抗结核药物不良反应相关临床症状的鉴别课件

抗结核药物不良反应相关临床 症状的鉴别 北京市结核病胸部肿瘤研究所 马玙 结核病化学治疗原则： 早期、联合、规律、全程、适量（足量） v联合乃是指3-4种或以上药物的联合应 用 v全程乃是指6个月的治疗 v适量（足量）乃是按规定剂量用药 抗结核治疗可能引起的不良反应的 概率较高 vWHO 不良反应发生率 5%-20%（10%-15%） v夏愔愔 詹思廷 12.62% v1994-1996年英国 肝损害发生率 0.90%(2450/272000) 致死性肝损害 0.017% 肝损害发生率 RFP 1.4% PZA 1.25% INH 0.3% Royol等报告 肝损害发生率 10-25% 伴临床症状的肝损害 3% 夏愔愔、詹思廷（2007） v1996-2005年117篇荟萃分析 不良反应发生率12.62%（10558/83636) 肝损害发生率11.90%（后遗症0.53%、 病死率1.37% ) 神经、精神系统4.48% 血液系统3.14% 皮肤及附属器官2.30% 变态反应1.59% 肾损害1.55% 其他4.08% Tost JR 等（2005，西班牙） v严重肝损害发生率 3.0%（105/3510） v总病死率 4.7% v利福平不良反应 3192例，其中肝损害 27.5%（878/3192） 结核病患者临床症状复杂多样 v结核病可侵及的器官多种多样，且其 发病并不都是同步的，治疗过程中还 可能发生“暂时恶化”。耐药病例在治 疗过程中还可继续进展。 v肺结核为主要类型 v肺外结核：深、浅部淋巴结、肝、脾 、脑、肾、骨关节及浆液膜等 结核病患者在接受含多种药物的 化疗方案时可能发生各种症状， 除了考虑与抗结核药物相关的不 良反应外，还需注意相关药物的 鉴定以及相关临床症状的鉴别 胃肠道反应：PZA、RFP、PTA、PAS 、INH、EMB、FQs、RFT 神经、精神反应： INH、FQs、PTA、CS、 SM、CPM、EMB 血液系统（Wbc， Bpc，Rbc） RFP（RFT）、FQs、INH 、EMB、SM、PTA 关节肌肉：PZA 、FQs 肝损害INH、PZA、RFP(RFT)、PTA 、EMB (SM、FQs） 肾结核AGs、RFP、FQs（PZA、 EMB) 变态反应皮疹、过敏性休克、药物热、溶 血性贫血、嗜酸性粒细胞增多症 药疹 v是机体对药物产生的特异性皮肤反应，可 呈猩红热样皮疹、荨麻疹样皮疹、麻疹样 红斑、固定性皮疹、血管神经性水肿、严 重者可呈剥脱性皮炎及Stevens- Jonnson Syn（一种严重多形性红斑，其 损害可累及口、肛门、生殖器粘膜并伴有 全身症状：发热、关节痛、结膜炎、头痛 、衰竭等，又称多形糜烂性红斑） 药疹特点 1.多形性皮疹，常对称分布 2.有药物治疗史、多发生于用药后6-10天 （因超敏感反应类型不同而异） 3.有时伴发热等全身不适，常有瘙痒感。 4.停用有关药物后可减轻或消失 药疹（续） 需注意排除： 1.风湿热并环形红斑 2.结核超敏感征候群（结节性红斑） 3.类风湿关节炎并皮下类风湿结节 4.发热发疹性传染病、猩红热、麻疹 5.皮肤病、玫瑰糠疹、牛皮癣等 6.非抗结核药物性皮疹（磺胺、退热镇静剂等） 药物热 特点： 1.有接受某种、某些药物的治疗史 2.常发生于用药后6-10天（因超敏反应类型不同 而异） 3.