急性心肌梗死的诊疗及护理课件

急性心肌梗死的诊疗及护理 熊笨笨医学课件工作室 1 提纲 概述 病因及发病机制 临床表现 实验室及检查 诊疗要点 护理措施 健康指导 2 概述 心肌梗死是指心肌的缺血性坏死，是指在冠状动 脉病变的基础上，冠状动脉的血流急剧减少或中 断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血， 最终导致心肌的缺血性坏死。发生急性心肌梗死 的病人，在临床上常有持久的胸骨后剧烈疼痛、 发热、白细胞计数增高、血清心肌酶升高以及心 电图反映心肌急性损伤、缺血和坏死的一系列特 征性演变，并可出现心律失常、休克或心力衰竭 ，属冠心病的严重类型。心肌梗死的原因，多数 是冠状动脉粥样硬化斑块或在此基础上血栓形成 ，造成血管管腔堵塞所致。 3 营养心脏的三大支冠状动脉：即右冠 状动脉、左前降支、左回旋支 4 病因及发病机制 基本病因 是冠状动脉粥样硬化(偶为冠状动脉栓塞、炎症 、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致）,造成 一支或多支血管管腔狭窄和心肌血供不足,而侧支循 环未充分建立。在此基础上,一旦血供急剧减少或中 断,使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即 可发生心肌梗死。 5 6 促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因有： （1）.凌晨4时至12时交感神经活动增加,机体应激 反应性增强,心肌收缩力、心率、血压增高。 冠状 动脉张力增高。 因此这个时间段被称为患者的“黑 色高危期” （2）.在饱餐特别是进食多量脂肪后,血脂增高,血 粘稠度增高。 （3）.重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用 力大便时,致左心室负荷明显加重。 （4）.脱水、出血、外科手术或严重,致心排血量 骤降,冠状动脉灌流量减少。 7 临床表现 1、先兆 发病前数日至数周可有心绞痛等前驱症状，常表 现为不稳定型心绞痛，即发作较以往频繁、性质较 剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显 ，多在安静休息、非活动时发作，含服硝酸甘油效 果差。疼痛时伴有恶心、呕吐、大汗和心动过速， 或伴有心功能不全、严重心律失常、血压大幅度波 动等，同时心电图示ST段一时性明显抬高（变异型 心绞痛）或压低，T波倒置或增高，应警惕近期内 发生心肌梗死的可能。此时应该立即住院治疗，防 止其发展成为心肌梗死。 8 2、症状 （1）疼痛：是最早出现的症状，多发生于清晨，疼 痛部位和性质等与不稳定型心绞痛基本相同。疼痛 剧烈，持续时间长，病人常烦躁不安、出汗、恐惧 ，或有濒死感。少数病人无疼痛，一开始即表现为 休克或急性心力衰竭。 （2）全身症状：有发热（由坏死物质吸收所引起） 、出汗、全身乏力、心动过速。体温升高38度左右 ，持续时间约一周。 （3）胃肠道症状：恶心、呕吐和上腹胀痛。 9 （ 4）心律失常：见于75%95%的病人，多发生在 起病12周内，而以24h内最多见，可伴乏力、头 晕、昏厥等症状。心律失常是急性心梗早期死亡的 重要原因之一，以室性心律失常最多，尤其是室性 期前收缩频发呈二联律及三联律、成对出现或呈短 阵室速，多源性或“RonT”，常为心室颤动先兆。 10 （5）心力衰竭：主要为急性左心衰竭，为心肌 梗死后心脏舒缩力减弱或不协调所致。表现 为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严 重者可发生肺水肿，随后就发生右心衰竭表 现 11 （5）低血压和休克：疼痛发作期间常伴血压下降， 如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg,且病人表现 为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大 汗淋漓、尿少、神志迟钝，甚至晕厥则为心源性休 克。 