前置胎盘疾病查房课件

主题：前主题：前主题：前主题：前 置置置置 胎胎胎胎 盘盘盘盘 绍兴县中心医院：费瑞红绍兴县中心医院：费瑞红绍兴县中心医院：费瑞红绍兴县中心医院：费瑞红 2013-9-28 病史资料 病人姓名：XXX 住院号：2850630 年龄：26岁 婚姻：已 婚 孕产次： 1/0 末次月经：2012.12.28 预 产 期：2013.10.05 诊 断：孕1产0孕38+周LOA待产、前 置胎盘 病史资料 患者游晶晶 ，女，26岁，已婚，1-0-0-1，汉族，江西九 江人，因“停经38+周，来院待产”入院。 病例特点：1.患者女，26岁，1-0-0-1。2.患者平素月 经 规则，末次月经2012年12月28日，行经如常，预产期2013 年10月05日。孕32+周查B超示：“单活胎头位，胎盘下缘 近宫口”孕期无明显不适，无异常阴道出血等。现停经 38+周，无腹痛，无阴道流血流水，来院待查，拟“孕1产 0孕38+周LOA待产，前置胎盘”收住入院。 病史资料 体格检查： P 81次/分 R 18次/分 BP 128/74mmHg T 37.0；心肺听诊无殊，腹膨胀，肝脾触诊不 满；骨盆测量：髂前上棘间径26cm、髂嵴间径 27cm、骶耻间径19cm、坐骨结节间径9cm，宫高 33cm，腹围98cm，胎位LOA，胎心速度140次/分 ，先露头，衔接入，无宫缩，宫颈未消退、扩 张未开、先露高低2、胎膜未破膜。 病史资料 辅助检查： 2013.8.13 杭州市第二人民医院 胎儿B超提示： 单活胎，头位，双顶径7.5cm，股骨径5.9cm，胎 盘下缘近宫颈内口，成熟度一级+。后壁胎盘二级 ，羊水量中等，胎儿脐带绕颈 一圈。 2013.9.24 绍兴县中心医院 胎儿B超提示：单活 胎，头位，后侧胎盘二级，（完全性）前置胎盘， 无脐带绕颈 。 脐动脉血供良好。 2013.9.24血常规：血球蛋白105.0g/L,红细胞压积 33%；凝血谱无异常 2013.9.23指尖血糖 5.09mmol/L 病史资料 诊疗计划： 1、完善三大常规、生化、凝血谱输血前常 规、心电图等检查； 2、因完全性前置胎盘不能阴道分娩，现 已足月，故拟择期剖宫产术，完善术前准 备。 孕妇结局 入院后完善常规检查，因“完全性前置胎盘”于 2013.9.25在连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产 术，术中见：子宫下段形成差，在偏左侧子宫下 段切一横切口，见胎盘附着于右侧壁，边缘完全 覆盖宫颈内口，破膜，胎方位LOT，羊水清，量约 500ml，手托胎头助娩一女活婴，体重2900克， Apgar评分9-9/1分-5分，脐带绕颈2周，胎盘 胎膜自娩均完整。术中子宫收缩好。检查双附件 外观无殊，术后诊断：孕1产1孕38+周LOT难产活 婴2前置胎盘3脐带绕颈，手术顺利，术中出血 150ml,术毕后患者安返回病房。 1、什么叫前置胎盘? 2、临床表现如何？ 3、如何鉴别诊断？ 4、如何治疗护理？ 9 妊娠28周后，胎盘附着于子宫下 段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内 口,其位置低于胎先露部，称为前置 胎盘 ( placenta previa ) 。 前置胎盘 定义 发病率：发病率：国外报道：国外报道：0.5% 0.5% 国内报道：国内报道：0.240.241.57%1.57% 10 前置胎盘 子宫内 膜病变 与损伤 胎盘 异常 胎盘面 积过大 受精卵滋 养层发育 迟缓 病因 11 子宫内膜炎 子宫内膜受损 剖宫产 早 产 产褥感染 人工流产 引产 受精卵着床后， 血液供给不足 12 双胎妊娠时，胎盘较 单胎胎盘大而伸展到 子宫下段 13 副胎盘 主胎盘附着于宫底部，而副胎 盘则可位于子宫下段近宫颈内 口处 膜状胎盘 胎盘大而薄，直径达30cm， 能扩展到子宫下段。 