常伴有皮疹、全身不适、恶寒或寒战、头痛、 肌肉关节痛、淋巴结肿大等表现 4.发热与用药有一定的关联性和规律性 5.热型各异：弛张热、稽留热、或低热等，停药 后可缓解，但皮疹严重者停药后可持续较长时间 6.周围血白细胞数减少或并Eosin细胞增多、IgE 可增高，无核左移、中毒颗粒 发热原因众多 1.感染性发热 2.非感染性发热：恶性肿瘤、血液病 、结缔组织病、甲状腺功能亢进、变 态反应性药疹 诊断药物热时需注意排除 v社区获得性肺炎 在院外感染或在住院48 小时内发病的肺实质炎症 v二重感染（菌群失调）而引起的G-杆菌、真 菌、金葡菌等口咽、呼吸、消化、泌尿生殖 系乃至血行感染 v全身性结核病或肺外结核病：脑结核；结核 性浆液膜炎；肝、脾、肾、盆腔结核；脊柱 结核并椎旁脓肿；肺门、纵隔淋巴结结核等 。 诊断药物热时需注意排除（续） v肾上腺皮质激素治疗结缔组织病患者由于 RFP的肝酶诱导作用，糖皮质激素灭活加速 、原发病活动。 v昏迷、老年患者误诊引起吸入性肺炎 v医源相关性感染如静脉导管引起的血行感染 ，胸导管、导尿管等导致的感染，呼吸机相 关性肺炎等。 造血系统异常 v包括白细胞减少、粒细胞减少、红细胞减少乃至 全血减少、再障、溶血性贫血等。应注意排除： 1.结核中毒症状对骨髓的抑制或类白血病反应 2.骨髓结核病（粟粒性结核病：骨髓穿刺65%(+) ） 3.脾结核、脾功能亢进 4.血液病 5.其他药物：磺胺类、氨苄青霉素、巴比妥类、氨 基比林等退热药 6.病毒感染 如EB病毒感染引起的传染性单核细 胞增多症 恶心呕吐 v多数抗结核药物为浓度依赖性，如AGs、 FQs、INH、RFP等，故常需顿服以期提高 血峰值浓度，故胃肠道不适较常见，但恶 心呕吐还可见于下列情况： 1. 非抗结核药物引起的消化道损伤：肾上腺 皮质激素性溃疡，或加重原有胃、十二指 肠溃疡。水杨酸制剂、一些抗菌药物、口 服降糖药、氨茶碱、可待因均可引起恶心 呕吐、食欲减退乃至消化道出血。 恶心呕吐（续） 2. 药物性肝损害 3. 腹腔结核病致完全或不完全肠梗阻 4. 胃、肠结核及其它消化系统疾病 5. 颅内结核病致颅内压增高 结核病不同的发展进程 暂时恶化（免疫重建） 6. 慢性咽炎、妊娠呕吐 肝损害 v各种病毒性肝炎 v巨细胞病毒、EB病毒感染 v自身免疫性肝炎 v酒精肝、脂肪肝 v非抗结核药物：大环内酯类抗生素、对乙酰 氨基酚 假性黄疸 v假性黄疸:进食富含胡萝卜素食物（胡萝卜、 南瓜、柑橘、木瓜、菠菜等）过多，尤其甲 状腺功能减退、肝功能不全者，胡萝卜素转 换成Vit A功能低下而引起胡萝卜素血症：皮 肤黄染、手掌足底、皮脂腺丰富的前额、鼻 部皮肤黄染而无巩膜黄染 血清+ 95%无水酒精+石油醚试验 （胡萝卜素溶于石油醚 胆红素溶于酒精） 溶血性黄疸 vTBil，IBilIBil占TBil的75%或以上 v尿胆红素（-），尿胆原强阳性 v不同程度贫血，网织红细胞增多 v伴寒战、高热、腰痛 v红细胞脆性试验（+） 视力障碍 v需注意排除： 1.糖尿病眼病 2.青光眼 3.结脑、脑结核及其后遗症 4.眼底出血，视网膜剥离 精神 症状 INH CS PTA FQs v社会因素、经济因素、心理因素加强沟通 、社会和心理支持 v脑结核、（额叶、颞叶 Silent region） v更年期 呼吸困难 药物变态