急性脑出血的诊断及中西医结合治疗课件

急性脑出血的诊断及中西医结合治疗 成都中医药大学附属医院 张晓云 一、定义： 血液从破裂的血管直接进入脑组织 ，称原发性脑出血，非外伤引起的称自 发性脑出血（ICH），蛛网膜下腔出血 破向脑内的称继发性脑出血，约90%的 ICH发生在大脑半球，其余位于脑干、 小脑。（时间出血在28天以内） 二、对人民健康的危害： 1、发病率 200230/10万（脑血管病） 81/10万（脑出血发病率） 112/10万（脑出血患病率） ICH是SAH（蛛血）的2倍 ICH男性女性 亚洲人欧州人、美国人 黑人白人 2、病死率 42.5% （国内七五期间） 3864% （国内九五期间） 2056% （美国） 3、致残率 存治患者的3/4不同程度丧失劳动力（国内 ） 50%以上存活者需依赖他人照顾（美国）, 比 SAH 和脑梗塞更容易致死、致残。 美国1997年37000人患ICH、1月内死亡占 3552%，其中一半人于2天内死亡，1月后生活 能自理的仅有10%，6月后能自理的仅有20%。 三、治疗背景 脑A破裂 动脉硬化 脑实质内出血 意识障碍 6小时内血肿 增大 神经功能渐进性损害 占位效应 局部N功能缺损 神经功能损害 脑水肿 颅内压 颅内压 脑疝 脑组织受压移位 脑干衰竭 强调综合治疗和降低颅内压 淘汰糖皮质激素 手术本身可造成脑组织损害，无论内外 科均未找到治疗ICH的有效方法。 至1995年止研究SAH的临床试验有78项 研究脑梗塞临床试验有315项 研究ICH仅有8个小样本（内科4，外科4 ） 脑血供及解剖部位图 五、病因 基本病因是高血压所致小动脉硬化， 高血压脑出血最常见好发部位依次为外 囊壳核内囊丘脑、桥脑、小脑、 皮质下白质中央卵圆 多因豆纹A破裂，尤其在基底节区出 血豆纹A破裂最常见。 豆纹A形成微A瘤在诱因下破裂出 血淀粉样变是老年人脑出血的发病原因 之一，多见于非高血压性的脑叶内出血 病例。如出血量多，血流入脑室和蛛网 膜下腔，引起继发性脑室出血和蛛网膜 下腔出血，发生在皮质和皮质下的脑叶 出血，以淀粉样血管病变常见。 六、临床表现 （一）全脑症状 1、突然昏迷：昏迷程度不完全决定 于出血量而决定于出血部位 清醒15% 发病时 意识障碍50%（美国） 我国80% 部分意识障碍逐渐加重、数日后昏迷 ，清醒后再昏迷 昏迷前期表现：哈欠、嗜睡 2、呕吐：多见，特别是大脑半球出血 幕上出血的约占49%，后颅凹 的中风最常见 3、头痛：多表现在头痛侧，继之为全头 痛,3/4病人有头痛 4、瞳孔改变 观察瞳孔极为重要 正常瞳孔2.53.5mm 2.5mm为缩 小 4mm为散大 （1）双侧瞳孔针尖大 脑出血诱发双侧大脑半球弥散性水肿 ，丘脑下部神经纤维受损 （2）双侧瞳孔不等大 （3）双侧瞳孔散大而固定 5、生命体征的改变 ( 1)血压增高 呕吐后暂时 脑循环障碍自身调节障碍 颅压 反射激活脑干加压反 射（急剧） （2）脉博缓慢 脉率60次/分，病死率高 (并发上消化道出血，或丘脑 下部出血或脑干受损脉率） (3）呼吸改变 机理颅压 脑疝 鼾声 呼吸浅慢 快而不规则 潮 式呼吸 均预后不良 丘脑出血，散热机制受损 6、体温升高 桥脑出血 感染 血肿吸收 （二）局灶N症状及体征 1.