热退，则考虑结缔 组织病可能性大。 v （3）抗真菌治疗：因有一定副作用，价格昂贵，须明确 患者感染真菌的危险因素，临床表现上有一定的支持点才 考虑抗真菌治疗。 v （4）经验性抗菌：严格来说，UFO除非危重，否则不主 张未作检查、观察而直接抗菌。由于医患关系等因素，临 床常一开始就抗菌。 疑难病例 v 病史： v 77岁农村女性，主诉：反复发热1月余，水肿伴肉眼血尿1周。2012-1 -8入院。 v 1月余前开始中高热，几乎每天都，当时无伴其他不适，在当地卫生 所使用PG等各种抗感染药效果欠佳。1周前开始肉眼血尿、水肿，无 膀胱刺激刺激症状，遂入院。 v 既往无特殊。 v 入院查体：T38，BP162/90mmHg，精神萎靡，中度贫血貌，浅表淋巴 结未及，心肺无异常，腹平软，上腹轻压痛，双下肢中度凹陷性水肿 。 v 入院诊断：发热查因：泌尿系感染？败血症？ v 检查：WBC 15*109/L，N90%，HGB 87g/L。尿常规：尿PRO+-，BLD +3，镜下WBC15个，生化全套示ALB 23，血脂低，Scr正常。ESR 83， CRP 188，骨髓检查：感染伴增贫。先后查：血、尿、骨髓培养均阴 性，肥达外斐、输血三项、ANA、ENA系列、肿瘤全套、结核抗体、 PPD、均阴性，胸片、腹、泌、妇B超、上消化道钡餐造影，均无明显 阳性发现。 疑难病例 v 入院后先后给予以下抗菌药：头孢哌酮他唑巴坦（5d）、左氧（3d） 、克林霉素（4d）、稳可信（万古霉素3d）、青霉素（6d）、多西环 素（6d），仍持续发热，可达39.2度，第一次使用地米5mg后可退热 ，精神可有所好转，接下来继续用了几天，效果不好。 v 1-16复查血常规WBC、N无变化，HGB 74g/L，生化8项Scr 186。尿蛋 白+1，潜血+2。 v 1-21复查生化：WBC 18.8*109/L，N88%，Scr 276，ALB 21。降钙素 原（PCT）：5。 v 一般情况越来越差，明显低蛋白血症、水肿、贫血，诉持续上腹痛、 双下肢肌肉痛，患者经济较差，腹部CT未做，支持治疗无法到位，用 药受限制。 疑难病例 v 之后我们又改用美平（进口美罗培南）抗感染无效。 v 再后来，我们因不能排除她感染性心内膜炎的可能性，查心脏彩超（ 结果：二尖瓣中量返流，三尖瓣少量返流，EF正常，未见赘状物）的 同时2011-1-21直接给予大量青霉素（400万U q8h，患者体重37KG） ，1-23开始用加美平（进口美罗培南），用后1-22,1-23,1-24连续三 天体温正常，这是之前从来没有过的，怕是美平干扰，停掉美平单用 PG后仍一直没发热。 v 但患者自觉症状无任何好转，仍诉持续腹痛腹胀明显。 v 大剂量青霉素钠治疗后热退，1-26出现急性左心衰。那时，我们才 觉悟了！ 疑难杂症结果 v 现诊断感染性心内膜炎基本确定，理由如下： v 1、临床表现 v 患者有： v （1）发热，多39度，伴双下肢肌肉痛。 v （2）动脉栓塞：患者持续上腹痛、腹胀，抑酸解痉等无效，钡 餐B超淀粉酶无异常，高度怀疑赘生物脱落所致肠系膜动脉栓塞 。 v （3）贫血 v （4）急性左心衰：可能为瓣膜穿孔或腱索断裂所致。 v （5）肾功能损害：可能为免疫复合物所致肾小球肾炎或肾动脉 栓塞。 疑难杂症结果 v 2、辅助检查： v 患者有： v （1）尿常规异常 v （2）C3低、WBC、N高。 v （3）心脏彩超虽未发现赘生物，但不能因此除外IE；发现退行 性瓣膜病可作为IE发病的易感因素。 v （4）血培养虽然阴性，但入院前已在卫生所反复用过一个月抗 生素，且没有多次查血培养。 v 3、大量青霉素治疗后次日退热，连续4天体温正常，以前从未 有过。 实习医生小讲课 v 1、实习医生基本知识4/2 v 2、慢性乙型