第六章异常分娩妇女的护理_《妇产科护理》课件

第六章 异常分娩期妇女的护理 素质目标 能力目标 知识目标 1.能对异常分娩期病人进行判断、护理及健康指导 2.能协助进行试产、阴道助产、阴道及异常 新生儿的护理配合，能指导膝胸卧位矫正臀位。 3.能正确的使用缩宫素 。 能说异常分娩病因、治疗与效果、临床表现及 护理措施 培养学生语言表达能力以及沟通技巧；各角色 之间并能很好的相互合作。能运用冬梅护理精 神指导护理实践，不断提高护理质量 教学目标 产力 产力异常 产道 骨产道 异常 软产道异常 胎儿 胎位异常 胎儿发育异常 难产 生理 病理 VS 第一节 产力异常妇女的护理 【病例导入】 某女，孕39周，10小时前因腹痛来医院就诊 ，诊断已临产，检查：宫缩1次/10分，子 宫较软，胎先露S-1 ，宫口开大2cm。 【展开讨论】 1判断分娩进展是否顺利？ 2该妇女怎样处理和护理？ 影响分娩因素有哪 些，怎样判断产程 是否正常？ 产力由哪几个部 分组成，有什么 特点？ 课 前 复习 产力异常在分娩过程中，子宫收 缩的节律性、对称性和极性不正常或 强度、频率有改变，称子宫收缩力异 常，简称产力异常。 包括子宫收缩乏力（简称宫缩乏力）和子宫收缩过强（简称宫 缩过强）两类，每类又分为协调性和不协调性 子宫收缩。 【概述】 8 8 产力异常的分类 强直性子宫收缩强直性子宫收缩 子宫痉挛性狭窄环子宫痉挛性狭窄环 不协调性不协调性 协调性（急产）协调性（急产） 继发性继发性 原发性原发性 不协调性（高张性不协调性（高张性） 协调性（低张性协调性（低张性 ） 子宫收缩过强子宫收缩过强 子宫收缩乏力子宫收缩乏力 子宫收缩子宫收缩 力异常力异常 一宫 缩 乏力 【病因】 1头盆不称或胎位异常 胎先露下降受阻，是继发性 子宫收缩乏力最常见的原因。 2精神源性因素 精神紧张和恐惧使大脑皮质功能紊 乱，初产妇多见。 3子宫肌源性因素 子宫肌纤维过度伸展（如双胎、 巨大胎儿、羊水过多）、子宫肌瘤、多产、子宫发育 不良和畸形等。 4内分泌失调 临产后产妇体内雌激素、催产素、前 列腺素的合成与释放减少，孕激素下降缓慢。 5其他 临产后不恰当地使用大剂量镇静、解痉和麻 醉类药物，抑制子宫收缩。 【护理评估】 （一）病史 认真阅读产前检查记录如产妇身高、骨盆测量值、 胎儿大小，了解有无妊娠合并症，判断有无相关病因史。 宫缩乏力是分娩异常的常见表现。影响分娩的其他因素， 如产道异常，胎儿异常和精神因素等多以产力异常为外 在表现而引起重视。产力异常往往是多种因素综合所引起。 【护理评估】 （二）身体评估 1. 产力方面 评估子宫收缩的节律性（持续时间、间隔时间和强度）、 对称性和极性。对使用缩宫素的产妇，注意产妇对缩宫素的 反应。 (1)协调性宫缩乏力 2、临床类型及表现 又称为低张性宫缩乏力，子宫收缩具有正常的节律性、 对称性和极性，但收缩力弱，宫腔内压力低，低于 l5mmHg（2.0kPa），持续时间短，间歇期长且不规律。 原发性 宫缩乏力 指产程开始就出现宫缩乏力，宫口 不能如期扩张，胎先露部不能如期 下降，导致产程延长； 指产程开始子宫收缩正常，只是在 产程较晚阶段（多在活跃期后期或 第二产程），子宫收缩转弱，产程 进展缓慢甚至停滞。 继发性 宫缩乏力 【护理评估】 当宫缩高峰时，宫体隆起不明显，用手指去压宫底部肌 壁仍可出现凹陷，先露下降及子宫颈口扩张缓慢，产程延长 。协调性宫缩乏力时由于宫腔内压力低，对胎儿影响不大。 【护理评估】 (2)不协调宫缩乏力 又称高张性宫缩乏力，不具备正常子宫 收缩的特点，表现失去正常的对称性和极性 ，宫缩间歇时宫壁仍不能完全放松。 子宫收缩呈极性倒置，宫缩的兴奋 点来自子宫一处或多处。 无效宫缩，产程不能进展。 胎儿胎盘循环障碍，出现胎儿窘迫。 产科检查：下腹部有压痛，胎位触不清，胎心不规律，宫 口扩张早期缓慢或停止扩张，胎先露部下降延缓或停止， 潜伏期延长。 【护理评估】 这4种情况可 以单独存在， 也可同时存在 。 （3）产程图表现 l凡总产程24小时为滞产;第二产程2小时称为第二产 程延长 l临床表现： 潜伏期延长：16小时 活跃期延长： 8小时 产程停滞： 2小时 第二产程停滞或延长 【护理评估】 滞产 总产程超过24小时 1、产妇： 体力消耗、导致脱水、酸中毒、产伤、产后 出血、产后感染。 2、宫缩乏力而导致产程延长致使胎盘血循环受阻，供 氧不足，胎儿宫内缺氧。 新生儿颅内出血、新生儿窒息。 【护理评估】 1.对产妇的影响 产妇可出现精神疲惫、全身乏力，严重者引起产妇脱水、酸 中毒或低钾血症，手术产率增加。 第二产程延长者，组织受压，缺血、坏死形成膀胱阴道瘘或 尿道阴道瘘； 胎膜早破增加感染机会，产后宫缩乏力出现产后出血，产妇 产后出血、产褥感染率增加。 2对胎儿及新生儿的影响 不协调宫缩乏力时，子宫壁在宫缩的间歇期亦不能完全放松 ，对子宫胎盘循环影响大，胎儿易发生宫内缺氧、窘迫，严 重者发生死胎。 