第1819章心血管手术的麻醉课件

第十八章 心血管手术的麻醉 CHAPTER 18 ANESTHESIA FOR CARDIOVASCULAR SURGERY 目的与要求 1. 熟悉心脏病病理生理改变 2. 了解术前对心功能的估计，麻醉前准备 3. 熟悉心脏病人麻醉的基本原则 4. 了解心脏及大血管手术的麻醉处理 5. 了解体外循环的基本知识 概 述 心脏与大血管病：先天性与后天性 麻醉：心血管手术的麻醉与心脏病人非心血管 手术的麻醉 心血管病人麻醉的危险性取决于： A. 心血管病的性质、严重程度、受累脏器 B. 手术创伤的大小 C. 术者及麻醉者的水平、监测设备条件 心脏病人手术麻醉的危险性大于非心脏病人 心脏病人施行非心脏手术麻醉的危险性又往往 大于施行心脏手术 心血管手术涉及生命最重要的器官，病情复杂 多变，手术死亡率显著高于无心血管疾病者 需要多科合作 心脏解剖 心脏血管 血液循环模式图 血流动力学基础 动脉血压形成条件： A. 心脏泵功能：决定心输出量 B. 血容量：血压产生的基础 C. 大动脉弹性：收缩压的重要因素 D. 小微动脉血管阻力：舒张压的重要因素 血压的形成： A. 循环系统中有一定量的血液充盈 B. 心室收缩时，射血入动脉，以一定的力量驱使血液前行， 并使富于弹性的大动脉管壁扩张 C. 心室舒张时，大动脉管壁弹性回缩推动血液继续前进。 D. 心室的收缩和大动脉管壁弹性回缩力是形成血压的动力， 外周阻力的存在阻挡血液顺利流动，迫使流动的血液对管 壁施加压力，这就形成了血压 E. 心脏的射血和外周阻力的相互作用形成收缩压；大动脉的 弹性回缩力和外周阻力的相互作用形成舒张压 血压调控 A. 调整血容量 B. 增加心输出量：每搏量心率 C. 改变外周血管阻力 冠状动脉血流动力学 泊肃叶定律: 冠状动脉血流量=QT Q与R，P，的关系曲线 Q r Q r Q Q P 冠状动脉血流量调控 R：扩张血管，降低阻力 P：增加舒张压， ：降低血液粘稠度 T：降低心率 第一节 麻醉前评估与准备 一、麻醉前评估 （一）病史 重点了解： 1. 心脏疾病相关症状或发现时间，病程经过 2. 是否出现过心肺功能不全或休克等，既往治疗 情况与效果 3. 以往的疾病史与治疗情况 4. 既往与近期药物治疗 （二）体检 1. 除常规项目外，应检查动脉血气 2. 皮肤与粘膜颜色和温度 3. 儿童发育与合作程度 4. 心脏和双肺听诊，有无颈静脉怒张，呼吸急促, 肝大，腹水，周围性水肿等慢性心力衰竭表现 （三）心功能分级 （三）心脏危险因素计分(Goldman) 术前有充血性心衰 11分 术前准备后可改善 六个月内发生过心梗 10分 延期手术 室早5次/分 7分 术前准备后可改善 非窦性心律或房早 7分 术前准备后可改善 年龄70岁 5分 急诊手术 4分 主动脉瓣显著狭窄 3分 胸腹腔或主动脉手术 3分 全身情况差 3分 术前准备后可改善 合 计 53分 Goldman 评分根据计分多少分为4级： 级 良好 05分 级 较好 612分 级 差 1325分 级 极差26分(死亡病人半数在此级) （四）特殊检查 心电图和24小时动态心电图 检测心脏节律改变以及心肌缺血情况 X线胸片 可显示心脏大小、肺血多少及肺水肿 C.超声心动图 超声诊断可检测心脏瓣膜，先天畸形的种类和缺损 程度，局部室壁运动，并可测定血流量、射血分 数 术中应用经食管超声心动图（TEE）实时动态观察 D. 心导管检查与心血管造影 复杂心脏畸形，大血管病变，冠状动脉病变的重要 检测和评价手段 特别注意: 1. 先心病凡紫绀严重、有晕厥史、终日卧床、 心脏扩大、严重心律失常、高（或低）血压 、肺动脉高压、心室流出道阻塞、心脏复杂 畸形以及并存其他疾病者均为重症，麻醉风 险增加 2. 