14 位于宫腔的受精卵尚未发育到 能着床的阶段而继续下移至 子宫下方，并在该处生长发 育而形成前置胎盘。 15 胎盘的正常位置 16 分 类 临床上均以处理前的最后一次检查来决 定其分类 完全性前 置胎盘 部分性前置 胎盘 边缘性前 置胎盘 完全性前置胎盘 18 临床表现 症状体征 妊娠晚期或临 产时，发生无 诱因无痛性反 复阴道流血是 前置胎盘的主 要症状。 1、全身情况：贫血与休克， 由出血量而定 2、产科情况：子宫大小与停 经月份相符,子宫软, 无压痛, 轮廓清楚, 常先露部高浮胎位 异常，胎体及胎心音清楚。 临产后可有阵发性宫缩，间歇 期子宫完全放松。 耻骨联合上胎盘杂音（前壁胎 盘） 胎儿窘迫 19 诊断 症状 体征 阴道检 查 超声检 查 产后检查 胎盘及胎 膜 20 阴道检查 仅适用于终止妊娠前为明 确诊断和决定分娩方式。必须 在有输血、输液及手术的条件 下方可进行。 注意：前置胎盘时禁止查肛 诊。 21 方法 严格消毒外阴后放置阴道窥器，观察有 无阴道壁静脉曲张、宫颈息肉、宫颈癌 等。 用一手食、中指在阴道穹隆处轻轻触诊 ，若手指与胎先露之间有较厚的软组织 ，应考虑为前置胎盘，若扪及胎先露部 可排除前置胎盘。 22 若宫口已部分扩张，无活动性出 血，可将食指轻轻伸入宫颈，检 查有无海绵样组织，并注意胎盘 边缘与宫口的关系。 注意：操作应轻柔，避免胎盘组织 进一步剥离引起大出血，若其间 出血多，应立即停止操作，改行 剖宫产术。 23 超声检查 胎盘定位准确率高达95%以上， 无创，并可重复检查。 妊娠中期，胎盘占宫壁一半 面积，因此胎盘贴近宫颈内口的机 会较多；妊娠晚期，胎盘占据宫壁 面积减少到1/3或1/4，子宫下段的 形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘 边缘的距离，原似在子宫下段的胎 盘可随宫体上移成正常位置的胎 盘。 若妊娠中期发现胎盘前置者 ，不宜诊断为前置胎盘，而应 称为胎盘前置状态。孕28周后 ，可诊断前置胎盘。 25 产后检查胎盘和胎膜 前置部分的胎盘有陈旧性血块附 着。 若胎膜破口距胎盘边缘距离7cm ，则为低置胎盘。 若行剖宫产，术中可直接了解胎盘 位置。 26 鉴别诊断 宫颈 息肉 宫 颈 癌 宫颈 糜烂 胎盘 早剥 胎盘 边缘 血窦 破裂 脐带 帆状附着 的 前置血管 破裂 鉴别诊断 胎盘 早剥 脐带 帆状附着 的 前置血管 破裂 29 宫颈 息肉 宫 颈 癌 宫颈 糜烂 对母儿的影响 对母亲的影响 对胎儿的影响 产后出血 产褥感染 羊水栓塞 早产 胎儿宫内窘迫 胎死宫内 胎盘植入 处理 处理原则 期待疗法 终止妊娠 原则 抑制宫缩、止血、纠正 贫血及预防感染,促进胎肺成熟， 适时终止妊娠 并根据阴道流血量的多 少、有无休克、孕周、胎位、产 次、胎儿是否存活、是否临产等 作出决定 期待疗法 指征 孕周34周 胎儿存活 胎儿体重2000克 阴道流血不多 孕妇一般情况良好 期待疗法 绝对卧床休息，左侧卧位，吸氧 禁止性生活及阴道检查、肛诊， 预防便秘 宫缩抑制剂 硫酸镁 硫酸舒喘灵 促进胎肺成熟 地塞米松 预防感染 广谱抗菌素 可适当使用地西泮 、苯巴比妥 等镇静剂 纠正贫血 促进胎儿发育 36 终止妊娠 指征 孕妇反复多量出血致贫血甚至休 克者，无论胎儿成熟与否，为了 母亲的安全而终止妊娠 胎龄达36周以后 出现胎儿窘迫 胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟 37 剖宫产术：能迅速结束分娩，达到 止血目的，相对安全。 