产程延长增加手术产机会，发生新生儿产伤，新生儿窒息、 颅内出血及吸入性肺炎等的机率增加。 【护理评估】 （三）对母儿的影响 （四）心理-社会状况 1、产程延长使产妇和家属盼望尽早结束分娩，担心 难产可能对母儿造成的危害，特别是重度新生儿窒息 和产伤，可能导致智力障碍和瘫痪等远期后遗症，使 产妇和家属表现出焦虑、紧张不安甚至恐惧。 2、部分家属可能对异常分娩认识不足，对治疗和护 理配合欠佳。 【护理诊断及医护合作性问题】 1焦虑 与产程进展不顺利，产妇担心自身及胎儿安危有关 。 2疼痛 与宫缩尤其是不协调性宫缩乏力有关。 3疲乏 与产程延长，产妇进食少、睡眠少及体力消耗过多 有关。 4有感染的危险 与产程延长，多次阴道检查和手术有关。 5潜在并发症 产后出血。 1. 产妇焦虑、疼痛减轻。 2. 产妇在产程中保持良好的体力。 3. 产妇不发生感染等并发症。 【护理目标】 （一）处理原则 【处理与护理措施】 1、协调性子宫收缩乏力、能经阴道分娩者，在改善产妇 全身状况下加强子宫收缩。 2、不协调性子宫收缩乏力者，首先恢复子宫收缩的协调 性，然后按协调性子宫收缩乏力处理。 3、子宫收缩乏力不能经阴道分娩者，应及时行剖宫产术 。 【处理与护理措施】 (二）护理措施 1提供心理支持、信息支持 减少焦虑，鼓励陪伴分娩，护理人员应保持亲切、 关怀、平静及理解的态度，鼓励产妇及家属表达他们的 担心及感受。提供有关异常分娩的原因和对胎儿及母亲 的影响，解释目前产程进展及治疗护理程序。 2预防异常分娩发生 分娩时鼓励产妇多进食，必要时可从静脉补充营养。 避免过多使用镇静药物，注意检查有无头盆不称。注意 排空直肠和膀胱，必要时可行肥皂水灌肠和导尿。 【护理措施】 3提供减轻疼痛的支持性措施 鼓励深呼吸，用背部按摩，腹部画线式按摩，必 要时给与镇静止痛剂、产时听音乐，有条件的选择镇痛 分娩方式。 4加强产时监护 观察宫缩、胎心率及孕妇的生命体征变化，及早发 现异常分娩，减少产妇衰竭及胎儿窘迫的机会，对使用 缩宫素的产妇，要持续评估宫缩、宫口扩张及胎先露下 降情况，了解产程进展。 5加强宫缩 （1）协调性宫缩乏力 第一产程 一般护理 如休息、饮食、定时排便，产程时间长， 产妇过度疲劳或烦躁不安者，按医嘱给镇静剂。自行 排尿有困难者，先行诱导排尿，必要时导尿。 人工破膜 经上述处理24小时后，仍宫缩乏力且 能排除头盆不称、胎位异常和骨盆狭窄，无胎儿窘迫， 无剖宫产史者可按医嘱选用以下方法加强宫缩：针刺 穴位，刺激乳头，人工破膜（宫口扩张3cm） 药物加强宫缩 可考虑使用缩宫素静脉滴注或地西泮静脉推注。 缩宫素静脉滴注：适用于协调性宫缩乏力、宫口扩张 3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者。 先用0.9Nacl500ml静脉滴注，调节至45滴分，然后加 入催产素2.5U摇匀。由专人监护，每隔15分钟观察一次宫缩、 胎心、血压和脉搏情况并记录。根据宫缩情况随时调节剂量和 滴速。如宫缩不强可逐渐加快滴速。一般不超过40滴分，以 宫缩达到持续4060秒，间歇23分钟为宜。如子宫收缩过强 （持续时间超过1分钟，间歇时间不足2分钟）或出现胎心异 常，血压升高，应立即停止静滴催产素。 注意：胎儿娩出前，一切促宫缩药物必须严格控制，除静脉 给药，缩宫素不得其他途径给药。 第二产程干预措施 若头盆相称，于第二产程期间出现宫缩乏力时，也应加 强宫缩，可使用缩宫素静脉滴注促进产程进展。 若胎头双顶径已通过坐骨棘平面，等待产妇自然分娩， 或行会阴侧切、以胎头吸引术或出口产钳术助产； 若胎头仍未衔接或伴有窘迫征象，应立即进行剖宫产术 前准备。 第三产程干预措施 为预防产后出血，当胎儿前肩娩出时，可考虑将缩 宫素1020U加入10%葡萄糖液100ml内静脉滴注，使 宫缩增强、胎盘剥离与娩出及子宫血窦关闭。 若产程长、破膜时间长及手术产者，应给予抗生素 预防感染。 密切观察产妇子宫收缩、阴道出血及生命体征等各 项指标。 注意产后保暖、鼓励产妇饮用高热量饮品，以利于 产后2小时产妇的休息和恢复。 【护理措施】 侧重于调节子宫收缩，恢复其正常节律性及极性。 可给予哌替啶100mg或者吗啡10mg肌内注射，使产妇充分 休息，恢复为协调性宫缩。 在宫缩恢复为协调性之前，严禁应用缩宫素。若经上述 处理，不协调性宫缩未能得到纠正，或伴有胎儿窘迫征 象、头盆不称者，均应及时通知医师，及早行剖宫产术 前准备。 若不协调性宫缩己被控制，但宫缩仍弱时，可用协调性 宫缩乏力时加强宫缩的各种方法处理。 【护理措施】 纠正不协调性宫缩为协调性宫缩后处理 2不协调性宫缩乏力 【护理评价】 经过治疗和护理，是否达到： 产妇能表达生理、心理的舒适感增加，能积极配合整个分 娩过程； 产妇产力恢复正常，未出现过度疲乏。 产妇无水、电解质失衡与缺氧、酸中毒发生。 母婴顺利度过分娩期，产后24小时内阴道出血量小于 500ml。 二宫 缩 过 强 子宫收缩过强是指宫缩持续时间延长，间歇 时间缩短，宫缩时产生的压力过强。 