缺血性心脏病人年龄大于70岁，女性，不稳 定性心绞痛，合并有糖尿病、高血压、肾功 能不全者麻醉、手术风险明显增加 3.瓣膜病变手术病人，其手术危险性与瓣膜损伤程度、 心功能及其他器官功能相关，反复发作的肺水肿、呼 吸困难、疲劳、胸痛、咯血及扩大的左房和增粗的肺 动脉压迫喉返神经引起的声嘶等症状均提示病人的心 功能较差 二、麻醉前准备 （一）总的要求 尽可能改善病人的心功能和全身情况，对并存症予以治疗 和控制；精神方面的准备 （二）调整心血管治疗用药 1. 洋地黄类药物 用于充血性心衰、房颤等以改善心功能不全和控制心室 率。大剂量或逾量时易导致心律失常，低钾时尤甚 2. -受体阻滞药和钙通道阻滞药 主要适用于治疗缺 血性心脏病、频繁性心绞痛，室性和房性心律失常 、中/重度高血压。已用此类药的，一般不主张术前 停药，必要时适当调整剂量 3. 抗高血压药 一般不主张术前停用抗高血压药物 4. 阿司匹林 5. 利尿药 补充血容量和补钾 （三）麻醉前用药 1. 一般都应给予较重、有足够镇静作用的麻醉前用药，但应 注意避免对呼吸、循环的抑制 2. 根据病人心血管病的特点用药 对冠心病人按需适量-受体阻滞药或硝酸脂类药 对法洛四联症患儿为防治出现右室流出道急性痉挛，可静 脉注射艾司洛尔或美托洛尔 3. 抗胆碱药一般用东莨菪碱，也可用长托宁 第二节 非直视心脏手术的麻醉 一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉 （一）病理生理 A.慢性缩窄性心包炎多为结核所致 B.心包的壁层和脏层逐渐纤维化、心脏的正常 舒张和充盈受限 C.心肌在早期呈废用性萎缩，较晚则纤维化， 收缩力明显减退 D.多数病人的心指数(CI)及心搏指数(SVI)均降 低，动静脉血氧差增大 E. 每搏输出量受限且几乎固定不变，只能依靠 增快心率来提高心输出量(CO） F. 病人的循环时间普遍延长。作为代偿，血浆 容量、红细胞容量和总循环血容量均增加 G. 血液淤滞在各脏器 胸、腹水；肺血增多； 通气与换气功能均受影响；肝的阻塞性充血 、肿大；肝功能的损害；低蛋白血症；水、 电解质紊乱 （二）麻醉处理 A. 术前应尽可能改善全身情况 B. 麻醉选择应使循环功能受到最轻的抑制，防止 心动过缓和低血压；给药时应注意这类病人循 环时间长的特点；不能平卧者 C. 与手术者密切联系，注意心包的逐步显露和切 除，撑拉胸骨，防治心包切除后静脉回流骤增 ，致心脏急性扩大、衰竭。 D. 头高位；解除下腔静脉部位缩窄的心包前15分 钟，给予洋地黄类制剂作为预防措施 E. 应严格控制输液量，一般术中不必输血；特别 注意解除下腔静脉部位缩窄前后的CVP变化 F. 心电图监测。心脏表面淋洒或静脉利多卡因液 G. 注意呼吸管理，最好有血气监测 二、急性心脏压塞手术的麻醉 （一）病理生理 A. 急性心脏压塞的血流动力学改变基本上与慢性缩 窄性心包炎相似，发作急骤、进行性加重 B. 心包内压力增高已成为影响心室充盈的主要因 素；麻醉本身无法纠正此种血流动力学紊乱 （二）麻醉处理 A. 保持心率加快 B. 对心肌缺血的处理待心脏压塞解除、循环稳定后 才能进行；酌减用药剂量；切开心包修补心脏破 孔后，血压往往即可回升。 C. 此时应及时减少正性变力性药物剂量；根据CVP 、血压等继续输血、输液；血压不宜维持过高， 以免修补处破裂，防止CVP过高 三、动脉导管结扎术的麻醉 （一）病理解剖及分型 管型：导管的主动脉端 及肺动脉端粗细大致相等 ，临床上最多见，约占 80 ； 漏斗型 窗型 动脉瘤型 （二）PDA病理生理 A. 分流方向：一般情况下，主动脉压力高于肺 动脉，不论是收缩期或舒张期血流从主动脉 向肺动脉分流 B. 分流量：取决于导管粗细和主肺动脉压力差 C. 