外科护理学病例分析课件

外科护理学病例分析 护理学院外科护理学教研室 宋继红 男，22岁，以“腰痛2年，加重伴 左下肢痛2个月”为主诉入院 现病史：2年前无明显诱因出现腰痛，以劳累后为著， 休息后可缓解，未系统诊治。以后症状逐渐加重， 疼痛发作次数频繁，疼痛时间延长。在当地医院曾 诊为“肾虚”、“腰肌劳损”，对症治疗效果不明显， 日常生活尚能处理。2个月前活动后腰痛明显加重， 并沿左臀部、大腿后外侧向足跟放射，咳嗽及大便 时常能诱发疼痛。有时左足外侧有麻木感，大小便 功能正常。因症状加重，活动受限而来我院就诊。 既往史：3年前曾受腰外伤。 体格检查：体温36.5，脉搏72次/分，呼吸16次/分， 血压110/80mmHg。一般状况佳，神志清楚，查体 合作。心肺听诊无异常，腹软，无压痛。左下肢轻 度跛行，腰椎生理前曲消失，腰肌紧张。腰椎凸向 左侧，各方向活动受限。第5腰椎左侧棘突旁有压痛 ，左侧直腿抬高试验30阳性，加强试验阳性。左侧 膝反射正常，踝反射消失，拇趾背伸力5级，骶1支 配区痛觉减弱。 问题1：本病例的主要临床特点是什么？ 症状；腰痛伴左下肢放射痛，疼痛沿坐骨神经支配 区放射，自上而下，超过膝关节；咳嗽、用力大便 等腹压增高因素可诱发或加重腰腿痛。 体征：用腰椎侧凸，生理消失腰肌紧张，腰椎活动 受限；左侧直腿抬高试验阳性、加强试验阳性；伴 有明确的骶1神经根受累定位体征。 问题2：如何分析这些临床特点，并做出 初步的临床诊断？ LDH腰腿痛特点：放射性，沿坐骨神经支配 区走行，并超过膝关节。 一般只有LDH引起的腰腿痛才与腹压增高有 关。 腰椎前曲消失，腰椎侧凸。 直腿抬高试验及加强试验均阳性 问题3：尚需进行哪些检查？ X线 CT MRI 腰肌劳损为腰部肌肉及其附着点筋膜、骨膜 损伤性炎症，表现为酸胀痛，休息后可缓解 ，但卧床过久又感不适，稍事活动后又减轻 ，活动过久再次加剧。一般有固定压痛点， 在骶棘肌中外侧缘。 该患者有腰外伤史，最初表现为劳累后腰痛 发作，休息后缓解。 问题4：该病人误诊为”腰肌劳损”的原因？ 由于该患者症状较轻，不伴马尾神经 压迫症状，可先考虑非手术治疗 若症状加重，保守治疗再考虑手术治 疗。 问题5：如何为该病人确定治疗方案 问题6：手术解除压迫神经根的突出椎间 盘后，腰腿痛能否立即消除？ 引起坐骨神经痛的原因：破裂的椎间盘组织产生化 学性物质的刺激以及自身免疫反应使神经根发生炎 症；突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使 其静脉回流受阻，进一步加重水肿，从而对疼痛的 敏感性增高；受累神经根的缺血性反应。 因此手术解除压迫后腰腿痛不一定立即消除，一般 先减轻，炎症反应消退后疼痛才完全消除。 问题7：绝对卧床期间，如何对病人进行 康复指导？ 正确卧位 腰背肌功能锻炼 正确起床及保持正确姿势 问题8：术前准备时应加强病人哪些方面 的训练？ 正确翻身 床上使用便盆 腰背肌锻炼的方法 问题9：术后病人应注意观察哪些内容？ 神志、生命征情况 切口情况 引流液情况 输液是否通畅 下肢血运、感觉、运动情况 大小便情况 问题10：术后功能锻炼开始的时间？ 直腿抬高试验：术后1-3天 腰背肌锻炼：术后1周 病例2：男，10岁，以“右上臂外伤后功 能障碍3小时”为主诉入院 现病史：3小时前患儿因不慎跌倒，受伤体位不明，自 觉右上臂疼痛，右臂变形，手指活动障碍，送我院 急诊。 体检：生命征平稳，一般状态尚可，心肺及腹部检查 未见异常。右上臂肿胀、畸形，右前臂呈半伸直位 ，局部压痛可见淤血，桡动脉可触及，呈爪形手， 拇、示指间夹纸无力，手尺侧，小指全部和环指尺 侧感觉消失。 问题1：该患儿的临床特点？ 问题2：最可能的临床诊断是什么，要明 确诊断尚需何种检查？ 问题3：上肢三大周围神经的感觉支配区 及损伤后的特征手形？ 问题4：若X线检查为伸直型肱骨髁上型 骨折，应注意与何种疾病相鉴别？ 肘关节后脱位肘关节后脱位 髁上骨折髁上骨折（伸直型）（伸直型） 肘外形肘外形 前臂短前臂短 上臂短上臂短 肘后三角肘后三角 改变改变 正常正常 肘功能肘功能 弹性固定弹性固定 部分活动部分活动 问题5：患儿行手术复位后，其将上肢固 定于何种体位？ 过屈曲位1.5月 问题6：固定石膏后的常见并发症有哪些 ，临床表现、预防、处理？ 1、骨筋膜室综合征：因包扎过紧或肢体进 行性肿胀引起的肢体坏疽或缺血性肌挛缩。 2、压疮：石膏凹凸不平对肢体某部位造成 压迫形成。 3、废用性骨质疏松、关节僵硬：肢体长期 固定，大量钙盐逸出骨骼引起骨质疏松。关 节处瘢痕粘连，导致关节功能障碍。 4、化脓性皮炎：固定部位皮肤破溃所致。 骨筋膜室综合征临床表现 局部 剧痛、麻木、屈曲指（趾），肌 力减退，被动牵伸可致剧痛 全身 生命征改变，休克、肾功能衰 竭，甚至死亡 预防 石膏包扎不可太紧 密切观察病情 处理原则 体位 迅速切开减压 扩容 纠水、电、酸碱失衡 防肾衰、心律不齐，休克 必要时截肢 病例4 某男性，46岁，自高处坠地致左 髋疼痛2小时，查体：神志清醒， T37.5 P120次/分 R28次/分 BP80/60mmHg，心肺（-），会阴部肿 胀淤血，骨盆挤压试验（+）。 问题1：可能的医疗诊断是什么？如何 处理？ 骨盆骨折 抗休克及对症处理 进一步检查 做手术准备 当你接诊病人时会采取哪些措施？ 迅速评估伤情，通知医生。 安置病人于抢救方便的硬板床（可垫 气垫）。予骨盆制动，必要时予骨盆兜悬吊 固定及牵引，平卧，保暖。 抗休克等急救措施，建立有效静脉通 道，（应将输液通道建立在上肢或颈部，不 宜在下肢）予以氧气吸入，心电监护，备好 抢救车等。 禁食，遵医嘱做好术前准备（疑有膀 胱、尿道、血管等损伤） 密切观察生命征及腹部、排尿、排便 情况 可能发生哪些合并症？如何观察 腹膜后血肿：腹部叩诊呈浊实音，但无移动 性浊音，严重者休克。 腹腔内损伤：表现为腹痛，腹膜刺激征阳