1、缩宫素使用不当 产妇对缩宫素敏感，缩宫素使 用方法不当，剂量过大等。 2、胎盘早剥 血液浸润子宫肌层，使子宫强力收缩。 3、过度疲劳、精神紧张等。 4、阴道内操作过多或不当。 5、其他找不到原因 【病因】 1.协调性宫缩过强 表现为宫缩过强、过频。 无梗阻 凡总产程不 足3小时 急产 有梗阻 病理性收缩环 子宫破裂 【护理评估】 （一） 病史 评估产妇有无并发症、合并症及产程过程中进食、 精神状况，缩宫素使用，产程处理去情况。 （二）身体评估 （1）子宫痉挛性狭窄环 2.不协调性宫缩过强 子宫局部肌肉痉挛性收缩所形成多个环状狭窄 狭窄环绕胎颈 狭窄环容易发生的部位 （2）强直性子宫收缩当临产后分娩发生梗阻 引起宫颈内口以上部分子宫肌层出现强直性 、痉挛性收缩。 做好剖宫产 术前准备。 处理 宫缩抑制剂， 临床表现 产妇烦躁不安 持续性腹痛 胎心音不清 出现血尿 病理性子宫收缩环 两环区别 原因协调性或不协调 不协调性 环的部位 一个部位（生理性 缩复环处) 多个部位，如颈、 腰或肢体 处理原则 给予宫缩抑制剂后 行剖宫产 给予宫缩抑制剂后恢 复协调性宫缩 病理性 痉挛性 （三）对母儿的影响 1对产妇的影响 宫缩过强、过频，产程过快，可致初产妇软产道撕裂伤 ； 胎儿娩出后子宫肌纤维缩复不良，发生胎盘滞留或产后 出血。 子宫痉挛性狭窄环可使产程停滞、胎盘嵌顿，增加产褥 感染及手术产的机会。 宫缩过强，宫腔压力增高，发生羊水栓塞的危险增加。 2对胎儿及新生儿的影响 宫缩过强过频可影响子宫胎盘的血液循环，胎儿缺血缺氧 易发生胎儿窘迫、新生儿窒息甚至胎死宫内。 胎儿娩出过快，胎头在产道内受到的压力突然解除可致新 生儿颅内出血。 若来不及消毒即分娩，新生儿易发生感染；若来不及准备 可致新生儿坠地，导致骨折、外伤等。 （四）心理-社会状况 产妇临产后突感腹部宫缩阵痛难忍，子宫收缩过频、过强 ，无喘息之机，产程进展反而减慢。 产妇毫无思想准备，尤其当周围无医护人员及家属的情况 下，产妇有恐惧和极度无助感，担心胎儿与自身的安危。 主要评估产妇紧张、恐惧程度；是否有良好的支持系统。 【护理诊断及医护合作性问题】 1疼痛 与子宫收缩过强过频、痉挛性子宫收缩有关。 2恐惧 与担心自身及胎儿安危有关。 3有受伤的危险（母亲、胎儿） 与急产、手术产有关 。 4潜在并发症 子宫破裂。 1产妇能运用减轻疼痛的常用技巧。 2产妇将能陈述宫缩过强对母儿危害并能配合处理。 3产妇能描述自己的焦虑和应对方法。 【护理目标护理目标】 【处理与护理措施】 （一）处理原则 以预防为主，识别发生急产的高危人群和急产征兆， 查找原因，及时纠正。出现宫缩过强时应抑制宫缩、 并注意密切观察胎儿安危，预防并发症 （二）护理措施 1、积极预防宫缩过强 有急产史的孕妇，在预产期前12周不应外出远走，以 免发生意外。 有条件者应提前住院待产。临产后不宜灌肠。 经常巡视孕妇，嘱其勿远离病房，提前做好接产及抢救 新生儿窒息的准备。 2密切观察宫缩与产程进展 常规监测宫缩、胎心及母体生命体征变化；观察产程进 展，发现异常及时通知医生。对急产者，提早做好接生及抢 救新生儿的准备。 【处理与护理措施】 3协助医生治疗 （1）协调性子宫收缩过强 宫缩过频过强：子宫张力大，易致胎儿窘迫。如产道 无阻力，胎儿往往娩出过快。此时应迅速作好接产准备 及新生儿抢救准备。产程中应严密注意胎心变化，及时 处理胎儿窘迫。 有急产史者，应以预防为主，提前住院待产。临产后 慎用缩宫药物及其他促进宫缩的处理方法，如灌肠、人 工破膜等。提前做好接产及抢救新生儿窒息的准备。 如产道阻力大或存在头盆不称，则可能导致先兆子宫 破裂或子宫破裂，应立即采取措施，迅速用全麻抑制宫 缩，尽快结束分娩。如胎儿存活，应立即行剖宫产，如 胎儿已死亡，宫颈口已充分扩张，先露较低，子宫破裂 征象不明显，在全麻下行毁胎术。估计阴道分娩有困难， 或有明显子宫先兆破裂征象，仍需剖宫产术结束分娩较 为安全。 如正使用宫缩剂者应立即停药，用宫缩抑制剂抑制宫 缩，也可用乙醚或氟烷等麻醉以制止宫缩。如情况紧急 ，即行剖宫产术。出现痉挛性狭窄环时应立即停止宫腔 操作，用镇静止痛药物，使产妇充分放松后往往能自行 缓解；也可用宫缩抑制剂如硫酸镁，羟苄羟麻黄碱等静 滴。痉挛环松解后，宫口开全者可经阴道助产；如不能 松解，则需行剖宫产结束分娩。 【护理措施】 （2）不协调性宫缩过强 4、提供心理支持 为产妇及家属提供积极的心理支持，及时告知其处理 过程及结果，减轻其焦虑、恐惧心理。 4协助做好分娩及新生儿的处理 5做好产后护理 观察宫体复旧、会有伤口、阴道出血、生命体征等情况， 同时向产妇进行健康教育及出院指导。 1产妇能运用减轻疼痛的常用技巧，舒适感增加。 2产妇分娩经过顺利，产后24小时出血小于500ml, 母子平安出院。 【护理评价】 第一节 产道异常病人的护理 产道是胎儿娩出的通道，包括骨产道和软产道。