病理进展：左心房和左心室负荷增加，肺动 脉高压时，右心室负荷增加 D. 肺动脉压力超过主动脉压力时，产生右向左 分流，形成下半身青紫，称差异性紫绀 （三）麻醉处理 A. 降低分流：控制性低血压技术 B. 必须建立好可快速输血的静脉通道 C. 不少人发生术后高血压。故在术后数日内亦应根 据病人情况运用血管扩张药来维持适宜的血压以 防止严重并发症的发生 D. 对于年龄大、重度肺动脉高压的患者，或并发有 假性动脉瘤，感染性心内膜炎及合并有心内畸形 的病例，则宜于在体外循环下施行手术 第三节 先天性心脏病心内直视手术的麻醉 补充：肺动脉高压 (PULMONARY HYPERTENSION, PH) A. 正常人肺动脉压力为1530/510mmHg，平均为15 mmHg。 B. 若肺动脉收缩压30 mmHg，或平均压 20 mmHg ，即为肺动脉高压。 C. WHO规定：静息状态下肺动脉收缩压 25 mmHg， 运动过程中肺动脉压 30 mmHg，即为肺动脉高压 。 肺动脉高压分类 （一）按病因分类： A.原发性肺动脉高压：病因不明 B.继发性肺动脉高压：常见原因为左向右分流的先 天性心脏病如：ASD，VSD，PDA等 （二）按病理及血流动力学改变分类： A.动力性肺动脉高压：由肺循环血流明显增加所致 B.反应性肺动脉高压：缺氧致肺小动脉痉挛肺动脉压 力升高；肺小动脉管腔器质性病变 梗阻性肺动脉高 压 C.被动性肺动脉高压：因左心房、肺静脉压力增高，引 起肺动脉压力升高，如二尖瓣狭窄 （三）按肺动脉压力升高的程度分类： A.轻度肺高压：肺动脉收缩压3040 mmHg B.中度肺高压：肺动脉收缩压4070 mmHg C.重度肺高压：肺动脉收缩压70mmHg 前 言 A. 先天性心脏病是胚胎形成和发育过程中由于各种原因导致 和遗留的心血管系统发育畸形 B. 自卵细胞受精算起，胚胎发育到第 3 周中期，心脏开始发 育，至第 7 周，形成四腔胎儿心脏止，总共历时约 1 个月 C. 先天性心脏病可分为非紫绀型和紫绀型两类 病理解剖及分型 VSD 型：膜周部 最常见，占6588， 位于室上嵴下方的膜部 或膜部周围以及三尖瓣 隔瓣后。 型：干下型 占2030，位 于室上嵴上方的 肺动脉或主动脉 瓣下。 型：肌肉部 占510， 位于肌部。 VSD病理生理示意图 病理解剖及分型 ASD 中央型 占 76， 位于卵圆 窝处 下腔型 占 12， 位于下腔 静脉入口 处 上腔型 占 3.5， 位于上腔 静脉入口 处 混合型 占 8.5， 两种以上 畸形同时 存在，为 巨大缺损 ASD病理生理 临床表现 症状（Symptoms） ： 主要取决于分流量的大小。 A.分流量少、代偿良好者，往往无明显的自觉症状 B.分流量多者，易反复发生呼吸道感染、肺炎、心功能不 全，可有活动后心悸、气促、咳嗽，生长发育差，多消 瘦、苍白或紫绀 体征（Signs）：心脏专科检查 视 诊： 心前区隆起，心尖搏动强烈。 触 诊： PDA 收缩期震颤 VSD 收缩期震颤 ASD 无震颤 叩 诊： 部分患儿心界有扩大。 听 诊： 相应部位闻及杂音。 血液动力学变化主要取决于分流量的多少 以 VSD 为例： 缺损直径 1.5cm，大量左向右分流，肺循环血量达体 循环35倍，肺动脉压力升高；当超过主动脉压，肺 小动脉发生器质性改变，形成梗阻型肺动脉高压，左 向右分流减少，发生双向分流或右向左分流而出现青 紫，即称为艾森曼格（Eisenmenger）综合症 病 理 生 理 与 血 液 动 力 学 一、病 理 生 理 1.分流性病变 (1)左向右分流病变：ASD、VSD、PDA (2)右向左分流病变：法洛四联症(TOF)、艾森曼格综合征。 2.