基底节区出血 （1）外侧型（轻型） 症状头痛、呕吐、意识改变 （多为轻度障碍） 体征典型的三偏症状 1）偏瘫 A、出血灶对侧上、下肢完全或不完全性 偏瘫，初为弛缓性，一周后偏瘫肢体显 痉挛性，上肢屈曲内收，下肢强直，腱 反射亢进，出现踝阵挛，病理反射阳性 ，呈典型的上神经运动元瘫痪。 B、中枢性面瘫和舌瘫 表现是瘫痪侧鼻唇沟变浅，呼气时 瘫痪侧面颊鼓起较高，口角歪向出血侧 ，舌偏向健侧。 2）偏身感觉障碍 丘脑皮质束，脊髓丘脑束受损所致 3）同向偏盲 病灶对侧同向偏盲 4）凝视病灶状态 半数人口眼偏向出血侧，呈凝视状态 5）失语 左侧半球 （2）内侧型（重型） 症状起病即有昏迷或迅速昏迷 ，伴鼾声呼吸，呕吐或吐咖啡色液体， 面色潮红或苍白，可有大汗淋漓或二便 失禁。 A 面瘫 压眶上切迹，无肌肉收缩为面瘫侧 呼吸时吹气，从口角漏气处为面瘫侧 举双上肢同时放下，先落床者为瘫痪侧 B 肢体瘫 下肢呈外旋外展形为瘫痪肢体 2、桥脑出血 占脑出血的6-8% 突然起病，剧烈头痛、头晕、坠地、复 视、病侧面部发麻，交叉瘫，数分钟内陷于 深昏迷，反射性眼球运动消失。 3、小脑出血 占脑出血的6% 多数发生在一侧小脑半球，突起的枕部 疼痛，旋转性眩晕，频繁呕吐，共济失调若 未及时诊断处理或累及两侧小脑半球，血液 破入第四脑室即出现昏迷，颅内压迅速， 脑干受压脑干衰竭或脑疝 4、脑室出血 多数由壳核破入侧脑室，内囊破入 侧脑室或第三脑室，小脑，桥脑出血破 入第四脑室，以第四脑室病情最重，表 现四肢瘫，抽搐，双侧病理征（+）脑 膜刺激征（+）以及生命体征改变 5、脑叶出血，有高血压病史者不多，几乎均 有 头痛，意识障碍少见 额叶：额部头痛，对侧单瘫或偏身轻瘫 颞叶：可同侧耳痛，对侧偏盲，左侧出血有语 言障碍 顶叶：同侧颞顶部痛，可有对侧单瘫或偏身感 觉障碍或手运用障碍 枕叶：头痛位于同侧眼区，不同程度对侧同向 偏盲 6、皮质下白质一中央卵圆出血 非重要功能区，如中央卵圆，有的几乎 无症状，诊断完全靠CT 七、辅助检查 1、CT：首选成象快尤其是老年，有高血压史 ，出血部位在基底节区、小脑、脑干 2、MRI（核磁扫描）和MRA（核磁造影）： 诊断颅内结构异常，对于血压正常，脑叶出血 ，被怀疑为海绵窦血管瘤需要手术时，作为首 选，成象慢，不适合危重病情。 3、脑血管造影：原因不明ICH，年轻，血压正 常，症状稳定，需要手术治疗，应选择造影； 老年，未发现颅内结构异常，又是深部血肿， 不能选择造影。 辅检诊断总结：凡是头痛，呕吐，意识障碍加 重，并伴有血压升高者应注意可能发生ICH， 立即首选CT检查 八、诊断和鉴别诊断： 诊断要点：50岁以上的高血压病人 急性起病伴有神经系统局灶体 征 病情进展迅速 眼底检查发现视乳头水肿， 视网膜出血 CT检查。 