产道异常 （abnormal birth canal）可使胎儿娩出受阻发生难产， 临床上以骨产道异常多见。 临床上以骨产道异常多见，常见的骨产道异常包括：骨 盆入口平面狭窄、中骨盆及骨盆出口平面狭窄、骨盆三 个平面狭窄、畸形骨盆等。 阻碍胎先露部下降， 影响产程顺利进展 骨盆径线过短或形态异常 骨盆腔小于胎先露部 可通过的限度 大胎儿和小骨盆 l狭窄骨盆 【护理评估】 (一）病史 评估产妇产前检查资料，本次妊娠的经过，尤其是有 无产道异常的相关情况及妇科检查记录，曾经的处理及身 体的反应。重点了解既往分娩史，内外科疾病史，如佝瘘 病史、脊柱和关节结核及外伤史等。常见产道异常有： 1、骨产道异常 【护理评估】 （1）骨盆入口平面狭窄： 常见于扁平骨盆，骶耻外径18cm，前后经10cm， 对角径11.5cm。影响胎头入盆或衔接。 【护理评估】 单纯扁平骨盆 【护理评估】 佝偻病性扁平骨盆 （2）中骨盆平面狭窄 横径狭窄骨盆横径狭窄骨盆 盆腔前半呈三角形，后半呈圆形盆腔前半呈三角形，后半呈圆形 持续性枕后位 持续性枕横位 似类人猿骨盆，骶耻外径正常似类人猿骨盆，骶耻外径正常 特点：特点： 【护理评估】 （3）出口平面狭窄 （漏斗型骨盆） 坐骨结节间经7.5cm 耻骨弓角度 90 入口平面正常 特点： 出口横经和后矢 状经之和15cm 【护理评估】 骨盆侧壁内收以及骶骨平直使得坐骨切迹2横指 （均小骨盆） 每个平面的径线均 小于2cm或以上 （4）骨盆三个平面狭窄 多见于身材矮小、体 形匀称的妇女 【护理评估】 （5）畸形骨盆 骨盆失去对称性 见于骨软化症 骨软化症骨盆 骶岬突向前、 入口平面三角形、 坐骨结节短。 特点： 【护理评估】 l子宫下段、宫颈、阴道、外阴、盆底等 l阴道异常：纵隔、横隔、狭窄、尖锐湿疣 l宫颈异常：外口粘合、宫颈水肿、宫颈瘢痕、宫颈局 部肿瘤 【护理评估】 2、软产道异常 （二）身体评估 1、对母儿的影响 （1）对产程的影响 狭窄骨盆可发生产程延长或停滞。 入口平面狭窄，潜伏期及活跃期均延长或停滞； 中骨盆平面狭窄胎头俯屈及内旋转受阻，易发生持续 性枕横位或枕后位。产妇多表现活跃期或第二产程延长 及停滞、继发性宫缩乏力。 骨盆出口平面狭窄，第二产程延长及胎头下降停滞。 （2）对产妇的影响 骨盆狭窄影响胎头衔接和内旋转 ，容易发生胎膜早破、胎位异常、宫缩乏力和产程 延长；胎先露下降受阻可能导致子宫破裂。 （3）对胎儿及新生儿的影响 骨盆狭窄和胎位异常容 易发生胎膜早破和脐带脱垂，诱发早产、胎儿窘迫 甚至死亡；产程延长和手术助产使新生儿窒息和新 生儿产伤发生率增高。 【护理评估】 2、检查 （1）全身检查：测量身高，判断有无均小骨盆，注意观察 孕妇的体型、步态、有无跛足、脊柱侧弯、后凸、髋关节 畸形、米氏菱形窝形态对称、有无尖腹及悬垂腹等。 （2）腹部检查 一般检查：观察腹型，测量宫底高度及腹围，B超观察 胎先露与骨盆的关系、胎头双顶径、胸径、腹径、股骨长， 预测胎儿体重，以判断是否能顺利通过骨产道。 胎位：骨盆入口狭窄往往因头盆不称，胎头不易入盆导 致胎位异常，如臀先露、肩先露。中骨盆狭窄影响已入 盆的胎头內旋转，常导致持续性枕横位、枕后位等。 米氏菱形窝不对称 悬垂复 【护理评估】 骨盆狭窄胎位异常 跨耻征阴性 跨耻征阳性 跨耻征可疑 【护理评估】 估计头盆关系：跨耻征检查 （3）骨盆外测量 常用测量径线有髂棘间径，髂嵴间径， 骶耻外径，坐骨结节间径。 （4）骨盆内测量：注意测量骶耻内径、坐骨棘间径等。 （5）软产道检查 观察外观有无异常，妊娠早期行双 手合诊检查，了解阴道和宫颈有无异常。 （四）心理评估 评估产妇的情绪以及社会支持系统的情况 （三）辅助检查 B超检查 可见胎先露位于骨盆入口平面以上，或经 测量胎头双顶径、胸径、腹径、股骨长度均偏大，则 胎儿多不能顺利通过骨产道。 【护理诊断及医护合作性问题】 1.有感染的危险：与胎膜早破、产程延长、手术操作有关 2.有新生儿窒息的危险：与产道异常、产程延长有关 3.潜在并发症：子宫破裂、胎儿窘迫、感染 4.恐惧和焦虑：与知识缺乏、分娩过程结果未知有关 【护理目标】 1产妇的感染征象获得预防和控制。 2新生儿出生良好，Apgar评分在7分以上。 3产妇及胎儿不发生并发症 4产妇恐惧好焦虑程度减轻 【处理与护理措施】 （一）治疗原则 产道异常的处理应对整个产道大小、形态、胎儿大小、 胎方位及产力情况综合分析，才能正确估计经分娩的方式。 （二）护理措施 1产程护理 （1）了解骨盆及软产道情况，协助医生采取相应措施并 做好手术准备。 （2）临产后严密观察产程进展。 （3）轻度头盆不称、足月胎儿体重3000g、胎位胎心正常者 ，在严密监护下试产。 对骨盆入口平面狭窄产妇进行试产，以宫口开大34cm以上， 胎膜已破为试产开始。 胎膜未破者可在宫口扩张3cm时行人工破膜，破膜前后均应 常规听胎心。若破膜后宫缩较强，产程进展顺利，多数能经阴 道分娩。 试产过程中若出现宫缩乏力，可用缩宫素静脉滴注加强宫缩。 