抗血小板药物选择策略课件

王春雪 北京天坛医院神经内科 北京市脑血管病抢救治疗中心 卒中二级预防抗血小板治疗选择策略 strategy of antiplatelet drugs application for stroke prevention 2007-7-6 山东 同病异治,个体化分层概念 缺血性卒中病因的异质性 Causes of TIA and ischaemic stroke 20% 25% 30% 15% Others 10% 70% 缺血性卒中的二级预防抗栓方案 缺血性脑血管病的原因是什么? 大血管或小血管 动脉粥样硬化 不明 心源性 Warfarin抗血小板 Albers GW, et al. Chest 1998;114:683S-698S. Barnett HJ, et al. N Engl J Med 1998;339:1415-1425. 你的患者卒中危险程度有多高？ 中危:生活方式 健康教育 高危:药物 极高危:多种 药物强化 第一个S.H.A.P.E指南 Towards the National Screening for Heart Attack Prevention and Education(SHAPE) Program5000万 动脉粥样硬化评分 Step 1 确定疾病 阴性阳性 -危险因素有多个危险因素 0 检测到CIMT增厚 2个RF +1 RF 无需治疗 EHAC 教育 5年内再评价 生活方式改变 减少RF EHAC教育 5年内重新评价 CCS75th% 150: 401. N Engl J Med 2006;354. 氯吡格雷 CHARISMA 研究 （06年发表） 人群RR (95% CI)p 值 确诊的CAD, CVD 或 PAD 0.88 (0.77, 0.998)0.046 (n=12,153) 多重危险因素（高危无事件）1.20 (0.91, 1.59) 0.20 (n=3,284) 总人群*0.93 (0.83, 1.05) 0.22 (n=15,603) 0.60.81.41.2 氯吡格雷较好 安慰剂较好 1.60.4 * 交互统计学检验显示既定患者亚组的治疗反应呈临界显著异质性 (p=0.045) 对于总人群，氯吡格雷ASA组发生主要终点事件（心梗/卒中/心血管死亡）的比率为 6.8%,单用ASA组为7.3（P0.22） 对有明确心脑血管疾病史的患者（占总人群80），氯吡格雷+ASA组能显著性降低主 要终点事件发生（P0.046），氯吡格雷联合ASA没有造成严重出血事件的增加。 CHRISMA:总人群（高危无事件既往有事件人群） : 安全性结果 氯氯吡格雷 安慰剂剂 + ASA+ ASA 安全性结结果* - N (%) (n=7802) (n=7801) RR (95% CI)p 值值 重度出血130 (1.7)104 (1.3) 1.25 (0.97, 1.61) 0.09 致死性出血26 (0.3)17 (0.2)1.44 (0.79, 2.63) 0.23 原发发性 ICH26 (0.3)27 (0.4)0.93 (0.54, 1.58) 0.78 中度出血164 (2.1)101 (1.3)1.62 (1.27, 2.08)75岁 所有病人 华法令 低危个体如患者本人更担心卒中并发症，也可选用华法令 Chest 2004;126;429-456 一言以蔽之： 65岁以下无危险因素者不用，其余均用 近期心衰病史、高血压病史、年龄75岁、糖尿病、脑卒中或TIA为危险因素 Congestive heart failure 1pt Hypertension1pt Age 75 years1pt Diabetes1pt Stroke or TIA2pts Clinical predictors of ischaemic stroke in AF CHADS2 房颤抗凝治疗分层评分 JAMA 2001; 285: 2864-2870 CHADS2 ScoreStroke rate 95% CI per year % 0 ASA低危 1.9 1.2 to 3.0 1 ASA低危 2.8 2.0 to 3.8 2 ？中危 4.0 3.1 to 5.1 3 ？中危 5.9 4.6 to 7.3 4 W高危 8.5 6.3 to 11.1 5 W高危 12.5 8.2 to 17.5 6 W高危 18.2 10.5 to 27.4 缺血性卒中抗血小板治疗的风险和效益平衡 v血栓 v出血 波立维所有事件 波立维严重事件 阿司匹林所有事件 阿司匹林严重事件 皮 疹 腹泻 消化不良/恶心/呕吐 颅内出血 胃肠道出血 肝功能异常 发生率（病人百分数） 波立维75mg（n=9599）或阿司匹林325mg/天(n=9586) 0 51015 20 波立维波立维 vsvs 阿司匹林阿司匹林: : 不良反应不良反应 什么样的病人容易在抗血小板治疗时颅内出血？ n白质疏松 n脑血管淀粉样变（CAA） n伴有皮层下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（ CADASIL） n高血压(HTN) A 临床可能为CAA的患者，颞叶及枕叶多发CMB B CADASIL患者的丘脑及皮质皮质下区多发CMB C 长期高血压患者的深部灰质及皮质皮质下区多发CMB THE LONGER,THE BETTER 使用越久，生存优势越显著（25000） Califf RM et al. Am J Cardiol. 2002 15;89(6):653-661 一直服用阿司匹林 开始服用后来未坚持服用 从未用过者 05101520 0.2 0.4 0.6 0.8 0 1.0 时间（年） 20年生存率 0.2 0.4 0.6 0.8 0 0 510 时间（年） 10 年 生 存 率 1.0 2006年AHA/ACC二级预防指南 动脉粥样硬化疾病患者如无禁忌症， 无限期使用阿司匹林75-162mg/d（I级推荐，A级证据） 年轻卒中患者是否需要长期预防用药? NEUROLGOY 2005,65(4):609 50岁以下年轻缺血性卒中患者如果无传统 的危险因素,复发危险小 传统的危险因素:糖尿病,高血压,高胆固醇, 吸烟,心梗,心绞痛,间歇性跛行 232例/6年 卒中复发与危险因素直接相关: 1-2.1%,2-6%,3-19%,4-26%,5-30%,6- 67%无须长期接受二级预防治疗 不必长期,但要接受短期预防用药(6m-1y) 卒中二级预防我们做得好不好? 中国脑卒中预防复发的多中心研究 Prevention of Recurrences of Stroke Study in China PRESS - China PRESS-China 协作组 于2006年7月1日-2006年8月30日 全国22家医院 连续连续 病例门诊调查门诊调查 :缺血性脑脑血管病+TIA 2384例入选选 X2=77.815 P值=.000 阿司匹林 阿司匹林（剂量） 50mg