鉴别诊断：与脑梗塞，SAH，高血压脑病鉴 别 九、并发症：（常见） 1、脑疝 2、肺部感染，褥疮感染 3、消化道出血 九、治疗方法： 强调综合治疗 （一）基础治疗与护理 （1）密切观察，作好记录 所有纳入患者均住院治疗，每日密切 观察T、P、R、BP、瞳孔、意识及病情 变化和用药情况、用药后反应，记好出 入量，尿量。注意保持病人呼吸道通畅 ，及时吸痰，并清除口腔分泌物和呕吐 物，必要时气管切开，吸痰时严格无菌 操作。 （2）姿势 病人不宜多搬动，昏迷者卧床，头 部抬高30头偏向出血侧；嗜睡者取高 枕卧位；意识清醒者可采取半卧位，但 如果出现明显的血压下降，则采取卧位 。 （3）保持安静 （4）排尿 对尿失禁的患者，男性使用体外导 尿管，女性使用尿布。对尿液流出梗阻 者间断导尿 （5）输液及热卡 液体量控制在1500-2000ml/d，夏天 增加500ml，24小时后试进流质，对意识 障碍者，置胃管以给水及营养，每日每 公斤体重热能为35-40Kcal、蛋白质1.5- 2.5克。 （6）血糖水平 发病后一周内尽量避免用10%和 50%G.S，过高血糖显示对病人愈后不 利；低血糖，即使在无梗塞情况下，也 损害正常脑组织。初发病时在24小时内 有一过性高血糖在150mg/d1以下者，暂 不处理。 （7）预防感染 早晚各漱口，清洗口腔一次； 2小时翻身，尾骶部或在骨突出部位垫 泡沫或气圈，并用50%酒精按摩骨突出 部位。保持床铺干燥、平整，随湿随换 。每日清洁皮肤，防止尿、便污染。 鼓励咳嗽，在病情许可下翻身拍背 以利痰液引流，深呼吸（每日数次）， 适当饮水。 每日清洗会阴一次，置体外简易尿 管或保留尿管者，定期更换引流管。置 保留尿管者，每日行膀胱冲洗。 （二）治疗方法： 控制高血压：以血压维持在20.0- 21.3/12.0-13.3kpa(150-160/90-100mmhg) 为宜。 处理低血压：在补足血容量的情况 下，低血压仍然存在（SBP90mmhg ）应使用升压药：多巴胺2 20ug/kg/min 或莱福林210ug/kg/min 处理高热（T39）对有颅内高压 存在的病人使用冰袋处理高热至体温降 至37。 烦躁者给予冬眠灵25mg（重庆西 南药业有限公司生产），肌肉注射，每 6小时一次至病人安静。 关于气道管理：如果病人意识障碍加 重，脑干功能受损，就需要侵入性的气道 管理。 使用呼吸机指征如下： （1）根据病人的呼衰而不是根据意识 状况； （2）通气不足，存在低氧血症；（动 脉血氧分压60mmhg） （ 3）存在或没有动脉供氧障碍，但有 呼衰的危险。 处理颅内高压和脑水肿 甘露醇的用法、用量：首剂20%甘露 醇以1g/kg的用量静脉快速点滴，之后用 0.25-0.5g/kg的剂量，每4-12小时可重复 一次，应用时间不超过1周。 应用甘露醇的指针： （1）意识迟钝、嗜睡、甚至昏迷。 （2）头痛、恶心、呕吐。 （3）瞳孔不等，出现脑疝表现。 纠正水盐电解质紊乱：用 20%甘露醇过程中，所有病人无 一例外会出现水盐失衡及电解质 丢失，当食欲减少至仅平时食量 的1/3时，每日尿量960ml，常规 补钾36g。当每日尿量达2840ml 时，钠排出量为77mmol/L，钾排 出量达到原来的1.5倍。