试产24小时，胎头仍迟迟不能入盆时，做好剖宫产术前准备 。 对胎头跨耻征阳性，明显头盆不称者，足月活胎不能入盆，不 能经阴道分娩，应在临产后协助医师行剖宫产术结束分娩。 （4）中骨盆平面及出口平面狭窄 若宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘平面或坐骨棘平 面之下，可经阴道试产。 若胎头双顶径未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征 象，应做好剖宫产术前准备。 骨盆出口平面狭窄不应阴道试产，但当坐骨结节间 径与出口后矢状径之和15cm时，胎头可通过出口后 三角娩出。 （5）骨盆三个平面均狭窄时，若胎儿小，产力好，胎位胎心 正常考虑试产，若胎儿较大，合并头盆不称以及出现胎儿窘 迫，应积极配合行剖宫产术。 （6）对畸形骨盆的产妇，根据畸形骨盆种类、狭窄程度、胎 儿大小、产力等情况具体分析。若畸形严重、明显头盆不称 者，应及时行剖宫产术。 2提供心理支持 让产妇和家属积极参与分娩方式的选择和产程的 管理，解除因未知而造成的焦虑。向产妇及家属讲清 楚阴道分娩的可能性及优点，增强其自信心，积极配 合处理方案。 3胎儿及新生儿护理 及时发现胎儿窘迫征象。仔细检查新生儿有无产 伤，密切观察颅内出血或其它损伤的症状。 4预防感染及产后出血 （1）防止产程延长和滞产，减少肛查的次数，需作阴道 检查应严格消毒。 保持外阴清洁，每日擦洗外阴2次，观 察生命征，及时发现感染征象。 （2）胎儿娩出后及时注射宫缩剂。检查软产道有无损伤， 检查胎盘、胎膜，预防产后出血。 （3）加强营养，增强机体的抵抗力。 【护理评价】 经过治疗和护理，是否达到： 1、产妇及新生儿各项生理指标正常； 2、产妇表达自己的感受，采取积极的应对措施，配合 各项治疗、护理。 （dystocia） 三 胎位及胎儿发育异常 第三节 胎儿性难产病人的护理 除枕前位以外，其他胎位均为异常胎位，可致难产。 胎儿性难产包括：胎位异常、胎儿大小异常及畸形 胎头位置异常、臀先露、肩先露和复合先露等，是造 成难产的常见原因。 其中胎头位置异常约占67，以持续性枕后位或 枕横位多见。 臀先露约占34。 肩先露极少见，但对母儿的影响最大。 胎位异常 胎儿发育异常 持续性枕后位 持续性枕横位 面 先 露 额 先 露 复合先露 胸腹连体 臀部连体 臀 先 露 一 持续性枕后位、枕横位 少数在分娩过程中，胎头枕骨不能转向前方，至 中骨盆及盆底时仍位于母体骨盆的后方或侧方，致使 分娩发生困难者，称为持续性枕后位、枕横位。 国外报道的发生率约为5左右。 【病因及发病机制】 1.骨盆异常：胎头旋转困难而持续性胎位异常。 2.胎头俯屈不良： 当胎头以枕后位衔接时，由于 胎背和母体脊柱靠近。不利于胎头俯屈。 3.子宫收缩乏力 ：子宫收缩力是胎先露下降及旋 转的动力，宫缩乏力时胎头下降与旋转的动力不足， 胎头易滞于原来的胎位 4.头盆不称 ：胎头过大可妨碍胎头的内旋转，而呈 持续性枕后位或枕横位。 5.其他 ： 晚活跃期或第二产程延长. 产妇疲劳，宫颈水肿，胎头水肿 产妇过早的出现排便感， 子宫收缩乏力，导致产程延长 胎头枕部持续位于骨盆后方压迫直肠 【护理评估】 1. 产程特点 （一）表现 2. 腹部检查：宫底可触及胎臀，胎背在母体的一侧偏 后方，胎儿肢体可明显触及。胎心在母体偏外侧或胎儿 肢体的一方最清晰。 3. 肛查或阴道检查： 肛查时可感觉盆腔后部空虚。宫 口部分扩张或将开全时，肛查可触及矢状缝位置，枕后 位时矢状缝位于骨盆的斜径上，枕横位时矢状缝位于骨 盆横径上。阴道检查可发现前囟在骨盆的前方或侧方， 后囟在骨盆的后方或侧方。 4. 分娩机制：大部分胎头枕后位或枕横位人盆者，在 分娩的过程中，在良好的产力驱动下，胎头向前旋转 90135，转成枕前位，按正常的分娩机转分娩。 少数向后45，使矢状缝和骨盆前后径一致，胎儿枕 部朝向骶骨呈正枕后位， 5.影像学检查 产科常用B超检查，根据胎头枕部及 颜面所处位置和脊柱所处位置，可作出判断。 （二）对母儿的影响 1. 对母体影响 （1）手术产机会增加：常用剖宫产及阴道助产结束分娩。 （2）软产道损伤：产道撕裂，生殖道瘘。 （3）产后出血增多：常继发宫缩乏力，产妇疲劳。产 后子宫复旧差，容易发生产后出血。 （4）产褥感染的机会增加：由于产程长，肛查及阴道检 查的次数增加，阴道助产及剖宫产率增加。易诱发产褥感染。 2. 胎儿的影响 由于产程长，手术助产机会多胎儿窘迫和新生儿窒 息，阴道助产者可发生颅内出血，围生儿死亡率较高。 1.有感染的危险：与产程延长、手术操作有关 2.有新生儿窒息的危险：与胎位异常、产程延长有关 3.恐惧和焦虑：与知识缺乏、分娩过程结果未知有关 【护理诊断及医护合作性问题】 1产妇能正视分娩障碍，与医护合作，接受分娩处理 方案。 2产妇分娩过程顺利，不发生并发症 3新生儿健康 【护理目标】 指导产妇不要过早屏气用力，以免宫颈水肿。 