完全性前置胎盘多在孕36 周以剖宫产终止妊娠，部分性及边 缘性前置胎盘多在孕37周终止妊娠 ，近年也倾向于剖宫产分娩。 术前应备血、抗休克， 术中子宫切口视胎盘位置而定，尽 量避开胎盘。 38 阴道分娩： 仅适用于边缘性前置胎盘和 低置胎盘，出血不多、头先露、无头盆 不称及胎位异常、宫口已开大、估计短 时间内能分娩者。若其间出血多者，应 立即改行剖宫产术。 紧急转运： 在无条件手术时，先输血、 输液，消毒下行阴道填纱，腹部加压包 扎，暂时压迫止血，迅速转院。 39 护理 护理措 施护理问 题 效果评价 回归病例 P一、组织灌注量改变（出血性休克） 与阴道反复多次或大量 流血有关 O1）平卧、保暖、给氧。 2）迅速建立静脉通路，按医嘱标本检验、扩充血容量、必 要时备血。 3）严密监测生命体征、自觉症状和末梢循环。 4）监测胎心，观察宫缩，了解胎儿宫内情况。 5）正确估计出血量及性状。 6）观察药物疗效、副作用，实验室指标等。 7）必要时留置导尿，严格记录24h出入量。 8）必要时做好术前准备。 9）做好心理安抚。 I护理目标：患者孕期无阴道出血，产后恶露量正常。 回归病例 P二、有感染的危险 与前置胎盘剥离面靠近子宫 口，细菌易经阴道上行感染有关 O 1）保持会阴部的清洁干燥，指导产妇使用并及 时更换会阴垫。 2）进行会阴护理及各项操作时严格遵循无菌操作原 则。 3）保持病室安静，避免各种刺激，进行腹部检查时 动作要轻柔，禁作阴道检查及肛查。 4）胎儿娩出后及早使用宫缩剂，减少产后出血。 5）遵医嘱使用有效抗生素预防感染 I护理目标：产妇在住院期间未发生感染（体温正 常、子宫无压痛、恶露无异味） 回归病例 P三、自理能力缺陷 与绝对卧床休息有关 I护理目标：产妇在住院期间得到良好的照顾 O 1）做好每日口腔与皮肤护理。 2） 提供良好的休息环境与睡眠环境，保持床单位的整洁 干燥与病室适宜的温湿度。 3）每日进行常规的会阴清洁与消毒，预防感染。 4）给予适当的营养支持，鼓励摄入含铁丰富的饮食。 5）保持大便通畅。 6）心理护理，向产妇介绍相关知识，提供情感支持，减轻 不良情绪的影响。 1） O评估焦虑程度。 2）建立良好的护患关系，尊重并给予同情，用产妇能听懂 的语言进行交流。 3）提供前置胎盘的相关信息，操作前先适当解释并指导配 合。 4）发挥支持系统的作用，鼓励家人参与相关治疗与检查。 5）护理人员应具备良好的自信，交流和操作时始终表现出 稳重而熟练的技能。 回归病例 P四、焦虑 与大出血给产妇带来的恐慌及产妇 担心新生儿的健康有关 I护理目标：产妇主诉焦虑减轻，舒适感增加 P五、有胎儿受损的危险 与孕妇贫血导致胎儿缺 氧，出血严重时发生胎儿窘迫甚至死胎有关 I护理目标：能及时发现并处理胎儿窘迫，病人能做 好自我监护。 O 1）嘱孕妇左侧卧位，给予间歇吸氧，氧流量2-3L/分，自数胎动。 2）提高胎儿对缺氧的耐受力，按医嘱用10的葡萄糖500ml加维生素 c2g静脉滴注。 3）按医嘱应用DXM促进胎儿肺表面活性物质的生成，促进肺成熟。 4）密切观察宫缩的情况，遵医嘱用MgSO4或安宝抑制宫缩。 5）严密观察胎心胎动变化，B超监测宫内胎儿的发育，胎盘的情况， 发现异常及时报告医生处理。 6）做好助产，剖宫产的准备以及抢救新生儿窒息的准备。 回归病例 搞好计划生育，