此时钠的 补充达每5.210.4g。钾的补充为 原有补充量的1.5倍，以口服补钾 为主 脑细胞活化剂的应用：从病情稳定 之日起，使用能量合剂（5%G.S500ml 、肌苷0.4g、辅酶A100u、三磷酸腺苷 40mg、细胞色素c30mg）缓慢静脉滴注 ，每日一次，用至血肿吸收为主。脑活 素、脑组织液、胞二磷胆硷。 （三）常见合并症的治疗 脑疝形成：加强脱水，先按20%甘 露醇1g/kg体重静脉推注，脑疝未能缓 解，再用1次，仍不能控制病情，说明 脱水药应用无效，采取其它抢救措施。 感染：尽量做痰培养、血培养及药 敏试验，明确感染病灶和致病菌后，积 极选择恰当的抗生素治疗。 应激性溃疡：使用H2受体拮抗剂（ 雷尼替丁或法莫替丁）或质子泵抑制剂 （洛赛克）来处理应激性溃疡。 乳酸酸中毒和代谢性碱中毒：任何 可升高血糖的措施如10%G.S的输入都 予避免，当脑细胞中乳酸水平高于 25mmol/L时，就可产生不可逆性损害 。代谢性碱中毒主要由低K+低Na+低C1- 导致，故防止电解质紊乱是主要措施。 预防和处理癫痫：必须及时处理， 有10%病人因癫痫而导致昏迷，一旦癫 痫发作，就使用苯妥因钠，连续使用30 天，且药浓度保持在1423ug/ml，30 天后未继续发作，逐渐减量至停药 （四）外科手术治疗： 手术时机主张在发病7小时内 基底节区出血30ml 或20ml 丘脑出血14ml 脑叶出血50ml或20ml 小脑出血10ml有脑室阻塞或脑积 水有脑干压迫者 （五）中医药治疗 1、中医中风的定义 中风病是在人体气血内虚的基础上 ，多因劳倦内伤，忧思恼怒，嗜食厚味 及烟酒等诱发，以脏腑阴阳失调，气血 逆乱，直冲犯脑，形成脑脉痹阻或血溢 脑脉之外为基本病机，临床以突然昏仆 、半身不遂、口舌歪斜，不语或言语蹇 涩，偏身麻木为主症，并且有起病急、 变化快的特点 2.诊断要点 2.1病名诊断 主症 神志恍惚、迷蒙、甚至昏迷或昏 愦、半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或 不语、偏身麻木。 多急性起病 病发多有诱因 年龄在40岁以上 具有两个以上主症，结合年龄、诱 因、先兆症状即可确定诊断 2.2病类诊断 中络 偏身麻木或一侧肢体力弱，口舌 歪斜、言语不利 中经 半身不遂、口眼歪斜、言语蹇涩 中腑 半身不遂、口舌歪斜、舌强言蹇 或不语，神志恍惚或迷蒙 中脏 神昏或昏愦 3.辨证要点 3.1辩病期： 发病后1月内为急性期，1月至半年为 恢复期，半年以上后遗症期 3.2辨轻重： 辨中络、中经、中腑、中脏，其特点 见病类诊断中络、中经病情属轻度，中 腑病情属中度，中脏病情严重 3.3辩闭脱 闭证神昏或恍惚、牙关紧闭、口噤不 开、 两手握固、大小便闭、肢体拘紧 属闭证 a阳闭面赤身热、气粗口臭、躁 扰不宁、舌苔黄腻、舌质红绛、脉弦滑 数，属阳闭 b阴闭面色晦暗、静卧不烦、四 肢不温、痰涎雍盛、舌苔白腻、舌质淡 暗、脉缓，属阴闭 脱证昏愦、目合如张、鼻鼾息微、手撒 遗尿、脉象虚弱无力或脉微欲绝，属脱 证 4.