卧位应朝胎背的对侧方向侧卧。 注意预防产后出血、预防感染。 保持产妇体力、观察产程、胎心、避免膀胱充盈。 如出现胎儿窘迫或产程缓慢或无进展应剖宫产. 第一产程： 第二产程： 第三产程： 胎头先露+2cm者准备好助产分娩护理。 【治疗及护理措施】 二 臀 位 臀位 以臀部为先露，是最常见的异常胎位， 在足月分娩中约占34。 因胎头比胎臀大，且分娩时后出胎头无明显颅骨 变形，往往造成娩出困难，加之脐带脱垂多见，使围生 儿死亡率增高。 骶左前（LSA）， 骶左横（LST）， 骶左后（LSP）， 骶右前（RSA）， 骶右横（RST）， 骶右后（RSP）。 臀位时以骶骨为 先露的指示点， 分为六种： 【概述】 （一）病因 1.胎儿在宫内的活动范围过大：如羊水过多、经产妇、 多产妇、腹壁过于松弛、早产儿羊水量相对偏多等。 2. 胎儿在宫内的活动范围受限：如单角子宫、子宫纵 隔、双胎、羊水过少等。胎儿活动空间狭窄，臀位不易 转成头位。 3. 胎头衔接受阻：如骨盆狭窄、巨大儿相对性头盆不称、 胎儿脑积水、低置胎盘、盆腔肿瘤阻塞产道等。 （二）分类类 单纯臀先露 足先露 混合臀先露 盆腔内空虚，触 及胎臀或胎足 宫底触及圆而硬的 胎头，耻骨联合上 方为宽而软的胎臀 ，胎心音在脐上一 侧最清 孕产妇自觉 肋下或上腹 部有圆而硬 的胎头 臀位 肛查或阴道检查腹部检查症状异常胎位 【护理评估】 （一） 表现 （二） 影像学检查 B超检查可准确探清臀位的类型，并估计胎儿大小 ，胎头姿势等，有助于分娩方式的决定。 【护理评估】 （三） 对母儿的影响 1、对产妇的影响 （1）产后出血及产褥感染的机会增多。 （2）产程长，多需要助产 如操作不当，宫口未开 全即强行牵拉胎头，可致宫颈及软产道撕裂，甚至延 及子宫下段造成子宫破裂。 2、对围生儿的影响 （1）胎膜早破、早产可引起早产儿和低出生体重儿增多， 羊膜腔内感染，脐带脱垂等： （2）新生儿产伤及窒息 1.有感染的危险：与产程延长、手术操作有关 2.有新生儿窒息的危险：与胎位异常、产程延长有关 3.恐惧和焦虑：与知识缺乏、分娩过程结果未知有关 【护理诊断及医护合作性问题】 1产妇能正视分娩障碍，与医护合作，接受分娩处理 方案。 2产妇分娩过程顺利，不发生并发症 3新生儿健康 【护理目标】 1、胸膝卧位 要求： 孕30周后，孕妇排空 膀胱，松解腰带。 在床上作下跪姿势， 胸部尽量贴在床上，大腿 与小腿呈直角。 每次15分钟，每日2次 禁忌症： 妊娠合并心脏病 妊娠高血压综合征 纠正臀位 （一）妊娠期 【处理与护理措施】 3、外转胎位术转成 头先露：妊娠3234周 【处理与护理措施】 2、激光照射或艾灸至阴穴 激光照射或艾灸两侧至阴穴 （足小趾外侧，距趾甲后外角 3mm），每天1次，每次1520 分钟，5次为一疗程。 加强分娩期的监测护理 绝对卧床休息，少做肛查，禁 灌肠。 保持良好的子宫收缩。 防止胎膜早破 正确判断宫口的开张与开全，及时使 用压迫法（堵外阴至宫口开全）。 臀位助娩时应注意脐部娩出至胎头娩出 时间最长不得超过8分钟。 应注意预防产后出血， 新生儿应预防颅内出血。 第二产程 第一产程 第三产程 （二）分娩期 【处理与护理措施】 用手掌堵住外阴促使胎臀下蹬 堵外阴 （三）提供心理支持 让产妇和家属积极参与分娩方式的选择和产程的管理， 解除因未知而造成的焦虑。向产妇及家属讲清楚阴道分娩 的可能性及优点，增强其自信心，承诺提供最佳服务，使 她们对医护人员充满信任，缓解恐惧心理，积极配合处理 方案。 【护理评价】 1产妇能与医生配合，顺利渡过分娩。 2无胎儿宫内窘迫、产后出血等并发症发生。 3新生儿健康，母子平安 三 其 他 (一）肩先露 肩先露是对母儿最不利的胎位，除死胎和早产儿胎体可 折叠娩出外，足月活胎不可能经阴道娩出。临产后，如不及 时剖宫产，可能导致忽略性肩先露，病理性缩复环甚至子宫 破裂，危及母儿生命。 如产妇出现病理 性缩复环或子宫 破裂征象，无论 胎儿存活与否， 均应立即手术。 （二）头先露 枕先露 前囟先露额先露面先露 面先露 （三）复合先露 头先露或臀先露与胎手或胎足同时入 盆，称复合先露。 （四）胎儿异常 1、巨大胎儿 胎儿体重达到或超过4000g，称巨大胎儿巨大胎儿可 能导致头盆不称而发生分娩困难，手术产率及死亡率较正 常胎儿明显增高。 2.82.8kg-7.5kgkg-7.5kg 2、脑积水 指胎头颅腔内、脑室内外有大量脑脊液（500 3000ml）潴留，使头颅体积增大，发生率0.5，胎 儿常合并脊柱裂、足内翻等畸形，确诊后应及时终止 妊娠。 3、无脑儿 无脑儿指胎头缺乏颅盖骨，脑髓暴露在外，多伴有羊 水过多。 确诊后尽早终止妊娠。 极少见，发生率0.02，系单卵双胎在孕早期发 育过程中未能分离，或者分离不完全所致，性别相同。腹 部检查不易与双胎妊娠区别。B型超声检查有助于确诊。 确诊后尽早终止妊娠，以不损伤母体为原则。足月妊娠者 行剖宫产术。 