12 3、体征 心脏浊音界可正常或轻中度增大，心率多增快 ，也可减慢，心律不齐，心尖部第一心音减弱， 可闻及第三或第四心音奔马律，部分病人在2-3天 出现心包摩擦音，亦有部分病人可在心前区闻及 收缩期杂音，除急性心肌梗死早期血压可增高外 ，几乎所有病人都有血压下降。 13 实验室及检查 1、心电图 2、超声心动图 3、放射性核素检查 4、实验室检查 （1）血液检查 （2）血清心肌坏死标志物 14 正常心电图的组成及命名 15 急性心肌梗死心电图 1、心电图的特征性改变：ST段弓背向上抬 高，宽而深的Q波，T波倒置。 2、动态性演变：数小时内无异常或出现 异常高大两肢不对称的T波。数小时后ST 段明显抬高且弓背向上，之后2天内出现病 理性Q波。2周内ST段回到基线水平，T 波逐渐平坦或倒置，数周至数月后，T波 呈V形倒置。 16 3、心电图定位诊断：V1、V2、V3、导联示前壁心 肌梗死， V3 -V5导联提示局限前壁心肌梗死， V1 - V5导联提示广泛前壁心肌梗死，V7-V8导联提示正 后壁心肌梗死，、aVF导联提示下壁心肌梗 死，、aVL导联提示高侧壁心肌梗死。 17 18 诊疗要点 诊断要点：必须具备下列3条中的两条 缺血性胸痛的临床病史， 心电图的动态演变， 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。 治疗要点： 1、监护和一般治疗 （1）绝对卧床休息1周，保持环境安静。 （2）吸氧鼻管面罩吸氧。 （3）监测，对ECG、 HR 、BP，监测至少57天 ，必要时监测毛细血管压和静脉压。 （4）抗凝抗血小板药物及受体阻滞剂 19 2、解除疼痛 吗啡皮下注射。 硝酸甘油或硝酸异山梨酯，舌下含用或静滴， 注意心率加快和低血压 心肌再灌注疗法亦可解除疼痛 3、再灌注心肌起病36小时内，使闭塞冠脉再通 。 （1）溶解血栓疗法常用尿激酶或链激酶，(怎样判 断血栓溶解)。 （2）经皮穿刺腔内冠状动脉成形术。 4、消除心律失常 5、控制休克 6、治疗心力衰竭20 护理措施 1、卧床休息:目前主张早期活动，实现早期康复。 但在发病的急性期3天内应绝对卧床休息，以减轻 心脏负荷，减少耗氧量，有利于病人心功能恢复。 但应指导病人进行腹式呼吸、关节被动与主动运动 ，一切日常生活均由协助完成（如洗脸、刷牙、吃 饭、大小便、翻身等）。如无并发症者5-7天可在床 上活动，鼓励病人自理部分生活活动并逐步过渡到 床边活动。一周后可下床在室内活动，以不引起任 何不适为度，心率增加10-20次/分为正常反应，逐 渐增加活动量。经有效的再灌注治疗使闭塞的血管 及时再通的患者可根据病情提早活动，尤其是年龄 在55岁以下的早发冠心病者。在急性期谢绝探视， 以免情绪激动诱发心律失常。 21 2、饮食与大小便护理:因急性心肌梗死病人多卧床 ，心功能下降，心搏出量减少，故应给病人进食低 盐低脂、低胆固醇、清淡易消化的食物，保证足够 的维生素。少量多餐，避免过饱及进食刺激性食物 ，以免导致心衰和心律失常的发生。急性期为了防 止便秘、腹胀，保持大便通畅，34 天内应给流质 饮食，如病情稳定改为半流质饮食，增加富含纤维 素的蔬菜和水果，无糖尿病者可以每晨喝蜂蜜水。 适当的顺时针腹部按摩。也可口服缓泻剂，以减轻 因用力排便而增加心脏负荷，诱发心律失常甚至室 颤，导致死亡。 22 3.严密监护、吸氧:严密观察病情变化，预防三大合 并症的发生，护士应每1530min测P、R、BP1次 ，记录24h出入量;做好心电监护，注意心率、心律 、胸痛的变化。吸氧:急性期病人应给予持续高流量 吸氧（46L/min），病情稳定或疼痛减轻后间歇 低流量给氧（34L/min），吸氧可改善心肌缺血 、缺氧、提高患者血氧含量，减轻疼痛。