治疗方法 4.1急救处理：用于病情重者，尤其是闭 脱证 4.1.1针灸急救 阳闭证：针刺取穴宜人中、中冲、劳宫 、合谷、行间、足临泣醒神开窍、清热 熄风、口噤不开加颊车、下关，身热加 曲池。操作法：人中穴向上方斜刺，进 针较深，反复提插；中冲放血，其它穴 位亦均用泻法。 阴闭证：针刺取穴宜人中、合谷、中脘 、足三里、丰隆、太冲，以温阳开窍、 化痰熄风。操作法：人中穴向上方斜刺 ，进针较深，反复提插以加强针感；中 脘平补平泻，还可以加灸；其余穴位均 用泻法，留针并行针。 血压高：针刺曲池放血 元气败脱：针刺取穴宜人中、神阙、关 元、涌泉，以回阳固脱；小便失禁者加 中极、三阴交。操作法，先刺人中，用 灸条灸关元，神阙数十壮；针刺涌泉、 中极、三阴交 4.1.2中药急救 安宫牛黄丸（清开录、醒 脑 闭证阳闭凉开 静）长于清热解毒 （清热解毒，开窍醒神 ） 紫雪丹长于镇痉 至宝丹长于开窍 苏合香丸芳香温通、 阴闭温开 辟秽化浊 通关散通关开窍、急 救摧醒（外用方） 脱证 独参汤鼻饲给药 生脉散益气固脱生脉注射液 参附汤回阳救逆参附注射液 4.1.3常见证候的分证施治 肝阳暴亢，风火上扰 辨证要点：眩晕头痛、面红目赤、口苦咽 干、心烦易怒 治法：平肝泻火，通络熄风 方药：天麻钩藤饮 天 麻 钩藤 石决明 山栀 杜 仲 寄生 川牛膝 黄芩 夜交藤 茯神 益母草 风痰瘀血、痹阻脉络 辨证要点：偏身麻木，头晕目眩 治 法：活血祛瘀，化痰通络 方 药：化痰通络汤（天麻、法半夏、 茯苓、天竺黄、胆南根、丹参、香附、大 黄） 痰热腑实，风痰上扰 辨证要点：腹胀便干便秘或几日不行， 头晕目眩 治 法：化痰通腑 方 药：承气汤或星蒌承气汤（大黄、 芒硝 、枳实 、厚朴） 气虚血瘀 辨证要点：偏身麻木、心悸短气、自汗 治 法：益气活血 方 药：补阳还五汤（黄芪、当归、川芎、 桃仁、红花、赤芍、地龙） 阴虚风动 辨证要点：五心烦热，眩晕耳鸣，舌红少苔 治 法：育阴潜阳 方 药：镇肝熄风汤 （怀牛膝、代赭石、生 龙骨、生龟板、生白芍、玄参、天冬、生牡 蛎、川楝子、生麦芽、青蒿、甘草） 风火上扰清窍 辨证要点：神志恍惚或迷蒙，肢体强痉、 拘急、颜面潮红，便干便秘 治 法： 清热熄风，开窍醒神 方 药：清开灵 天麻钩藤饮 痰湿蒙塞清窍 辨证要点：神昏、肢体松懈、瘫软不温、 痰涎壅盛、苔腻 治 法：温阳化痰，醒神开窍 方 药：苏合香丸，涤痰汤 （法夏、陈 皮 茯苓、枳实、党参、菖蒲、竹 茹、 生姜、大枣） 痰热内闭清窍 辨证要点：神昏或昏愦，肢体强痉拘急（抽搐 ） 躁扰不宁、甚则手足厥冷 治 法：清热化痰，凉开开窍 方 药：安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹、 羚角钩藤汤 元气败脱，神明散乱 辨证要点：神昏或昏愦，肢体瘫软，手撒肢冷 汗多，甚周身湿冷，二便自遗， 目合口开，气息低微 治 法： 益气回阳，救逆固脱 方 药： 参附汤（针剂），独参汤，生脉散 （针剂） 4.1.4 针对病因病机治疗 部分学者认为脑出血急性期以瘀血为 基本病理。