4、联体儿 异常分娩小结 试产结果观察 自然分娩 进展顺利 人工破膜后 24h无进展 出现胎儿 窘迫 剖宫产术前准备 分娩 母儿安全 顺产 正常分娩 生理 难产 异常分娩 病理 第四节 过度焦虑与恐惧 焦虑是一种常见的负性情绪反应，是个体对所面临的 潜在威胁产生恐惧和忧虑的一种复杂的心理应激反应。 【护理评估】 1病史 包括年龄、婚姻、社会经济情况，以前的孕产史， 对分娩的相关知识及了解程度，是否具高危因素，对 分娩的期待等。 2身体评估 在分娩过程中，护理人员要观察产妇对疼痛和焦虑 所表现的语言或非语言的行为。 3心理社会评估 评估孕妇常用的应对机制,孕妇及家庭对本次妊娠、 分娩的期盼程度，评估孕妇可以得到的支持系统情况。 1.焦虑：与分娩过程和压力有关。 2.恐惧：与未知分娩的结果有关。 3.个人应对无效： 与过度焦虑及未能运用 放松技巧有关。 【护理诊断】 1产妇的焦虑及恐惧程度减轻。 2产妇的分娩疼痛减轻。 【护理目标】 【护理措施】 1提供分娩前的准备指导。 2分娩准备。 3分娩过程中提供身心上的照顾及健康教育。 4交流。 5护理人员作为鼓励的支持者，提供一些身体上的照顾。 6分娩过程中护理人员进行指导。 7在产后提供心理支持。 1产妇能说出焦虑及恐惧，并能采取应对措施。 2产妇的分娩舒适感增强。 【护理评价】 第五节 产科手术病人的护理 一 会阴切开缝合术 会阴切开缝合术是产科最常见的手术。 其目的是为了避免阴道分娩时会阴严重裂伤或减少手术产时 会阴阻力，有利于胎儿娩出，从而缩短第二产程。常用的手 术方式有会阴侧切（postero-lateral episiotomy）和会阴 正中切开（median episiotomy）2种，会阴侧切常用。 会阴侧切和正中切开 【目的】 1保护母体会阴部不受损伤。 2避免胎儿在娩出时受阻时间过长，发生胎儿损伤。 【适应证】 1初产妇及需产钳助产、胎头吸引或臀位助产者。 2需缩短第二产程者，如妊娠期高血压疾病、妊娠合并 心脏病、胎儿宫内窘迫等。 3第二产程延长者，如宫缩乏力、会阴坚韧等。 4预防早产儿因会阴阻力引起的颅内出血。 1有出血倾向难以控制者。 2前次分娩会阴体完整且胎儿较小的经产妇。 【禁忌证】禁忌证】 【操作前准备】【操作前准备】 会阴切开包内有：剪刀1把、20ml注射器1支、长穿刺针头1 个、弯止血钳4把、巾钳4把、持针器1把、圆针12个、三 角针12个、治疗巾4块、纱布10块、1号丝线1团、0号肠线 1支或20可吸收线1根、0.25%0.5%普鲁卡因20ml。 【操作步骤】 【麻醉】 可用局部皮下浸润麻醉或阴部神经阻滞麻醉两种方法。 （一)会阴侧切缝合术 1、切开 左手食、中两指伸入胎先露和阴道侧后壁之间，以 保护胎儿并指示切口位置，右手持剪刀自会阴后联合处向左 下方与正中线成4560（会阴越膨隆角度越大），在宫缩 时剪开皮肤及阴道粘膜，大小依需要而定，一般长约35cm。 2、止血 3、缝合 4、检查 缝合后将带尾纱布取出，并常规肛诊检查有无缝线 穿透直肠黏膜。如有则应立即拆除，消毒后重新缝合。 1术中指导产妇屏气和放松，正确使用腹压，顺利完成 阴道分娩。 2会阴切开后要积极保护会阴，防止进一步裂伤。 【术中护理配合】 【术后护理配合】 1、术后嘱产妇健侧卧位，及时更换会阴垫，保持会阴 部清洁、干燥。每天会阴擦洗2次，排便后及时清洁 擦洗外阴。 2、会阴水肿者，可用50硫酸镁湿热敷或95酒精湿 敷，促进伤口愈合。若为感染者遵医嘱给予相应处 理。 3、注意观察伤口有无渗血、红肿、硬结等改变，若有 异常应及时通知医师给予相应处理。 4、会阴侧切伤口一般于术后5天拆线，会阴正中切开 缝合术则于术后3天拆线。 【注意事项】 1会阴切开时机不宜过早，一般在预计胎儿娩出前5 10分钟。 2会阴侧切剪应与会阴皮肤垂直。 3待宫缩会阴体紧绷时一次全层切开会阴皮肤及黏 膜。 4如果会阴体高度膨隆，剪刀放置的角度可在60左 右，否则会因角度太小，而误伤直肠。 5如为手术助产应在导尿等术前准备就绪后再行切 开。 6切开后立即用纱布压迫止血。 二 阴道助产术 一、胎头吸引术 胎头吸引术是利用负压原理，将胎头吸引器置于胎 头顶部，依据分娩机制通过牵引，配合产力，协助胎儿娩 出的一种助产手术。 常用的阴道助产手术有胎头吸引术，产钳术，臀位牵 引和臀位助产术。 常用的胎头吸引器 【适应证】 【禁忌证】 1有严重头盆不称，胎位异常者，如面先露、臀先露。 2宫口未开全或胎膜未破者。 3产道畸形、梗阻，子宫颈癌，子宫脱垂术后，尿瘘 修 补术后者。 1需缩短第二产程者，如产妇有心脏病、妊娠期高血压 疾病、宫缩乏力或胎儿宫内窘迫。 2第二产程延长者或胎头拨露于会阴部达半小时胎儿未 能娩出者。 3有剖宫产史或子宫有瘢痕者。 【用物准备】 胎头吸引器1个，50ml注射器1支，止血钳1把，治疗 巾2块，纱布4块。供氧设备，新生儿吸引器1台，一次性 吸引管1根，吸氧面罩1个，抢救药品等。 