同时建立 静脉通道，保证输液通畅，并注意输液速度（20 30滴/min），控制输液的总量，以防加重心脏负担 。 4、疼痛护理:疼痛使患者产生一种焦虑心理。护士 应严密观察并报告医生，注意疼痛发生的部位、性 质、持续时间等，遵医嘱应用吗啡或哌替啶止痛， 注意有无呼吸抑制等不良反应。保持室内空气新鲜 。 23 5、心理护理:急性心肌梗死易产生焦虑、恐惧、紧 张、悲观心理等，应先向病人及家属做好解释工作 ，讲明病情与情绪的利害关系，解除思想顾虑和精 神紧张，使其树立乐观的情绪和战胜疾病的信心， 密切配合治疗，将监护仪的报警声尽量调低，以免 影响病人休息。增加心理负担。 6、皮肤护理:患者长期卧床应避免压疮的发生，应 每12h时给病人翻身1次，按摩保护受压部位，保 持床单清洁干燥。 7、潜在并发症的观察及护理：心律失常 、心力衰 竭、心源性休克等应按照相应的护理常规护理。 8、备齐抢救药品及器材，以防急用。 24 健康指导 1、饮食要求：急性心肌梗死回复后的所有病人均 应采用饮食调节，可减少再发，即低饱和脂肪和低 胆固醇饮食，要求饱和脂肪占总热量的7%以下，胆 固醇200mg/d。 2、戒烟：戒烟时心肌梗死后的二级预防的重要措 施，研究表明急性心肌梗死后继续吸烟再梗死和死 亡危险增高22%-47%，所以要积极劝导病人戒烟， 并实施戒烟计划。 3、心理指导：急性心肌梗死后病人的焦虑情绪多 来自于对今后工作能力和工作质量的担心，应予以 理解并指导病人保持乐观、平和的心情，正确对待 自己的病情。并告诉家属要积极配合和支持，生活 中避免对其施加压力，当病人出现不良情绪是要设 法进行疏导，争取能够得到家属及同事的支持 25 4、康复指导：建议病人出院后进行康复锻炼，可 以提高病人的心理健康水平和生活质量、延长存活 时间，活动量必须考虑病人的年龄、心肌梗死前活 动水平及体力状态。运动中以达到病人最大心率的 60%-65%的低强度长期锻炼时安全有效的。运动方 式包括步行、慢跑、太极拳、骑自行车、游泳、健 美操等，每周运动3-4天，开始时10-15min，逐步 延长到每天30min以上，但避免剧烈运动、竞技性 运动、活动时间过长。在正式的有氧运动前后应分 别进行5-10min的热身运动和整理运动，如：个人 卫生活动、家务劳动、娱乐活动等对病人有益。经 2-4个月可酌情恢复轻工作，但对重体力劳动或工作 量过大、精神紧张的工种应予以更换。 26 5、用药指导：指导病人按医嘱服药，告知病 人药物的作用和不良反应，并教会病人定时 测量脉搏，定期复诊，若有胸痛发作频繁、 程度较重、时间较长，服用硝酸酯制剂疗效 较差时，提示急性心血管事件，应及时就医 。 6、照顾者指导：心肌梗死时心脏猝死的高危 因素，应教会家属心肺复苏的基本技术，以 备急用。 27 28 预后 本病预后与梗死范围的大小、侧枝循环的建立情 况以及治疗是否及时、恰当有关。但随着诊疗技 术的进展，心肌梗死病人急性期病死率已经大大 下降，采用监护治疗后由过去的30%左右降至 15%左右，采用溶栓治疗后进一步降至8%左右， 住院90min内实施介入治疗后则降至4%左右。心 肌梗死患者死亡多发生在一周内，尤其是数小时 内如发生严重心律失常、心力衰竭、心源性休克 患者，病死率尤高。 29 急性心肌梗死怎样用药急救 急性心肌梗死死亡的的病人中约50%在发病后1小 时内于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律 失常。显然，急性心肌梗死病人从发病到治疗存在 时间延误。其原因有病人就诊延误，以及院前转运 、入院后诊断和治疗准备所需的时间过长，其中以 病人就诊延误所延误时间最长。 30 故急性心肌梗死病人院前急救的基本任务是帮助 病人安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始冠状 动脉再灌注治