“既是离经之血，虽清血鲜 血，亦是瘀血，”（血证论）；“一 旦血液不循常经，势必凝结成瘀，以阻 其余血之流通”（秦氏同门集）， 以痰瘀热结，蒙敝心神为基本病机，治 疗上采用破血行瘀之法为要，代表方有 桃红四物汤，通窍活血汤，血府逐瘀汤 桃红四物汤：桃仁、红花、生地、当归、 川芎、赤芍 通窍活血汤： 赤芍、川芎、麝香、桃仁 、 川红花、老葱、鲜姜、红枣 血府逐瘀汤：当归、生地、桃仁、红花 赤芍、枳壳、柴胡、川芎、 桔梗、川牛膝、甘草 我们总结了古代医家经验，认为中风 病 之成因为“痰、火、风、虚、瘀”，其病 机为本虚标实，本虚为肝肾阴虚，气血 不足，标实为风、火、痰、瘀相因为患 ，导致气血逆乱脏腑阴阳失调，血之与 气并专于上，直冲犯脑，血溢脉外闭塞 脑府，神明失用。由于中风病机虚实夹 杂，错综复杂，治疗主张急则治标，缓 则治本或标本兼治。学者陈绍宏教授则 提出“虚、瘀、痰、火、风”之成因，即 元气虚为本，气虚生瘀，血瘀生痰，痰 郁化火，火极生风。 虚瘀痰 火风 气虚生瘀血瘀生痰 火极生风 痰郁化火 谢 谢 脑血管意外护理 来安县人民医院内科 胡怀翠 脑血管意外俗称“中风”，又称“卒中”。是急性 脑部血液循环障碍所引起的脑机能紊乱的总称。主 要包括：脑出血常发生于高血压或脑动脉硬化的基 础上，起病急促，一般较为严重；脑血栓形成，因 脑动脉硬化，血管腔狭窄，血流缓慢引起的；脑梗 塞见心脏病患者，起病突然，脑血管痉挛多见于高 血压病，起病突然但易缓解，临床表现随脑部受血 液循环障碍影响的部位和范围而不同。有头晕头痛 和肢体偏瘫，言语障碍，视力损害，神志模糊，惊 厥，昏迷等，在1-2天内脑部的损害可以达到高峰 ，多数人在数月内可有明显的好转而趋向稳定。但 肢体活动和语言表达能力的恢复，则需要一个缓慢 的过程。临床上在早诊断早治疗的基础上，若能采 取有效得护理措施将对脑血管意外病人的预后有积 极的影响，现将护理措施总结如下： 一、一般护理 1.注意观察生命体征变化，如神志，腔孔， 血压，体温，脉搏呼吸等。 2.准确记录出入量。 3.吸氧，鼻导管法持续吸氧3-4L/分，每天更 换鼻导管1-2次。 4.防褥疮，防坠床 二、脑出血意外特殊观察和护理 1.脑出血急性期绝对卧床休息。 2.保持安静，减少搬动，头偏向一侧，保持呼吸通 畅，平卧位头部抬高15-30。并敷冰袋保持局部 降温，减少出血，减少脑代谢，脑梗塞患者禁止用冰 袋或冷敷，高热给予物理降温和氧气吸入，减轻脑缺 氧，增加 血氧含量。 3.熟知颅内压增高，脑梗塞，脑出血及脑疝的临床特 征，发现 异常及时通知医生处理。 4.呕吐是头偏向一侧，防误吸，注意是否为喷射状。 5.了解头痛的程度和变化。 三、用药期间的护理 1.观察血压，不能降的过快，过低，特别是行静脉 降压的时后，以免影响头部血供，加重脑组织缺 氧，损伤。 2.保证脱水脱水剂快速输入，并注意各种脱水剂交 替运用及时间间隔，以达到持续平稳的 降压效果 。 3.加强巡视，特别是用药的前十几分钟内。 4.观察24H尿量，及时发现肾功能异常 5.观察记录出入量，避免发生水电解质紊乱。 6.准确掌握用药情况及判断患