【操作步骤及注意事项】 1、术前准备 产妇取膀胱截石位，导尿排空膀胱， 阴道 检查了解宫口情况、双顶径位置，未破膜者应先行破膜。 如初产妇会阴过紧者应先行会阴侧切。 2、放置吸引器 3、牵拉吸引器 【操作步骤】 4、术后认真检查软产道，如有撕裂伤应立即缝合。 【注意事项】 1吸引器安放的位置要正确，避开胎头囟门。 2抽吸负压后待形成产瘤后才能牵引。 3牵引时如果有漏气则需查找原因。若吸引器滑脱2 次，牵引时间超过10分钟不能分娩者，应改用其他 助产方式或剖宫产。 4牵引时用力要均匀，切忌左右摇晃胎头。 5术后仔细检查宫颈、阴道有否裂伤，及时缝合。 （一）产妇护理 l知情宣教 向产妇及家属讲解胎头吸引的目的、方 法，取得产妇的配合。 2护士及其丈夫陪伴在产床旁边安慰，指导产妇配合 医 护人员完成分娩。 3增加营养 产后应提供高能量、易消化、富含维生 素 及微量元素的饮食。 4休息 产后应让其卧床休息，消除疲劳，恢复体力 。 5.定时观察宫缩，避免发生产后出血。 【护理要点】 （二）新生儿护理 （1）观察新生儿头皮产瘤位置、大小及有无头皮血肿、 颅内出血、头皮损伤的发生，以便及时处理。 （2）观察新生儿有无异常，作好新生儿抢救的准备工 作。 （3）新生儿24小时内避免搬动，3天以内禁止洗头。 产钳术 是利用产钳作为辅助牵引，牵拉胎头协助胎 儿娩出的一种助产术。 【适应证】 二、产钳术 1同胎头吸引术。 2胎头吸引术失败时。 3臀位产妇胎头娩出困难者。 4剖宫产出头困难者。 【禁忌症】 1同胎头吸引术。 2确定为胎儿畸形、死胎者，应行毁胎术，不采用产 钳，避免损伤软产道。 【操作步骤】 1术前检查阴道明确胎方位及手术条件。 2放置左叶产钳 【操作步骤】 3放置右叶产钳 4合拢产钳 【操作步骤】 5牵拉产钳 6取下产钳 当胎头娩出后，即可松开产钳，先取下右叶， 左叶顺胎头缓缓滑出，按分娩机转娩出胎体。 5臀位后出头困难者在产钳助产时，护理人员应协助按 压产妇耻骨上方胎头使其俯屈，以利娩出。 6产后常规检查软产道，观察子宫收缩、阴道流血及排 尿情况。 7预防出血 产钳助产者多数有产后出血因素，故产后 要注意观察有无出血的危险。 8新生儿护理 检查新生儿有无产伤，如头面部组织损 伤、眼球压伤、颅内出血等。 【护理要点】 1备好产钳助产术所需的物品，新生儿抢救用物及药品 。 2严密观察宫缩及胎心变化，必要时给孕妇吸氧及补充 能量。 3知情宣教，取得孕妇及家属的同意和配合，提供产程 进展信息，给予心理安慰，减轻其紧张情绪。 4产程长的孕妇，双腿因架于腿架上会出现麻木感或肌 痉挛，应协助其伸展下肢，适时作局部按摩。指导孕妇配 合宫缩正确使用腹压。 【护理要点】 【注意事项】 1严格掌握产钳术适应证，动作轻柔，牵引产钳时用力 均匀，钳柄不能左右摇摆。 2产钳在阴道内不能移动，牵拉困难者要先找明原因再 牵引产钳。 3正确判断胎头入盆情况，应注意胎头骨质部最低点位 置，如阴道检查可触及胎儿。 4.若双顶径在坐骨棘水平上，不应行产钳助产。 臀位分娩时，胎儿先露部为臀，胎儿下肢、胎体和胎 头全部被牵引娩出者称为臀牵引术。 三、臀牵引及臀位助产术 1胎儿窘迫、脐带脱垂者。 2双胎妊娠已娩出一胎，第二胎娩出困难者。 3横位或其他异常胎位行内倒转术后宫口已开全，继而以 牵引胎足娩出胎儿者。 【适应证】 1胎儿体重在3500kg以上者。 2骨盆明显狭窄或畸形者。 3宫口未开全者。 4高龄初产，瘢痕子宫，有严重妊娠合并症或妊娠并 发症者。 【禁忌证】 【用物准备】 1产包一套 2新生儿抢救用物：负压吸引器1台、一次性吸痰管1根、 供氧设备、吸氧面罩1个、抢救药品及新生儿保暖用品。 【术前准备】 1排空膀胱，产妇取膀胱截石位。常规消毒、铺巾 。 2阴道检查，了解产道情况及胎方位，先露的高低及 宫口是否开全。 3会阴较紧的产妇，需作会阴侧切。 （一）臀牵引术 【操作步骤】 1.下肢及臀 部娩出 【操作步骤】 2.牵出胎肩及上肢 （1）旋转胎体法 （2）滑脱法： 【操作步骤】 3胎头娩出 （二）臀位助产术 当胎臀自然娩出至脐部后，胎肩和胎头由接生者协助娩 出。脐部娩出后，一般应于23分钟内娩出胎头，最长不能超 过8分钟。 【操作步骤】 1注意安全，不能操之过急，牵引力量要均匀，防止胎 儿和产妇损伤。臀位助产须按臀位分娩机转进行。 2脐部娩出后，脐带受压更明显，所以必须在8分钟内娩 出胎儿，否则脐带受压时间 过长，易导致胎儿窘迫。 【注意事项】 【护理要点】 1心理护理 向产妇及家属介绍臀位助产手术的过程及对 母婴的影响，耐心解答产妇的疑问，指导产妇采取正确的 应对方式，减轻其心理负担。 2调节饮食 3产后2小时及产后24小时为产后出血的高发期，预防产 后出血 4保持外阴清洁 5.嘱产妇哺乳前后要清洗乳头，指导协助产妇完成母乳喂养。 6.健康教育 三 剖宫产术 妊娠28周，经切开腹壁及子宫壁取出胎儿 及其附属物的手术称剖宫产术（cesarean section）。 【适应证】 1产力异常 子宫收缩