混合性病变 包括完全性肺静脉异位连接（合并ASD）、右 室双出口、大动脉错位（合并VSD）、三尖瓣闭锁、单心房、 单心室及永存动脉干等 3.阻塞性病变 包括肺动脉瓣和肺动脉狭窄、主动脉瓣狭窄、 主动脉缩窄、主动脉弓中断等 4.返流性病变 主要是艾勃斯坦畸形（三尖瓣下移）及其他原 因所致瓣膜关闭不全 二、麻 醉 处 理 A. 先天性心脏病主要为小儿，小儿麻醉的术前禁食、禁 饮原则 B. 麻醉前用药(需做到病儿去手术室时安静、无任何哭 闹不安) C. 常用药物 小于6个月及合并呼吸道梗阻或呼吸功能 代偿不全者不用麻醉性镇痛药和镇静药 麻醉诱导： A. 对心功能较好的患儿，麻醉处理一般没有困难 B. 对心功能不佳或循环不稳定者，用药选择对于紫绀 性先心病，氯胺酮是较好的诱导药物 C. 理论上，有左向右分流者，由于肺血流量增多可加 快吸入麻醉的诱导。静脉麻醉诱导则易致用药过量 ；肺血流量减少者吸入麻醉的诱导缓慢，右向左分 流则使静脉麻醉药诱导时间缩短 D. 体循环阻力增加，可增加左向右分流；而体循环阻 力降低则增加右向左分流 循环管理： A. 稳定心率； B. 维持适当的前负荷，保持心肌收缩性的稳定； C. 避免肺血管阻力和体循环阻力向加重异常分流的方 向变化 呼吸管理： A. 氧是肺血管扩张药，提高PaO2和适当降低PaCO2有助 于降低肺血管阻力 B. 对肺血流量过高或肺充血者，宜适当提高气道压 C. 对肺动脉高压者宜适当过度通气 D. 对肺血流减少者则气道压过高或作呼气末正压 (PEEP)均不相宜。如法四 术中管理： A. 一氧化氮（NO）的应用 B. 避免气泡进入循环 C. 注意监测 常用监测有：ECG、AP、CVP、SpO2、PETCO2 、T、尿量、血气及电解质平衡等；可作左房插管测压、 脑电图、麻醉深度监测；ACT、血糖的监测 D. 注意体外循环过程中及其后的麻醉管理 第四节 心脏瓣膜病手术的麻醉 我国心脏瓣膜病主要是由风湿性心脏病引起的 心脏瓣膜病变的共同起始点都是通过瓣膜口的血流 发生异常心腔的（容量和压力）负荷异常CO 麻醉管理的原则就是要在围术期避免加重已经异常 的容量和（或）压力负荷，利用和保护机体的各种 代偿机制，尽量维持有效的心输出量，并注意尽可 能减少并发症的发生 一、二尖瓣狭窄 1.病理生理 正常成人二尖瓣口面积（MVA）为46cm2， MVA 2.51.5cm2：轻度 1.51. lcm2：中度 7METs：良好体能状态； 4-7METs：中等体能状态为； 4METs) 体能差 (4METs) 手术室 第二节 心脏病病人非心脏手术 麻醉的基本原则 麻醉的基本原则 麻醉时首先应该避免心肌缺氧，保 持心肌氧供和氧需之间的平衡，麻醉实施时应注意 ： 心动过速不仅增加心肌氧需同时减少了氧供，对 有病变的心肌甚为不利 避免心律失常 保持适当的前负荷，避免血压显著升高或下降 避免缺氧和二氧化碳蓄积 及时纠正内外境紊乱 加强监测 1.基本要求 麻醉过程平稳，循环状态稳定，通气适度，要保持心肌供氧 与需氧之间的平衡。麻醉深浅适度，既达到良好的镇痛又不 致抑制循环，能将应激反应控制在适当水平，术中不出现知 晓 2.应根据病人的具体情况、预定的手术范围以及麻醉者的专 业水平和条件进行麻醉选择: (1)只要麻醉处理得当，全身麻醉并不比非全身麻醉的危险 性大 (2)如病人情绪稳定，或能达到充分镇静，可以酌情选用非 全身麻醉 (3)作全麻时，全麻药与肌松药的选择和应用首先取决于病 人的心功能 3.在全麻诱导中应尽量减轻气管内插管所致的心血 管反应 4.应注意各种全身麻醉药对血流动力学的影响均与 剂量有关 5.维持呼吸道通畅，根据病人情况进行合理的通气 ，避免缺氧或二氧化碳蓄积 6.输血、输液适当，保持适当的前负荷；避免血压 明显波动。使用血管活性药物要注意